Дифференциальная диагностика.

Чума, бубонная форма	Туляремия, бубонная форма
Общие признаки
Наличие бубонов, интоксикационного синдрома, острое начало заболевания, инкубационный период одинаковый, картина крови
Дифференциальная диагностика
Характерно более тяжелое течение, синдром интоксикации выраженный	Характерно менее тяжелое течение, синдром интоксикации менее выражен
Локализация бубонов в паховой области	Локализация бубонов чаще подмышечные, шейные, очень редко бедренные и паховые лимфоузлы.
Быстрое развитие бубона, явления периаденита, резкая болезненность	Медленное развитие бубона, отсутствие периаденита, умеренная болезненность
Язык белый, «меловый»	Не характерен белый язык
бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе бактериологическое исследование – посев на питательную среду пунктата бубонов серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках	Лабораторная диагностика: серологические методы (РА, РПГА, ИФА) –нарастание титра антител, внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1 недели болезни
Чума, бубонная форма	Венерическая лимфогранулема
Общие признаки
Наличие бубона (в паховой области увеличенные паховые лимфоузлы, которые спаяны между собой и с окружающими тканями, гиперемия над бубоном), интоксикационного синдрома, инкубационный период (для венерической лимфогранулемы – 3-28 дней, для чумы -2-7 дней).
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – чабан	Особенности эпид. анамнеза – передача половым путем
Острое начало	Постепенное начало
Развитие бубонов и интоксикационного синдрома одновременное	Последовательно развивается первичный аффект, регионарный лимфаденит, имеющий характер бубона ,подвергающегося гнойному расплавлению с образованием множественных свищей на фоне лихорадки послабляющего или гектического характера
Язык белый, «меловый».	Не характерен белый язык
бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе бактериологическое исследование – посев на питательную среду пунктата бубонов серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках	Лабораторная диагностика: РСК, РИФ –нарастание титра хламидийных антител, выделение хламидий из содержимого бубонов.
Чума, бубонная форма	Острый гнойный неспецифический лимфаденит
Общие признаки
Наличие лимфаденита, интоксикационного синдрома, острое начало, картина крови
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – чабан	Особенности анамнеза – наличие входных ворот в виде гнойно-воспалительных изменений – фурункул, карбункул, панариций и т.д.
Характерно более тяжелое течение, синдром интоксикации выраженный	Характерно менее тяжелое течение, синдром интоксикации менее выражен
Развитие бубонов и интоксикационного синдрома одновременное	Характерный вид первичного очага, более выраженное и быстрое развитие воспаления в области лимфатического узла –значительное увеличение и болезненность регионарного лимфоузла, гиперемия кожи над лимфоузлом
Язык белый, «меловый».	Не характерен белый язык
бактериоскопическое исследование – исследование пунктата бубонов, окраска по Романовскому-Гимзе бактериологическое исследование –посев на питательную среду пунктата бубонов серологические методы: РТГА, РЭМА в парных сыворотках	Лабораторная диагностика: при посеве гноя, полученного при пункции нагноившегося узла, можно выделить стрептококк, стафилококк

Зад 27

Основной диагноз: «Пищевой ботулизм, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, острая дыхательная недостаточность III ст.», сопутствующий: посттравматическая эпилепсия поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

§ Неврологический синдром: офтальмоплегические симптомы (снижение остроты зрения, диплопия, туман, невозможность читать, птоз, мидриаз), глоссофарингеальные симптомы (затруднение глотания, поперхивание, парез мягкого неба), ларингоплегический (речь невнятная, парез голосовых связок), миоплегический (мышечная слабость)

§ Синдром паралича парасимпатической системы: живот вздут, гипосаливация

§ Синдром поражения ЖКТ:язык сухой, густо обложен серым налетом.

§ Синдром ОДН: цианоз, акроцианоз В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35 мин

§ Поражение ССС: тахикардия, гипотензия

2. Анамнеза заболевания:

§ Острое начало заболевания

§ Инкубационный период 1 день (для ботулизма характерен ИП до суток, реже до 2-3 дней). Начальная фаза 3 дня.

§ Нарастание неврологических симптомов и ДН, отсутствие синдрома интоксикации.

§ Наличие дыхательной недостаточности указывает на тяжелое течение заболевания

3. Эпид. анамнеза: за день до заболевания ел консервированные грибы домашнего приготовления (чаще всего ботулизм развивается при употреблении консервированных продуктов домашнего приготовления).

План обследования:

· Специфическая диагностика

o Обнаружение и идентификация ботулотоксина в крови, кале, промывных водах желудка и кишечника, пищевых продуктах. Биологическая проба. Смешивают сыворотку пациента с антитоксической противоботулинической сывороткой определенного типа (А, В или Е) и вводят через 40-45 минут молодым белым мышам, вес мышей 16-18 г. Результат читают через 12-72 часа. Мыши гибнут либо выживают. Если мышь оказалась жива, значит тип возбудителя угадан.

o Бактериологический посев фекалий, промывных вод (но не кровь!) на C. botulinum (например среда Китта-Тароцци – на анаэробы).

· Неспецифическая диагностика:

o Спирометрия и газы крови: pO₂, pCO₂ в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ (снижение ЖЕЛ на 70% от нормы).

o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Возможен дыхательный ацидоз.

o Полный анализ крови. Возможно появления симптомов острого воспаления, что может указывать на начало аспирационной пневмонии.

o Общий анализ мочи (пишем по привычке, хотя смысла нет).

План лечения:

· Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.

· Диета – зондовое питание энпитами.

· Этиотропная терапия:

o Выведение токсина из организма – промывание желудка на любом сроке госпитализации и высокие сифонные клизмы, даже несмотря на то, что была рвота и диарея, т.к. возможна задержка C. botulinum и ботулотоксина вследствие пареза кишечника.

o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. При тяжелом течении ввести 3 ЛД. На поздних сроках эффективность низкая. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропирамина.

o Предотвращение образования токсина в ЖКТ. Левомицетина сукцинат 1г 3 р/день – 5 дней.

· Патогенетическая терапия:

o Гипербарическая оксигенация.

o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.

o Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно

o Витамин В₁ 1% – 5 мл в/м 1 р/день