Дифференциальная диагностика.

Менингококцемия	Гриппозный менингит
Сходство
Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, головная боль, спутанное сознание, лихорадка; геморрагический синдром
Дифференциальная диагностика
У больной острое развитие заболевания без предшествующих явлений назофарингита	Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным синдромом. Чаще ларинготрахеит, вначале заболевания отделяемое скудное или его нет совсем, серозного характера.
Экзантема обильная на конечностях и спине	Энантема петехиального характера (появляется редко 5-10%) – чаще на поверхности ротоглотки; при тяжелом течении – острый геморрагический отек легких
Инфекционно-токсический шок развивается часто	Инфекционно-токсический шок развивается редко
Тяжелое течение характерно у молодых лиц	Тяжелое течение для данного возраста не характерно
СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до 15000)×10⁶/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-3 г/л	СМЖ – давление высокое, кровянистый, цитоз небольшой 11-200×10⁶/л, белок повышен до 1-3г/л, эритроциты
ОАК –нейтрофильный гиперлейкоцитоз, повышение СОЭ	ОАК –лейкопения, нейтропения, эозинопения, моноцитоз, СОЭ в норме
Обнаружение в ликворе или носоглотке менингококков, нарастание титра противоменингококковых антител	РНИФ –определение вируса гриппа
Менингококцемия	Коревой менингит
Сходство
Выраженные менингеальный синдром и интоксикационный синдром, острое начало заболевания, наличие синдрома экзантемы, резкое нарастание симптоматики
Дифференциальная диагностика
Особенности эпиданамнеза – зимне-весенняя сезонность, больной 17 лет	Особенности эпиданамнеза – воздушно-капельный путь заражения, чаще дошкольный возраст, массовость заболевания
У данной пациентки катаральные явления отсутствуют	С начала заболевания явления ринита, кашель
Экзантема обильная на конечностях и спине	Макулопапулезная экзантема с этапным высыпанием, пятна Бельского-Филатова-Коплика
Инфекционно-токсический шок развивается часто	Инфекционно-токсический шок развивается редко
Тяжелое течение характерно у молодых лиц	Тяжелое течение для данного возраста не характерно
СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до 15000)×10⁶/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-3 г/л	СМЖ – давление высокое, цитоз небольшой 60-150×10⁶/л, преобладают лимфоциты, белок повышен в 1,5 раза,
ОАК –нейтрофильный гиперлейкоцитоз, повышение СОЭ	ОАК –лейкопения, нейтропения, эозинопения, моноцитоз, СОЭ в норме
Обнаружение в ликворе или носоглотке менингококков, нарастание титра противоменингококковых антител	Выделение вируса кори из СМЖ, крови, нарастание титра антител в динамике в парных сыворотках (РСК, РТГА)
Менингококцемия	Болезнь Шенлейна-Геноха (Геморрагический васкулит)
Сходство
Синдром экзантемы, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, может быть тяжелое течение, положительные кожные пробы, молодой возраст, женский пол
Дифференциальная диагностика
Особенности эпиданамнеза – зимне-весенняя сезонность, больной 17 лет	Провоцирующие факторы: Стрептококковая и респираторная вирусная инфекция, прививки, пищевая аллергия (цитрусовые, земляника, клубника, шоколад; яйца, мясо, рыба, грибы, икра, фасоль и др.), лекарственная аллергия, переохлаждение; встречается у молодых
Ярко выраженный менингеальный синдром, интоксикационный синдром	Клиническая картина: кожный, суставной, абдоминальный синдром, острый гломерулонефрит
Экзантема обильная на конечностях и спине	Геморрагические высыпания различной величины, чаще на нижних конечностях, сопровождаются кожным зудом, иногда некрозы кожи
Инфекционно-токсический шок развивается часто	Инфекционно-токсический шок не развивается
Тяжелое течение характерно у молодых лиц	Тяжелое течение не характерно
СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до 15000)×10⁶/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-3 г/л	СМЖ – норма
ОАК – нейтрофильный гиперлейкоцитоз, повышение СОЭ	ОАК – умеренный лейкоцитоз, п/я сдвиг влево, ускорение СОЭ, снижения тромбоцитов может не быть
Обнаружение в ликворе или носоглотке менингококков, нарастание титра противоменингококковых антител	Все в норме

64 (55)

Диагноз: «Брюшной тиф, тяжелое течение, период разгара заболевания, осложненный перфоративным перитонитом» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

§ Абдоминальный синдром – фулигинозный язык, жидкий стул 1-2 раза в день, резкие боли в животе, выраженное напряжение передней брюшной стенки живота, с. Щеткина-Блюмберга положительный (клиника перитонита), озноб, акроцианоз, тахикардия, вялость ,бледность

§ Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 39°C (лихорадка 6 дней без тенденции к снижению), сильные головные боли, недомогание.

§ Синдром экзантемы – характерные 2 розеолы на коже

§ Мезенхимально-воспалительный синдром – печень выступает на 1-1,5 см из-под реберной дуги.

2. Анамнеза заболевания:

§ Постепенное начало заболевания

§ Цикличность заболевания: начальный период – первые 5-6 дней – повышение температуры, озноб, сильные головные боли, стадия разгара заболевания –температура 39С, на коже живота 2 розеолы, головная боль, простудные явления

§ Перфорация кишечника обычно наступает на 3 неделе заболевания, но может произойти и в более ранние сроки (у данного больного на 13 день заболевания).

3. Эпид. анамнеза: осенне-зимняя сезонность, весной может быть новый всплеск (а данный больной заболел в конце мая), чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 27 лет).

План обследования:

Специфическая диагностика:

§ Бактериологическое исследование – посев крови, материала из розеол на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт)

§ Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках с О-соматическим эритроцитарным диагностикумом (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА

Неспецифическая диагностика:

§ Полный анализ крови

§ ОАМ

§ ФПП

§ Рентгенография органов брюшной полости

§ Контроль за гемодинамикой, диурезом, характером стула

План лечения

Экстренное хирургическое лечение (в первые 6 часов после перфорации).

6. строгий постельный режим до нормализации температуры

7. голод ,стол 0 и т.д., парентеральное питание

8. покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней.

9. этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела): цефтриаксон по 2 мг 2 р/д в/в

10. патогенетическая терапия

§ дезинтоксикационная терапия

Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно

Оксигенобаротерапия

§ Коррекция гемостаза

Реополиглюкин 400 мл в/в капельно

§ Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день