Особенности сестринского процесса в реабилитации больных с сахарным диабетом
ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
Названные расстройства развиваются при нарушении фун-
кции желез внутренней секреции, нервной системы, неправиль-
ном питании, интоксикации организма и вследствие других
причин. Существенное место в патогенезе расстройства обме-
на веществ занимает также и повреждение ферментативной
системы организма. Активная физическая деятельность, регу-
лярные занятия физической культурой и спортом играют важ-
ную роль в поддержании нормального обмена веществ. Лечеб-
ное влияние физических упражнений при нарушении обмена
веществ осуществляется в основном по механизму трофичес-
кого действия. Физические упражнения оказывают общетони-
зирующее влияние на организм и нормализующее воздействие
на нервную и эндокринную регуляцию всех трофических про-
цессов, способствуют восстановлению нормальных моторно-
висцеральных рефлексов, что приводит к нормализации нару-
шенной функции.
Физические упражнения, тонизируя ЦНС, повышают и
активность желез внутренней секреции, активность фермента-
тивных систем организма. Специально подбирая физические
упражнения, можно воздействовать преимущественно на жи-
ровой, углеводный или белковый обмен. Так, длительно вы-
полняемые упражнения «на выносливость» увеличивают энер-
готраты организма за счет сгорания углеводов и жиров; сило-
вые упражнения влияют на белковый обмен и способствуют
восстановлению структур тканей, в частности при дистрофи-
ях, вызванных нарушением питания и адинамией. Специфи-
ческое лечебное действие физических упражнений может про-
являться и по механизму формирования компенсаций. Напри-
мер, при сахарном диабете снижается синтез гликогена в пече-
ни, под влиянием же мышечной деятельности увеличивается
образование гликогена в мышцах и снижается содержание са-
хара в крови.
5.3.1. Физическая реабилитация при ожирении
Ожирение — группа болезней и патологических состояний,
характеризующиеся избыточным отложением жира в подкож-
343 обусловлен-
ное метаболическими нарушениями, и сопровождающиеся из-
менениями функционального состояния различных органов и
систем. По данным ВОЗ, в мире страдают ожирением 25—30%
взрослых и 12—20% детей. Болезни ожирения занимают веду-
щее место в структуре общей заболеваемости и инвалидности.
Классификация и степени различных видов ожирения. В
настоящее время наиболее распространена классификация по
Д.Я. Шурыгину, учитывающая полиэтиологичность ожирения:
1) формы первичного ожирения: а) алиментарно-конститу
циональная; б) нейроэндокринные: гипоталамо-гипофизарная;
адипозо-генитальная-дистрофия (у детей и подростков);
2) формы вторичного (симптоматического) ожирения: це
ребральная, эндокринная.
По характеру течения ожирение делится на прогрессирую-
щее, медленно прогрессирующее, стойкое и регрессирующее.
Выделяют также 4 степени ожирения: I степень — превыше-
ние должной массы до 29%, П степень — 30—49%, Ш степень —
50—100%, IV степень — выше 100% массы тела.
Этиология и патогенез. Многочисленные этиологические
факторы можно разделить на экзогенные (переедание, сниже-
ние двигательной активности) и эндогенные (генетические, орга-
нические поражения ЦНС, гипоталамо-гипофизарной области).
В настоящее время установлено, что регуляция отложения и
мобилизации жира в жировых депо осуществляется сложным
нейрогуморальным (гормональным) механизмом, в котором
принимают участие кора головного мозга, подкорковые обра-
зования, симпатическая и парасимпатическая нервные систе-
мы и железы внутренней секреции. На жировой обмен оказы-
вают выраженное влияние стрессовые факторы (психическая
травма) и интоксикация ЦНС.
Регуляция поступления пищи осуществляется пищевым
центром, локализованным в гипоталамусе. Поражения гипо-
таламуса воспалительного и травматического характера приво-
дят к повышению возбудимости пищевого центра, повышен-
ному аппетиту и развитию ожирения. В патогенезе ожирения
определенная роль принадлежит и гипофизу. Говоря о разви-
тии ожирения, нельзя недооценивать значение гормональных
факторов, поскольку процессы мобилизации отложения жира
тесным образом связаны с функциональной активностью боль-
шинства желез внутренней секреции. Сниженная двигатель-
ная активность естественно ведет к снижению энерготрат и
неокислившиеся жиры в большинстве случаев откладываются
в жировых депо, что ведет к тучности.
Ожирение является серьезным заболеванием, нуждающим-
ся в специальном лечении, оно может существенно влиять на
все важнейшие органы и системы, являясь фактором риска раз-
вития сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, атеросклероз,
гипертоническая болезнь), например, сердечной недостаточно-
сти. Кроме того, существует зависимость между степенью
ожирения и выраженностью дыхательной недостаточности.
Высокое стояние диафрагмы у лиц с ожирением уменьшает ее
экскурсию и способствует развитию воспалительных процес-
сов (бронхит, пневмония, ринит, трахеит) в бронхолегочной
системе. Выявляются заболевания желудочно-кишечного тракта
(хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, хроничес-
кий колит). Печень у таких больных обычно увеличена вслед-
ствие жировой инфильтрации и застоя. Из-за ожирения возра-
стает статическая нагрузка на опорно-двигательный аппарат (су-
ставы нижних конечностей, позвоночник), возникают артрозы
Коленных и тазобедренных суставов, плоскостопие, грыжи
Межпозвоночного диска (остеохондроз). Развивается диабет,
возникают нарушения менструального цикла, аменорея, бес-
плодие, подагра. Ожирение может лежать в основе функцио-
нальных нарушений деятельности нервной системы (ослабле-
ние памяти, головокружения, головные боли, сонливость днем
и бессонница ночью). Возможно возникновение депрессивного
состояния: жалобы на плохое самочувствие, переменчивость в
настроении, вялость, сонливость, одышка, боли в области серд-
ца, отеки и т.п.
При лечении и реабилитации больных с ожирением приме-
няется комплекс методов, важнейшими среди которых явля-
ются физические упражнения и диета, направленный на вы-
полнение следующих задач:
— улучшение и нормализацию обмена веществ, в частно
сти, жирового обмена;
— уменьшение избыточной массы тела;
грузкам;
— нормализация функций сердечно-сосудистой, дыхатель- '
ной, пищеварительной и других систем организма, стра- ,
дающих при ожирении;
— улучшение и нормализация двигательной сферы боль
ного;
— повышение неспецифической сопротивляемости.
Важное место в лечении и реабилитации при ожирении за-;
нимает рациональное питание с ограничением жиров и углево-
дов. Количество жира в суточном рационе снижают до 0,7—
0,8 г/кг, при этом должны присутствовать растительные жиры
(1,3—1,4 г/кг), резко ограничивают количество углеводов — до '
2,5—2,7 г/кг (суточная норма 5,2—5,6 г/кг), прежде всего за
счет исключения сахара, хлеба, кондитерских изделий, сладких
напитков и др. Количество белков в пище остается нор-
мальным — 1,3—1,4 г/кг или немного выше, что предупреж-
дает потери тканевого белка, повышает энерготраты за счет
усвоения белков, создает чувство сытости. В рационе питания
кроме того нужно предусмотреть:
1) ограничение в суточном приеме свободной жидкости до 1—
1,2 л, что усиливает распад жира как источника «внутрен- -,
ней» воды; -
]
2) ограничение количества поваренной соли до 5—8 г в день.
Пищу готовят почти без соли, добавляя ее во время еды,
исключают соленые продукты;
3) исключение алкогольных напитков, которые ослабляют
самоконтроль за потреблением пищи и сами являются ис
точником энергии;
4) исключение возбуждающих аппетит блюд и продуктов:
пряностей, крепких бульонов и соусов;
5) режим 5—6 разового (дробного) питания с добавлением к
рациону между основными приемами пищи овощей и фрук
тов;
6) употребление в питании продуктов (чернослив, курага, свек
ла), способствующих нормальному опорожнению кишеч-
ника, с этой целью хороши самомассаж живота, ползание
на четвереньках.
Необходимым условием успешного лечения, а тем более
восстановления больных ожирением является правильный ре-
жим двигательной 'активности. Метод ЛФК является патоге-
нически обоснованным, а потому важным и неотъемлемым эле-
ментом комплексной реабилитации больных ожирением. При
выборе физических упражнений, определении скорости и ин-
тенсивности их выполнения следует учитывать, что упражнения
на выносливость (длительные умеренные нагрузки) спо-
собствуют расходу большого количества углеводов, выходу из
депо нейтральных жиров, их расщеплению и преобразованию.
ЛФК назначается во всех доступных формах, подбор их дол-
жен соответствовать возрастным и индивидуальным особен-
ностям больных, обеспечивая повышенные энерготраты. Це-
лесообразно использование физической нагрузки средней ин-
тенсивности, способствующей усиленному расходу углеводов и
активизации энергетического обеспечения за счет расщепления
жиров.
Занятия лечебной физкультурой проводятся в виде макро-
циклов, которые подразделяются на два периода: вводный, или
подготовительный, и основной. Во вводном (подготовительном)
периоде основная задача — преодолеть сниженную адаптацию
к физической нагрузке, восстановить обычно отстающие от
возрастных нормативов двигательные навыки и физическую
работоспособность, добиться желания активно и систематически
заниматься физкультурой. С этой целью применяются следу-
ющие формы ЛФК: лечебная гимнастика (с вовлечением круп-
ных мышечных групп), дозированная ходьба в сочетании с
дыхательными упражнениями, самомассаж. Основной период
предназначен для решения всех остальных задач лечения и вос-
становления. Помимо ЛГ, УГГ больным рекомендуют дозиро-
ванную ходьбу и бег, прогулки, спортивные игры, активное
использование тренажеров. В последующем физические упраж-
нения направлены на то, чтобы поддержать достигнутые ре-
зультаты реабилитации; применяются бег, гребля, плавание,
велосипед, зимой — ходьба на лыжах. Одним из важных фак-
торов профилактики и лечения ожирения является правильное
346 347
гию, они должны подвергнуться окислению.
Занятия должны быть длительными (45—60 мин и более),
движения выполняются с большой амплитудой, в работу вов-
лекаются крупные мышечные группы, используются махи, кру-
говые движения в крупных суставах, упражнения для тулови-
ща (наклоны, повороты, вращения), упражнения с предмета-
ми. Большой удельный вес в занятиях лиц с избыточным ве-
сом должны занимать циклические упражнения, в частности
ходьба и бег.
При этом необходимо учитывать следующее.
1. Занятия ходьбой и бегом могут быть рекомендованы боль
ным с III степенью ожирения очень осторожно, так как из
лишняя статическая нагрузка может привести к нарушени
ям в опорно-двигательном аппарате, в этом случае боль
ным можно рекомендовать занятия на гребном и велотре-
нажере, плавание.
2. Допуск к занятиям, особенно бегом, осуществляет врач при
удовлетворительном функциональном состоянии занима
ющихся, в процессе занятий необходим систематический
медико-педагогический контроль.
Дозированная ходьба: очень медленная — от 60 до 70 ша-
гов/мин (от 2 до 3 км/ч) при ожирении III степени; медленная —
от 70 до 90 шагов/мин (от 2 до 3 км/ч) при ожирении III степени;
средняя — от 90 до 120 шагов/мин (от 4 до 5,6 км/ч) при ожи-
рении II—I степени; быстрая — от 120 до 140 шагов/мин (от 5,6
до 6,4 км/ч) при ожирении II—I степени; очень быстрая — бо-
лее 140 шагов/мин. Ее применяют для лиц с хорошей физичес-
кой тренированностью. Особое внимание нужно обратить на
дыхание: дышать следует глубоко и ритмично, выдох должен
быть продолжительнее вдоха (2—3—4 шага — вдох, на 3—4—
5 шагов — выдох). Первые недели тренировок в ходьбе необхо-
дим кратковременный отдых 2—3 мин для выполнения дыха-
тельных упражнений.
Бег «трусцой», бег дозированный. Беговое занятие стро-
ится следующим образом: перед бегом проводится разминка
(10—12 мин), затем бег «трусцой» 5—6 мин плюс ходьба (2—3
мин); затем отдых (2—3 мин) — и так 2—3 раза за все заня-
тие. Постепенно интенсивность бега увеличивается, а продол-
жительность уменьшается до 1—2 мин, количество серий до-
водится до 5—6, а пауза между ними увеличивается. После
2—3 недель (или более) тренировок переходят к более дли-
тельному бегу умеренной интенсивности до 20—30 мин с 1—
2 интервалами отдыха.
Примерная схема занятий ФР:
• Больные с ожирением Ш степени и удовлетворительным
состоянием сердечно-сосудистой системы 3 раза в неде
лю занимаются ЛГ, по одному разу — дозированной ходь
бой и спортивными играми.
• Больные с ожирением II—I степени с сопутствующими
заболеваниями, но с удовлетворительным состоянием
сердечно-сосудистой системы: 2 раза в неделю — ЛГ,
2 раза — дозированная ходьба (ДХ), по одному разу до
зированный бег (ДБ) и спортивные игры (СИ).
• Больные с ожирением II—I степени без сопутствующих
заболеваний: 2 раза — ЛГ, 1 раз — ДХ, 2 раза — ДБ,
1 раз - СИ.
Плавание, как и гребля, также оказывает положительный
эффект при ожирении, поскольку занятия этими видами спорта
приводят к значительным энерготратам. Занятия греблей и пла-
ванием можно организовать на санаторном и поликлиничес-
ких этапах. В случае необходимости используются гребные тре-
нажеры. Занятие плаванием состоит из 3 частей: вводной (10—
15 мин) — занятие в зале («сухое» плавание); основной (30—
35 мин) — плавание умеренной интенсивности различными спо-
собами с паузами для отдыха и дыхательных упражнений (5—
7 мин) и заключительной (5—7 мин) — упражнения у бортика
для восстановления функций кровообращения и дыхания.
Занятия на тренажерах. В комплексном лечении ожирения
занятия на тренажерах занимают существенное место. При этом
следует учитывать, что систематические физические упражне-
ния, выполняемые на тренажерах (с чередованием каждые 3—
5 мин работы и отдыха) в течение 60—90 мин занятий, благо-
приятно влияют на клинические показатели и наиболее эффек-
тивно воздействуют на липидный обмен. При этом ЧСС под
нагрузкой не должна превышать 65—75 % от индивидуального
максимального пульса.
В процессе занятий обязательны система контроля за со-
ЧСС и АД, оцениваются показатели самочувствия и проводят
функциональные пробы (проба Мартине, велоэргометрический
тест, дыхательные пробы Штанге, Генчи и др.).
При эндокринных и церебральных формах ожирения на-
грузка умереннее, длительность занятий — 20—30 мин, исполь-
зуются упражнения для средних мышечных групп и дыхатель-
ные упражнения (диафрагмальное дыхание). Упражнения на
выносливость назначаются позже и довольно осторожно, си-!
ловые упражнения не рекомендуются. Используется также |
массаж, водные процедуры, другие физиопроцедуры по пока-
заниям.
При ожирении показан самомассаж, он наиболее эффекти-
вен в местах наибольшего отложения жировой ткани (само-
массаж или массаж живота, ягодичных мышц, бедер и др.).
Приемы самомассажа проводят в такой последовательности:
поглаживание, разминание, потряхивание, растирание, движе-
ния, ударные приемы. Заканчивается массаж поглаживанием.
5.3.2. Физическая реабилитация при подагре и
сахарном диабете
Подагра — одно из наиболее часто встречающихся нару-
шений белкового обмена. Это общее заболевание организма,
характеризующееся отложением мочекислых солей в сухожи-
лиях, слизистых сумках, хрящах, преимущественно в области
суставов. Возникновению подагры способствует избыточное
питание мясными продуктами, особенно копченостями, регу-
лярное потребление алкоголя, ухудшение выделительной спо-
собности почек в сочетании с малоподвижным образом жизни,
а также наследственное предрасположение.
При подагре нарушается обмен белков и увеличивается со-
держание мочевой кислоты в организме с последующим отло-
жением ее солей в соединительной и мышечной тканях, это
вызывает реактивное воспаление в суставах (при этом проис-
ходит местное повышение температуры, опухание, покрасне-
ние в области сустава и сильные боли). Постепенно суставы
деформируются, нарушается их подвижность, боли несколько
уменьшаются, но становятся стойкими. Подагра чаще поража-
ет мелкие суставы кистей и стоп, порой позвоночника. Обо-
стрение подагры связано с характером питания и временем года.
Хроническое течение подагры постепенно приводит к дефор-
мации, деструкции суставных концов костей кистей и стоп. Кон-
трактуры и анкилозы при подагре относительно редки. Моче-
кислый диатез может проявляться в виде склеротических по-
ражений ряда органов — сосудов, сердца и почек.
Лечение и реабилитация больных подагрой носит комплекс-
ный характер и включает в себя: рациональное питание с огра-
ничением потребления животных белков и продуктов, богатых
пуринами, регулярные занятия ЛФК, массаж, физиотерапев-
тические процедуры. Физические упражнения в комплексном
лечении способствуют активизации и нормализации обмена
веществ, усилению диуреза, выведению мочевой кислоты из
организма, стимуляции кровообращения в пораженных суста-
вах, они предупреждают ограничение подвижности в них, вос-
станавливают объем движений в суставах, способствуют уре-
гулированию деятельности ЦНС и эндокринной системы.
В острый период болезни и во время приступов болей ЛФК
не показана, назначаясь в подострый период, после стихания
болей, снижения температуры и улучшения самочувствия. За-
дачи ЛФК:
— повысить объем двигательной активности и восстановить
работоспособность больного;
— улучшить функцию опорно-двигательного аппарата в це
лом и восстановить объем движения в пораженных сус
тавах;
— воздействовать на нарушенный обмен веществ и норма
лизовать его;
— повысить функцию органов дыхания, укрепить дыхатель
ную мускулатуру, увеличить подвижность грудной клет
ки и диафрагмы;
— улучшить функцию сердечно-сосудистой системы, уси
лить сократительную функцию миокарда.
В методике ЛГ широко применяют пассивные движения в
пораженных суставах, динамические упражнения для непора-
женных суставов, сочетая при этом напряжение и расслабле-
ние мышечных групп, а также дыхательные упражнения. Поз-
же добавляются активные упражнения для пораженных суста-
350 351
с предметами, механотерапия. Упражнениям должен предше-
ствовать массаж и физиопроцедуры. Рекомендуются также
ходьба, физические упражнения в воде и занятия на тренаже-
рах.
Сахарный диабет — заболевание, обусловленное абсолют-
ной или относительной недостаточностью инсулина в организ-
ме, характеризуется серьезным нарушением обмена углеводов
с гипергликемией (повышение содержания сахара в крови) и
глюкозурией — появление сахара в моче (сахарное мочеизнуре-
ние). Затруднения в использовании глюкозы тканями приво-
дят к нарушению функций ЦНС, ССС, печени, мышечной тка-
ни и, как следствие, к снижению работоспособности. Наруше-
ние жирового обмена ведет к ускоренному окислению жиров
до образования кетоновых тел, избыток их в крови оказывает
токсическое действие на ЦНС. При диабете нарушается и син-
тез белка, снижается уровень энергетического обмена. Нару-
шения энергетического обмена у больных сахарным диабетом
тесно связаны с уменьшением объема мышечной деятельнос-
ти. Развитию сахарного диабета способствуют нарушения цен-
тральной нервной регуляции, инфекционные заболевания, рас-
стройства питания, чрезмерное употребление углеводов.
Вследствие гипергликемии ткани организма обезвожива-
ются, больные испытывают постоянное чувство жажды, упот-
ребляя много жидкости и выделяя мйого мочи. Поэтому сахар-
ный диабет иначе называют сахарным мочеизнурением. Харак-
терен для таких больных повышенный аппетит. В связи с уси-
ленным сгоранием белков и жиров больные худеют, мышеч-
ная сила их падает, отмечается снижение тургора кожных по-
кровов, сухость кожи и слизистых оболочек. Основными мето-
дами лечения сахарного диабета являются соответствующее
питание с ограничением углеводов и инсулинотерапия. В ком-
плексе лечебных мероприятий важное место отводится сред-
ствам ЛФК. Под воздействием дозированной физической на-
грузки у больных уменьшается гипергликемия и глюкозурия,
усиливается действие инсулина. Вместе с тем установлено, что
значительные нагрузки вызывают резкое повышение содержа-
ние сахара в крови. При физической нагрузке благодаря усиле-
нию окислительно-ферментативных процессов повышается
утилизация глюкозы работающими мышцами, а под влиянием
тренировок увеличивается синтез гликогена в мышцах и пече-
ни. Возникающая при физической нагрузке гипогликемия при-
водит к повышению секреции соматотропного гормона, кото-
рый стабилизирует углеводный обмен и стимулирует распад
жира. Физическая тренировка позволяет больному преодоле-вать мышечную слабость, повышает сопротивляемость орга-низма к неблагоприятным факторам. Физические упражнения оказывают положительное воздействие на нервную систему, нарушения в работе которой имеют большое значение в пато-генезе сахарного диабета. Тренировки благоприятно действу-ют на ССС, являясь эффективным средством профилактики атеросклероза, заболевания, сопутствующего сахарному диа-бету. •
При упражнениях скоростного характера или выполняемых
непродолжительное время в мышцах преобладают анаэробные
процессы, которые ведут к ацидозу и очень незначительно вли-
яют на уровень глюкозы в крови. Упражнения же, выполняе-
мые с вовлечением крупных мышечных групп в медленном и
среднем темпе и со значительным количеством повторений,
вызывают в мышцах усиление окислительных процессов, бла-
годаря чему не только расходуется гликоген, но и потребляется
глюкоза из крови. Подобная форма мышечной деятельности
более приемлема для больных сахарным диабетом, так как уси-
ленное потребление глюкозы мышцами и ее сгорание ведет к
уменьшению гипергликемии. Надо также учитывать, что при
физических упражнениях, выполняемых с выраженным мы-
шечным усилием, расходование гликогена значительно боль-
ше, чем при свободных упражнениях. Успех в реабилитации
больных сахарным диабетом зависит от комплекса используе-
мых средств, среди которых доминируют различные формы
ЛФК в сочетании с физиотерапевтическим» методами (баль-
неотерапия, электропроцедуры и др.) и массажем.
Задачи физической реабилитации:
— способствовать снижению гипергликемии, а у инсули-
нозависимых больных содействовать его действию;
— улучшить функцию сердечно-сосудистой и дыхательной
систем;
— повысить физическую работоспособность;
352 353
Показания к назначению средств физической реабилитации:
компенсированность процесса у больных сахарным диабетом
легкой и средней тяжести; отсутствие резких колебаний глике-
мии в процессе физической нагрузки (велоэргометрии); физио-
логическая реакция на физическую нагрузку.
Противопоказания: сахарный диабет декомпенсированного
и тяжелого течения, низкий уровень физической работоспособ-
ности, резкие колебания гликемии во время велоэргометричес-
кой нагрузки, недостаточность кровообращения II Б степени и
выше, ишемическая болезнь сердца (III—IV функциональные
классы), гипертоническая болезнь II Б, III степени с выражен-
ными изменениями во внутренних органах, с кризами.
В условиях стационара занятия ЛГ строятся по обычной
принятой методике с постепенно повышающейся нагрузкой.
Общая продолжительность занятия зависит от тяжести тече-
ния заболевания: при легкой форме — 30—40 мин, при сред-
ней — 20—30 и при тяжелой форме — до 10—15 мин.
При легкой форме движения выполняются во всех мышеч-
ных группах с большей амплитудой, темп медленный и сред-
ний, упражнения различны по сложности в координационном
отношении. Широко даются упражнения с предметами и на
снарядах. Плотность занятия довольно высокая — до 60—70%.
Больным рекомендуются ходьба, бег, плавание, ходьба на лы-
жах, игры, все под строгим врачебным контролем. При сред-
ней степени заболевания больные выполняют упражнения сред-
ней и умеренной интенсивности, нагрузка повышается посте-
пенно, темп — чаще медленный, амплитуда выраженная, но
не максимальная, плотность — ниже средней (30—40%). Воз-
можно использование дозированной ходьбы или лечебного
плавания. При тяжелой степени болезни проводятся занятия в
постельном режиме с небольшой нагрузкой. Упражнения для
мелких и средних мышечных групп широко сочетаются с ды-
хательными. Занятия не должны утомлять больного, необхо-
димо строго следить за дозировкой физической нагрузки. Плот-
ность занятия невелика, темп выполнения упражнений мед-
ленный. Помимо Л Г, хорошо использовать массаж, УГГ, за-
каливающие процедуры
43Особенности сестринского процесса в реабилитации больных с ревматоидным артритом.
Ревматоидный артрит - это хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита.
Выделяют клинико-анатомическую характеристику ревматоидного артрита: полиартрит, олигоартрит, моноартрит (суставная форма), а также форму: ревматоидный артрит с системными проявлениями (висцериты, серозиты и др.), ревматоидный артрит с деформирующим остеоартрозом, другими болезнями соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит и др.). По иммунологической характеристике разделяют серонегативный и серопозитивный по выявлению в крови ревматоидного фактора. Течение заболевания может быть медленно прогрессирующим, быстро прогрессирующим, без заметного прогрессирования. По степени активности выделяют ремиссию и три степени активности (I, II и III). Кроме того, определяют четыре рентгенологических стадии артрита по выраженности околосуставного остеопороза, степени сужения суставной щели, появлению узур и костных анкилозов.
43.1 Функциональная способность больного устанавливается по трем функциональным классам:
I ФК - профессиональная трудоспособность ограничена:
II ФК - профессиональная способность утрачена;
III ФК - утрачена способность к самообслуживанию.
Диагностическими критериями ревматоидного артрита является
1. утренняя скованность и боль в суставах, продолжающиеся не менее 1 часа,
2. артрит (припухлость) суставов по меньшей мере трех из следующих групп:
▪ проксимальные межфаланговые,
▪ пястно-фаланговые,
▪ лучезапястные,
▪ локтевые,
▪ коленные,
▪ голеностопные,
▪ плюснофаланговые;
3. симметричный артрит;
4. ревматоидный фактор в сыворотке крови;
5. типичные изменения на рентгенограмме:
▪ костные эрозии и
▪ околосуставной остеопороз.
Признаки должны сохраняться на протяжении не менее 6 нед.
43.2 Диагноз ревматоидный артрит ставится при наличии, по крайней мере, 4 признаков.
Лечение ревматоидного артрита проводится в три этапа:
1. ревматологическое или терапевтическое отделение,
2. ревматологический или терапевтический кабинет поликлиники,
3. санаторий.
Показаниями к госпитализации являются:
1. впервые установленный ревматоидный артрит для уточнения диагноза и выработки адекватной программы лечения,
2. ревматоидный артрит со средней или высокой степенью активности,
3.ревматоидный артрит с системными проявлениями, ревматоидный артрит с быстропрогрессирующим течением.
Реабилитационные мероприятия начинаются с первых дней госпитализации, которые включают медикаментозное лечение, ЛФК, массаж и физиотерапию. Режим общий; диету не ограничивают, если нет сопутствующей патологии со стороны других органов или системных проявлений и осложнений.
Медикаментозная терапия включает
назначение НПВС (неселективных ингибиторов циклооксигеназы - аспирит, натрия салицилат, бутадион, индометацин, ибупрофен, сургам, пироксикам; и селективных ингибиторов циклооксигеназы 2, которые в меньшей степени поражают ЖКТ, почки, ЦНС, - мелоксикам. нимесулид, целекоксиб). Препараты назначают per os и местно в виде мазей и гелей.
При неэффективности HПBC применяют глюкокортикоиды, которые назначают: системно (внутрь), методом пульс-терапии в/в, путем локального введения в сустав и местного применения в виде мазей и гелей. При неэффективности НПВС и ГК в течении 3 мес, а также при наличии эрозий или если число пораженных суставов больше шести, назначают базисные средства, которые влияют на прогноз и исход заболевания.
К базисным средствам относят: иммунодепрессанты, среди которых «золотым стандартом» является метотрексат, а также азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин; противомалярийные препараты - делагил, плаквенил; препараты золота - аурофин, кризанол; D-пенициламин; сульфасалазин.
В последние годы стали применять препараты, подавляющие активность провоспалительного цитокина - фактора некроза опухолей (ФНО-альфа), играющего ключевую роль в генезе ревматоидного артрита - инфликсимаба, который показал свою высокую эффективность. Кроме того, применяют методы эфферентной терапии - гемосорбцию, плазмоферез, криоферез.
Из физиотерапевтических процедур при ревматоидном артрите используются многие методы.
1. Это индуктотермия на область надпочечников и пораженные суставы, в тепловой дозе по 10-15 мин, на курс 12-18 процедур;
2. ДМВ-терапия на область суставов; электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, новокаина;
3. УФО суставов эритемными дозами;
4. электрозвук на пораженные суставы (назначают при преимущественно пролиферативных формах);
5. фонофорез гидрокортизона на область суставов.
6. Амплипульстерапия показана при минимальной активности, преобладании пролиферативных изменений, контрактурах, атрофии мышц.