Занятие 4. Операции на органах брюшной полости
1. 1 – вскрытие полости органа – название органа + tomia;
2 – шов органа – название органа + raphia (напр. neuroraphia).
3 – наружный свищ органа –сообщение органа с внешней средой через кожные покровы. Наружные свищи бывают временными (трубчатыми), либо постоянными (губовидными);
4 – анастомоз – отведение содержимого из одного конца органа в другой (напр. гастроэнтеростомия).
5 – иссечение (удаление) части органа – резекция;
6 – удаление органа – термин органа + ectomia..
2. 1 – после первого ряда кишечного шва, которым закрывают полость органа;
2 – заменить изолирующие (обкладывающие) полотенца (салфетки), хирургические инструменты, членам операционной бригады обработать перчатки антисептическим раствором (или заменить их).
3. Петлю кишки выводят из брюшной полости для того,
1 – чтобы создать более удобные условия для работы хирурга, ее выводят в рану, оперативный прием выполняют вне брюшной полости;
2 – с целью уменьшения вероятности инфицирования брюшной полости. При невозможности выведения петли кишки из брюшной полости, ее тщательно обкладывают салфетками, изолируя от других органов (обкладывающие салфетки, во избежание их ускальзывания в брюшную полость, фиксируют к операционному белью).
4. 1 – обкладывают салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе.
5. 1 – ушить десерозированную поверхность кишки, наложив серо-серозные швы.
6. 1 – круглые (колющие, «кишечные») - (прямые или изогнутые) иглы;
2 – атравматические.
7. 1 – анатомические;
2 – при выведении в рану – не менее чем за 1/3 ширины ее стенки, чтобы не допустить соскальзывания пинцета, нарушения целостности серозной оболочки или образования подсерозной гематомы;
3 – при наложении инфицированного шва – у края кишечной раны.
8. Слои стенки тонкой кишки:
1 – серозная оболочка (висцеральная брюшина) с подслизистой основой;
2 – мышечная оболочка (продольный и круговой слои);
3 – подслизистая основа;
4 – слизистая оболочка с собственной и мышечной пластинками;
5 – серозная оболочка;
6 – мышечная оболочка;
7 – подслизистая основа;
8 – слизистая оболочка.
9. 1 – серозная оболочка.
10. 1 – «спаечная болезнь» – одна из причин спаечной механической кишечной непроходимости.
11. 1 – подслизистая основа, сформированная рыхлой волокнистой соединительной тканью.
2 – наиболее развитое сосудистое сплетение залегает в подслизистом слое
12. 1 – слизистая оболочка.
13. 1 – внутренний (в составе слизистой оболочки и подслизистой основы); в результате чего адвентиция вворачивается в полость пищевода;
2 – наружный (серозная и мышечная оболочки); слизистая оболочка выворачивается наружу;
3 – почти на одном уровне (наружный футляр сокращается незначительно больше внутреннего); слизистая оболочка выворачивается наружу.
14. 1 – кишечный шов должен быть механически прочным;
2 – герметичным (исключать просачивание содержимого в брюшную полость в области шва);
3 – обеспечивать биологическую герметичность то есть быть асептичным. По В. М. Буянову и соавт (1993), герметичность шва не является гарантией от проникновения микробов через разрез кишки. Существует феномен биологической проницаемости герметичного шва, которая тем выше, чем больше рядов швов, что, по мнению авторов, обусловлено нарушением кровоснабжения кишечной стенки, фитильными свойствами нити. Эти факторы, наряду с излишним травмированием кишки, являются одной из причин несостоятельности швов кишки;
4 – кишечный шов должен быть гемостатичным;
5 – кишечный шов не должен суживать просвет кишки.
15. 1 – шов Альберта – двухрядный. В первый ряд захватывают всю толщу кишечной стенки, отступая на 0,5 см от края раны Этот (грязный) шов погружают в стенку вторым рядом швов –серозо-мышечным(чистым).
Грязный шов обеспечивает:
2 –герметичность просвета кишки;
3 – механическую прочность;
4 – гемостаз. Поверх «грязного» шва следует наложить «чистый» - серозо-мышечный шов.
16. 1 – требование асептичности;
2 – рассасывающийся (кетгут).
17. 1 – толщина кетгутовой лигатуры и;
2 – способ ее обработки;
3 - агрессивность внутренней среды органа ).
18. 1 - серозная оболочка;
2 – мышечная оболочка;
3 – нерассасывающийся материал
19. Разной степенью сократимости наружного и внутреннего футляров кишечной стенки;
1 – при эзофагорафии иглу проводят косо, угол открыт в полость этого органа;
2 – при гастрорафии – косо, угол открыт наружу;
3 – при энтерорафии – почти перепендикулярно.
20. 1 – 5 мм;
2 – 5 мм.
21. 1 – 5-7 мм
22. 1 – «строчечный»;
2 – «внахлест» по Ревердену - М. П. Мультановскому. Гемостаз достигается сдавлением края разреза желудка швом.
23. 1 – быстрота наложения шва;
2 – меньшая опасность инфицирования брюшной полости;
3 – инертность (и отсутствие фитильных свойств) скрепок;
4 – прочность;
5 - надежность стерилизации.
24. 1 – иглу проводят по направлению «подслизистая – сероза» с одной стороны края раны, «сероза – подслизистая» - с другой, отступив 5 мм от края кишечной раны. Узел завязывают со стороны полости кишки. Лигатуры отсекают после наложения очередного шва.
25. В. М. Буянов с соавт. (1993г.) указывают, что оптимальным способом зашивания раны кишки являются однорядные кишечные швы с использованием рассасывающихся нитей:
1 – быстрее выполняется;
2 – создаются лучшие условия кровообращения в области шва;
3 – образуется более нежный рубец;
4 – отсутствуют условия для внутристеночных микроабсцессов.
26. 1 – менее герметичен;
2 – приходится накладывать швы частые (шаг шва 2,5 мм; т. е. на 1 см 4 шва);
3 – менее надежен гемостаз;
4 – имеется необходимость предварительной перевязки кровеносных сосудов подслизистой основы;
5 – менее прочен.
27. 1 – шов Альберта (Albert) состоит из двух рядов: внутренний – инфицированный шов (через все слои кишечной стенки), второй – наружный – асептический шов Ламбера (Lembert).
28. Основан на футлярном строении кишечной трубки. Он состоит из двух рядов: первый – захватывает подслизистую основу для обеспечения прочности, гемостаза, тщательного соединения краев слизистой оболочки;
второй – серозно-мышечный, он обеспечивает асептичность.
29. 1 – швом Шмидена (Schmieden) – зашивают переднюю губу анастомоза – это передний инфицированный непрерывный вворачивающий кетгутовый шов. Кишечную стенку прошивают «слизистая – сероза» одного края, «слизистая – сероза» другого края. Конец этого шва связывают с начальной нитью заднего инфицированного шва
2 – погрузить слизистую оболочку в полость кишки;
3 – герметичность (механическую);
4 – гемостаз;
5 – прочность.
30. 1 – первый ряд – инфицированный шов; лигатура прошивает все слои кишечника
2 – второй ряд – асептический шов; серозно-мышечный
3 – третий ряд – асептический шов; серозно-мышечный
31. 1 – из-за более высокого уровня микробной обсемененности просвета толстой кишки;
2 – из-за отсутствия (4 части толстой кишки) брюшинного покрова,
3 – из-за худшего (по сравнению с тонкой кишкой) кровоснабжения и как следствие этого более длительный, по сравнению с тонкой кишкой срок образования рубца.
4 – из-за большей механической нагрузки на швы.
32. 1 – серо-серозные (либо серозно-мышечные) швы накладывают в следующем порядке:
первый шов-держалку – на один из углов кишечной раны с образованием складки, закрывающей предыдущий (инфицированный) ряд швов;
второй шов-держалку – с той же целью на другой угол раны;
третий шов - на середину расстояния между швами-держалками для окончательного формирования складки и обеспечения соизмеримости краев по длине; лигатуру не отсекают;
четвертый шов – на середину одной половины, лигатуру не отсекают;
пятый шов – на середину другой половины, лигатуру не отсекают;
затем накладывают швы между указанными выше швами. Лигатуры отсекают после наложения всех швов данного ряда.
При наложении швов-держалок от угла раны отступают 1 см, от линии предыдущего шва – 5-7,5 мм.
33. 1 – с целью предупреждения желчеистечения, уменьшения опасности инфицирования брюшной полости.
34. 1 – небольшую колотую рану (d до 3 мм) ушивают кисетным, либо «Z»-образным, либо 2-3 узловыми (в поперечном к кишке направлении) серозно-мышечными швами;
2 – брюшнотифозную перфорацию закрывают кисетным швом, над которым фиксируют сальник.
35. 1 – резаную рану тонкой кишки с помощью держалок переводят в поперечное направление и ушивают ее как поперечную.Делается это с целью исключения рубцового стеноза и кишечной непроходимости.
36. 1 – гангрена кишки,
2 – множественные раны кишки, на ограниченном ее участке, из-за чего ушивание их может привести к сужению просвета кишечной трубки;
3 – опухоли кишки и ее брыжейки.
37 1 – «конец в конец» (термино-терминальный);
2 – «бок в бок» (латеро-латеральный);
3 – «конец в бок» (термино-латеральный).
38 1 – изоперистальтические (по направлению перистальтики);
2 – антиперистальтические.
39 1 – «конец в конец»;
2 – опасность рубцового стеноза анастомоза с последующим р азвитиемей кишечной непроходимости
40 1 – анастомоз в косом направлении (концы приводящего и отводящего отделов иссекают под углом в 450, либо по типу «русского замка» по Н. Г. Стародубцеву;
2 – анастомоз с образованием разрезов концов кишки в виде ракетки.
41 1 – по брыжеечному краю кишки с перевязкой прямых кишечных артерий;
2 – с клиновидной резекцией брыжейки (перевязывают ветви брыжеечных артерий, формирующие аркады).
42 1 – мягкие кишечные зажимы накладывают на остающуюся часть;
2 – жесткие (раздавливающие) – на удаляемую.
43 Иссечение противобрыжеечного края кишки на большем протяжении обеспечивает:
1 – лучшие условия кровообращения этого края в области анастомоза;
2 – увеличение ширины кишки в месте анастомоза.
44 На заднюю стенку (губу) анастомоза:
1 – задний асептический – шов Ламбера, серозно-мышечный, узловой, шелком;
2 – задний инфицированный – сквозной, непрерывный обвивиной, кетгутом;
на переднюю стенку (губу) анастомоза:
3 – передний инфицированный – шов Шмидена, сквозной, вворачивающий, непрерывный, кетгутом (той же лигатурой, что и задний инфицированный);
4 – передний асептический – шов Ламбера.
45 1 – проходимость анастомоза проверяют захватывая его между большим и указательным пальцами. Свободное продвижение пальца за зону анастомоза указывает на проходимость его просвета.
46 1 – несоответствие диаметров приводящего и отводящего отделов кишки;
2 – малый диаметр анастомозирующих концов кишки (у новорожденных).
47 1 - отверстие энтероанастомоза должно быть равно 1 ½ -2 диаметрам ананастомозируемых петель кишок.
48 1– отверстие ушивают наложением узловых серо-серозных вворачивающих швов на переднюю за заднюю пластинки брюшины (недопустимо захватывание в швы кровеносных сосудов брыжейки).
49 1 – не соответствует: подслизистая основа и слизистая оболочка подвергаются некрозу на большем протяжении, по сравнению с мышечной оболочкой;
2 – от видимой границы некроза приводящего отдела в проксимальном направлении отступают 20-25 см, отводящего отдела – в дистальном направлении 25-30 см.
50 1 – мобилизация пораженного участка кишки;
2 – формирование культей приводящего и отводящего отделов кишки;
3 – формирование соустья;
4 – ушивание отверстия в брыжейке;
5 – пальцевой контроль проходимости анастомоза.
51 По способу Дуайена:
1 – перевязка конца кишки на раздавленном зажимом месте кетгутовой лигатурой;
2 – наложение серозно-мышечного шелкового шва (на 1,5 см от места перевязки конца кишки) и инвагинация культи.
52 1- зона перехода заднего ряда швов анастомоза в передний;
2 – место прикрепления брыжейки, поскольку здесь на протяжении 2-4 мм отсутствует серозная оболочка.
53 1 – зондирование; введение зонда в желудок и двенадцатиперстную кишку
2 – формирование наружного свища;
3 – или введение газоотводной трубки.
54 1 – резкие расстройства функции тонкой кишки вследствие обширной резекции.
55 1 – правосторонний косой переменный кулисный разрез (по Н. М. Волковичу – П. И. Дьяконову);
2 – правосторонний параректальный разрез (по Леннандеру-В. И. Добротворскому);
3 – нижняя срединная лапаротомия. В. И. Колесов указывает: «при аппендэктомии разрез должен быть таким, чтобы можно было спокойно и правильно выполнить операцию без лишнего повреждения тканей и при достаточном обзоре илеоцекального угла».
56 1 – при трудностях дифференциальной диагностики острого аппендицита;
2 – при клинической картине перитонита.
57 1 – правосторонний косой переменный кулисный разрез;
2 – поэтапная мобилизация червеобразного отростка;
3 – лигатурно-инвагинационная методика обработки культи;
4 – послойное ушивание раны брюшной стенки.
58 1 – по положению (илеоцекальный угол) и сероватой окраске;
2 – по свободной ленте с восходящей ободочной кишки следует спуститься вниз (на слепую кишку);
3 – слепая кишка не имеет сальниковых отростков.
59 1 – салфеткой пальцами;
2 – анатомическим пинцетом.
60 1 – антеградная (от верхушки к основанию) при отсутствии спаек в брюшной полости;
2 – ретроградная.
61 1 – в случаях трудностей выделения отростка из спаек.
62 1 – аппендикс фиксируют кровеостанавливающим зажимом Бильрота, который накладывают на свободный край брыжейки у верхушки червеобразного отростка. При аппендиците, вследствие «хрупкости» стенки этого органа, имеется опасность его перфорации и инфицирования брюшной полости.
63 1– с целью снятия болевого рефлекса и профилактики атонии органов желудочно-кишечного тракта и мочевых путей.
64 1 – 0,5-1 см. Риск соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка существует при аппендэктомии с перевязкой брыжейки en masse под местной анестезией. Введение 15-20 мл 0,25% - 0,5% раствора новокаина приводит к увеличению брыжейки в объеме, к концу операции раствор новокаина всасывается, что сопровождается сокращением брыжейки, создавая опасность соскальзывания лигатуры.
65 1 – раздавить червеобразный отросток ( на основание отростка накладывают кровоостанавливающий зажим Кохера) с целью: а) исключение соскальзывания лигатуры; б) обеспечение гемостаза культи; в) стимуляции процессов протеолиза. На месте раздавливания червеобразного отростка накладывают кетгутовую лигатуру;
2 – предупреждение инфицирования брюшной полости при пересечении червеобразного отростка.
66 Для обеспечения асептичности в ходе операции:
1 – чтобы тот час же погрузить культю червеобразного отростка. Кисетный серо-серозный (серозно-мышечный) шов накладывают тонким шелком (капроном), отступив от основания 1,5 см; игла должна проходить так, чтобы ее кончик просвечивался через тонкую висцеральную брюшину и ни в коем случае не проникал бы в полость кишки.
67 1 – «Z»- образный, серо-серозный шов (серозно-мышечный) шелковый (капроновый).
68 1 – в качестве гемостаза. К области операции (к культе брыжейки червеобразного отростка и в правую околоободочнокишечную борозду) подводят марлевый шарик в зажиме Микулича.
69 1 – лигатурная;
2 – лигатурно-инвагинационная.
70 1 – детский возраст (до 7-10лет).
71 1 – внутристеночный абсцесс слепой кишки.
72 1 – У основания червеобразного отростка в его брыжейки формируют окно, через которое проводят марлевую полоску-держалку. Вокруг основания отростка накладывают кисетный шов. Основание червеобразного отростка раздавливают зажимом, затем перевязывают кетгутовой лигатурой. Отступив 5 мм от лигатуры, на отросток накладывают второй зажим и между ним и лигатурой орган пересекают. Культю отростка погружают кисетным и «Z»-образным швами. Потягивая за зажим-держалку, острым путем разделяют сращения. Брыжейку пересекают поэтапно между зажимами, прошивают и перевязывают. Червеобразный отросток удаляют.
73 1– при отсутствии выраженных явлений в отростке следует произвести ревизию подвздошной кишки на предмет воспаления Меккелева дивертикула, или яичника.
74 1-лапроскопическая аппендэктомия характерезуется малой травматичностью (не производят лапаротомию) и, следовательно, более легким течением послеоперационного периода и быстрым восстановлением трудоспособности.
75 Наложение калового свища (колостомия) – экстренная операция при:
1 – непроходимости толстой кишки (механического, опухолевого и воспалительного происхождения);
2 – травматических повреждений толстой кишки;
3 – ранениях промежности с повреждением прямой кишки;
4 – как подготовительный этап при резекции или пластических операциях на различных отделах ободочной и прямой кишке, анусе, промежности.
76 1 – петлевая сигмостомия;
2 – левосторонний косой переменный кулисный разрез.
77 1 – для исключения инфицирования слоев лапаротомной раны каловыми массами.
78 1– приводящий отдел сигмовидной ободочной кишки в верхнем углу раны, отводящий – в нижнем.
79 1 – обеспечивают фиксацию кишечной петли по краю лапаротомной раны;
2 – предупреждения инфицирования брюшной полости каловыми массами.
80 1 – к этому сроку происходит спаяние висцеральной и париетальной брюшины.
81 1 – неоперабельный рак прямой кишки;
2 – раны прямой кишки (временное мероприятие, создающее благоприятные условия для заживления раны);
3 – рубцовые сужения прямой кишки.
82 1 – в отличие от колостомии, при противоестественном заднем проходе каловые массы полностью отводятся наружу;
2 – создание перегородки между приводящим и отводящим отделами сигмовидной ободочной кишки, или «шпоры» – складки задней стенки кишки вследствие резкого перегиба.
83 1 – сигмовидную ободочную кишку;
2 – левосторонний косой переменный кулисный разрез.
84 1 – «шпору» формируют наложением серозо-мышечных швов на приводящий и отводящий отделы сигмовидной ободочной кишки 4-5 узловыми шелковыми швами, чтобы создать перегиб в виде «двустволки».
85 1 – через 2-3 суток;
2 – в поперечном направлении.
Занятие 5. Операции на органах брюшной полости (желудке, печени, желчном пузыре,
внепеченочных желчных путях, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и селезенке)
1. 1 – верхнюю срединную лапаротомию
2. 1 – в поперечном к оси желудка направлении во избежание стеноза. Отверстие, как правило, окружено воспалительным валом с налетом фибрина;
2 – перфоративное отверстие ушивают 2-х рядным швом:
первый ряд- 2-4 кетгутовых шва через все слои стенки желудка
второй - шелковые серозно-мышечные швы;
3 – поверх линии швов иногда фиксируют лоскут большого сальника на «ножке», поскольку существует опасность прорезывания швов в ифильтрированной воспалительной стенке вокруг места перфорации.
3. 1 – удаление инородных тел (при невозможности их извлечения эндоскопическим способом);
2 – осмотр полости желудка в диагностических целях;
3 –прошивание кровоточащих краев и пластическое закрытие язвы лоскутом слизистой оболочки, либо коллагенопластика язвы.
4. 1 – двухрядный шов:
первый ряд-шов Шмидена
второй ряд - узловой серозно-мышечный;
2 – однорядный шов.
5. 1 – глотки;
2 – пищевода;
3 – кардии.
6. 1 – временный (трубчатый), его формируют для бужирования пищевода при его рубцовом стенозе, перфорации, а также может являться этапом операции пластики пищевода после удаления его по поводу опухолил;
2 – постоянный (губовидный), в случае невозможности хирургической реконструкции пищевода при неоперабельных опухолях).
7. 1 – левосторонний трансректальный разрез (длиной 10см; во избежание пневмоторакса разрез целесообразно начинать, отступив 1,5-2см книзу от реберной дуги).
8. 1 – серозная оболочка;
2 – способ Витцеля (Witzel,1891);
3 - способ Штамма-Кадера (Stamm-Kader,1896).
9. 1 – самопроизвольно.
10. 1 – конец дренажной трубки направляют ко дну желудка, срезом к кардии; с целью созданий более благоприятных условий для бужирования пищевода.
11. 1 – на передней стенке желудка накладывают кисетный серозно- мышечный шелковый шов, в центре которого вскрывают просвет желудка (слизистую оболочку рекомендуется рассекать отдельно, захватив ее пинцетом). В желудок вводят резиновую трубку (d=1см). Кисетный шов вокруг трубки затягивают. Отступив 1см от этого кисетного шва, накладывают второй кисетный шов, который затягивают после погружения первого кисетного шва. Таким же образом накладывают третий кисетный шов. Резиновая трубка оказывается в серозном канале. Конус желудка обращен в его полость. Свободный конец трубки выводят наружу через дополнительный прокол брюшной стенки. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к передней брюшной стенке (гастропексия).
12. 1 – введенная трубка должна быть прочно инвагинирована в переднюю стенку желудка и тщательно перитонизирована;
2 – в области каудального (свободного конца трубки переднюю стенку желудка необходимо подшить к передней брюшной стенке);
3 – выведенный наружу конец трубки должен быть прочно фиксирован к передней брюшной стенке.
13. 1 – кисетные серозно- мышечные шелковые швы на переднюю стенку желудка (ближе к кардии);
2 – три ряда;
3 – концентрически по отношению друг к другу:
первый - на расстоянии 1,5см от верхушки конуса;
второй и третий - на расстоянии 1,5-2см один от другого;
4 – в пределах внутреннего кисетного шва между держалками разрезом длиной 1см.
14. 1 – на уровне наружного кисетного шва;
2 – на уровне внутреннего кисетного шва;
3 – затягивают внутренний кисетный шов (потом средний и наружный). В результате образуется конус желудка, обращенный наружу;
4 – с целью создания из передней стенки желудка цилиндрического канала высотой 4-5см, в просвет которого будут выстоять три складки в виде клапанов, препятствующие вытеканию содержимого из полости желудка наружу.
15. 1 – на уровне наружного кисетного шва стенку желудка фиксируют узловыми швами к париетальной брюшине;
2 – на уровне среднего - стенку желудка подшивают к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота;
3 – третьим рядом швов стенку желудка фиксируют к коже так, чтобы слизистая оболочка быть подшита к коже.
16. 1 – слизистая оболочка.
17. 1 – В.И.Юхтин рекомендовал формировать «сфинктер» для этого свища.Для этого из левой прямой мышцы живота и ее апоневротического влагалища формируют две мышечно-апоневротические полоски. После выведения в разрез конуса передней стенки желудка и наложения на конус двух кисетных швов, мышечно-апоневротические полости перекрещивают вокруг конуса и фиксируют швами. Верхушку конуса клиновидно иссекают; слизистую оболочку желудка подшивают к коже. Стенку желудка фиксируют на уровне наружного шва к париетальной брюшине, на уровне внутреннего - к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота.
18. 1 – дополнительным оперативным вмешательством.Кожу вокруг желудочного свища иссекают окаймляющими разрезами, отступив от него на 1-2см. Разъединяют другие слои брюшной стенки. После иссечения по ходу свища прямой мышцы, края кожного разреза, оставшиеся со свищом, ушивают (для исключения возможности затекания содержимого желудка через свищ в рану). После рассечения париетальной брюшины пальцем, либо тупфером разъединяют спайки между стенкой желудка и брюшиной. У желудочного конца свища кпереди (перед брюшной стенкой) оттягивают переднюю брюшную стенку; свищ иссекают окаймляющими разрезами в пределах интактной части стенки желудка (за границей рубцового изменения стенки органа). Рану желудка ушивают двухрядным швом, лапаратомную рану – послойно.
19. Показаниями к формированию переднего впереди ободочного гастроэнтероанастомоза с межкишечным соустьем являются:
1- неоперабельный рак пилорического отдела желудка,
2- рубцовый стеноз привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки у резко ослабленного больного; которому противопоказана резекция желудка.
Показанием для формирования заднего позадиободочного гастроэнтероанастомоза служат:
3 - рубцовое сужение привратника в случае противопоказаний к резекции желудка или 4- техническая возможность использования для соустья задней стенки желудка.
20. 1 – передняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica anterior по Вельфлеру, Wolfler,1881);
2 – задняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica posterior по Н.Д.Монастырскому,1885);
3 – передняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica anterior по Бильроту, Billroth,1885);
4 – задняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica posterior по Гаккеру-Петерсону, Hacker,Peterson, 1885).
21. 1 – длинную- 40-60см от двенадцатиперстно-тощего изгиба, чтобы обойти поперечную ободочную кишку и наложить анастомоз с передней стенкой желудка без натяжения. Длина тощекишечной петли должна быть такой, чтобы исключить сдавления поперечной ободочной кишки;
2 – в изоперистальтическом направлении.
22. 1 – малую (приводящую) петлю фиксируют к малой кривизне желудка (шелковым серозно- мышечным швом ближе к кардиальному отделу);
2 – большую (отводящую) петлю к большой кривизне (ближе к пилорическому отделу).
23. 1 – порочный круг (circulus vitiosus)- нарушения продвижения содержимого желудка. Движение пищевых масс осуществляется по схеме:
а) желудок→двенадцатиперстная кишка→приводящая петля тощей кишки→желудок;
б) желудок,→приводящая петля тощей кишки,→двенадцатиперстная кишка→,желудок;
2 – синдром приводящей кишки - приводящая петля резко увеличивается в объеме, сдавливает отводящую, нарушая проходимость анастомоза; желудочное содержимое в ней разлагается и, поступая обратно в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. При синдроме приводящей петли показана реконструктивная операция;
3 – демпинг - синдром, проявляющийся многочисленными нервными, сосудистыми, диспепсическими и метаболическими расстройствами, наиболее выраженными после первого, особенно быстрого приема большого количества пищи (В.Х.Василенко, П.И.Коржукова, Н.О.Николаев, В.Н.Пономаренко.. М.,1974);
4 – гипогликемический, или «поздний послепищевой», синдром. Одной из основных причин гипогликемического и демпинг-синдромов является стеноз соустья вследствие анастомозита и смещение анастомоза в результате уменьшения объема желужка (при непроходимости привратника орган резко растянут).
24. 1 – энтероэнтероанастомоз по Брауну (Braun) между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок (ширина соустья несколько шире пилорического канала) для предупреждения «порочного круга», т.е. для улучшения опорожнения двенадцатиперстной кишки от ее содержимого;
2 – на 8-10см ниже гастоэнтероанастомоза.
25. 1 – короткую (7-12см от двенадцатиперстно-тощего изгиба);
2 – в вертикальном по отношению к оси желудка направлении по правилу «двух «М» и двух «Б» (см.п.23).
26. 1 – для предотвращения порочного круга.
27. 1 – края отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки фиксируют узловыми швами к стенке желудка выше гастроэнтероанастомоза), устье находится в нижнем отделе брюшной полости).
28. В зависимости от объема резекции желудка различают:
резекцию 1-1\3, 2- 2\3, 3-- 3\4 желудка и 4- субтотальную резекцию желудка;в зависимости от отделов удаляемой части выделяют:
5 – пилороантральную (удаление пилорического отдела и части тела);
6 – проксимальную (резекция желудка с удалением тела, дна и кардии).
29. 1 – внутрижелудочная ph- метрия по Грасси (Grassi,1970) специальным зондом, позволяющим определить границу щелочной среды пилорической пазухи (антрумия) и кислой – тела;
2 – трансиллюминационная химиотопографическая методика по Моэ и Клопперу (Moe, Klopper).
30. 1 – во время операции желудок промывают через зонд слабым раствором щелочи. Подкожно вводят 0,5мл 0,1% раствора гистамина. На привратник накладывают кишечный жом. Желудочный зонд извлекают и вводят зонд с пульверизатором, через который в полости желудка распыляют 7% раствор краски конго-рот. Одновременно желудок раздувают воздухом. В кислой среде тела желудка красный цвет краски конго-рот изменяется. В сальниковую сумку через отверстие в желудочно-ободочной связке вводят осветитель для трансиллюминации желудка. Резекцию выполняют на 1 см проксимальнее от границы окрашенной (тела) и не окрашенной (антрум) частями желудка.
31. 1 – во избежание повреждения общего желчного протока, воротной вены, общей и собственной печеночной артерии.
32. 1 – от левой желудочной артерии может отходить левая печеночная артерия.
33. 1 – на 10-12 см влево от привратника.
34. 1 – гастродуоденоанастомоз по типу конец в конец. Т. Бильрот (T. Billroth, январь 1881). В России такую резекцию желудка сделал М.К. Китаевский (июнь 1881 г.).
35. 1 – Габерер (Gaberer) предложил суживать культю желудка до размера двенадцатиперстной кишки рядом гофрирующих швов.
36. 1 – мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для этого сверху вниз на протяжении 6-8 см. рассекают париетальную брюшину, отступив 1 см вправо от нисходящей части duodenum, что создает возможность ее смещения на несколько см влево и кверху. При выполнении этого приема следует опасаться повреждения нижней полой вены.
37. 1 – при резекции желудки по способу Бильрот-2 в модификации Рейхель – Полиа (Reichel-Polia) формируют гастроэнтероаностомоз по типу конец в бок между всей культей желудка и петлей тонкой кишки; в модификации Гофмейстера – Финстерера (Gofmeister - Finsterer) культю желудка со стороны малой кривизны зашивают на 2/3 диаметра, а остающую рррррррррррррррррр(не ушитую) часть сшивают с отводящей петлей тощей кишки. Просвет двенадцатиперстной кишки в обеих операциях зашивают наглухо. Модификация Гофмейстер-Финстерера имеет преимущества:
а) эвакуация содержимого из желудка происходит не сразу, а постепенно, т.е. частично сохраняется резервуарная и регулирующая функция органа;
б) приводящую петлю тощей кишки фиксируют выше соустья, что препятствует поступлению содержимого желудка в приводящую петлю.
38. 1 – С.С.Юдиным (1943).
39. 1 – в нижнем отделе брюшной полости.
40. При резекции желудка по способу Бильрот-2 в модификации Бальфура (Balfour) создают гастроэнтероанастомоз конец в бок между культей желудка и длинной петлей тощей кишки, проведенной впередиободочно. Между приводящей и отводящей петлями накладывают энтероэнтероанастомоз по Брауну.
41. 1 – наложением эзофагоэнтероанастомоза (чаще применяются анастомоз с выключенным участком тощей кишки по Ру по типу конец в бок). При этом следует обеспечить следующие условия:
а) хорошее кровоснабжение обоих частей анастомоза;
б) наложить соустье без натяжения;
в) очень тщательно, в три ряда наложить узловые швы;
г) линию швов необходимо прикрыть лоскутом органа, имеющим хорошее кровоснабжение и серозную оболочку (приводящей петлей, или лоскутом диафрагмы по Б.В.Петровоскому, медиастинальной плеврой).
42. 1 – в качестве пластического материала можно использовать на сосудистой ножке сегмент тонкой или толстой кишки;
2 – гастропластику выполняют с целью частичного восстановления резервуарной функции утраченного желудка.
3 – обеспечить проходимость пищевых масс через 12-перстную кишку.
43. 1 – поддиафрагмальная стволовая ваготомия.
2 – селективная ваготомия по способу Латарже (Latarjet,1921); широкое распространение получила после работ Джексона (Jackson,1947);
3 – селективная проксимальная ваготомия по способу Холле-Харта (Holle,1968, Hart,1966)- денервация тела и дна желудка (с сохранением ветви Летарже) в сочетании с экономной резекцией или пилоропластикой.
44. 1 – снижение продукции соляной кислоты обкладочными клетками тела и дна желудка и вследствие этого;
2 – снижение кислотности и пепетической активности желудочного сока.
45. 1 – пилоропластика по Гейке-Микуличу (Heineke,1886, Mikulicz,1887). Продольное рассечение привратника и верхней части двенадцатиперстной кишки (8см) с последующим ушиванием раны в поперечном направлении двухрядным швом;
2 – пилоропластика по Финнею (Finney,1902). Производят подковообразное рассечение привратника и верхней части двенадцатиперстной кишки с формированием между ними соустья по типу бок в бок;
3 – пилоропластика по Джабулею (Jabouley,1892). Накладывают соустье между передней стенкой пилорической пазухи и передней стенкой нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки после ее мобилизации по Кохеру по типу бок в бок.
46. 1 – по С.П.Федорову. Разрез проводят от мечевидного отростка на 3-5см вниз по срединной линии, затем параллельно и на 3-4см книзу от правой реберной дуги. При необходимости пересекают прямую мышцу живота;
2 – по Кохеру. Параллельно и на 2-3см книзу от правой реберной дуги. При подреберной лапаротомии повреждаются ветви 7,8,9 (и 10) межреберных нервов, вследствие чего развивается атрофия мышц брюшного пресса с возможностью развития послеоперационной грыжи.
47. 1 – пальцевое сдавление краев печеночной раны;
2 – пальцевое сдавление печеночно-дуоденальной связки по Борону - Принглю (Baron, Pringle).
48. 1 – на 15-20 мин. при одновременном струйном переливании крови (А.Т.Лидский, 1963), при гипотермии до 20-25 мин. (В.С.Шапкин,1971);
Для прекращения поступления крови в печень по воротной вене и печеночной артерии указательный и средний пальцы левой руки вводят в сальниковое отверстие, а большим пальцем сдавливают сверху печеночно-дуоденальную связку Правой рукой хирург осуществляет окончательную остановку кровотечения (отсасывают кровь, отыскивают источник кровотечения и перевязывают его).
49. 1 – шов печени (гепаторафия), с помощью которого обеспечивается
гемостаз и предупреждвается желчеистечение;
2-перевязка кровоточащих сосудов в посттравматической (пострезекционной) ране;
3 – тампонада (марлевый тампон, лоскут большого сальника, гемостатические и коллагеновые губки).
50. 1 – длинной тупой плоской иглой с двойной лигатурой насквозь прошивают печень у края раны. На верхней и нижней поверхности печени одну из двух лигатур рассекают и связывают таким же образом разрезанной лигатурой предыдущего шва. Концы лигатур затягивают, обеспечивая сдавление края раны печени.
51. 1 – при тугом затягивании узла лигатуры прорезают паренхиму печени;
2 – имеется опасность краевого некроза печени (абсцесс, вторичное кровотечение и истечение желчи).
52. 1 – большой сальник на «ножке»;
2 – гемостатические;
3 – коллагеновые (в частности колларг»- коллагеновая армированная губка).
53. 1 – типичная, анатомическая резекция печени;
2 – атипичная (краевая, клиновидная, плоскостная, поперечная;
3 – при типичной резекции удаляют автономные по кровоснабжению участки печени. Разделение паренхимы производят по междолевым или межсегментарным щелям;
4 – атипичная резекция выполняется без участия внутриорганной архитектоники сосудисто-секторной «триады»:
ветвей воротной вены, печеночной артерии, желчных протоков.
Резекцию начинают с наложения гемостатических швов только с одной стороны от линии разреза (на оставшуюся часть печени).
54. 1 – при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
2 – при тяжелых формах холецистита и наличии обширного плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря.
55. 1 – холецистостомия «вплотную» - после вскрытия желчного пузыря в области дна в него вводят катетер Пеццера (В.В.Виноградов, П.И.Зима, В.И.Кочиашвили. М.,1977) или дренажную трубку. Катетер фиксируют к стенке органа 1-2 узловыми швами с последующим погружением кисетным серозно- мышечным швом. После выведения другого конца катетера наружу, дно желчного пузыря подшивают к париетальной брюшине и апоневрозу;
2 – холецистостомия на протяжении - начальные этапы операции такие же, при холецистостомии вплотную. Выведенный наружу конец катетера Пеццера между желчным пузырем и передней брюшной стенкой обкладывают несколькими марлевыми тампонами.
56. 1 – хронический калькулезный холецистит;
2 – острый холецистит при неэффективности консервативного лечения;
3 – рак желчного пузыря.
57. 1 – холецистэктомия от шейки (ретроградная). Вначале обнажают, перевязывают и пересекают пузырный проток, потом пузырную артерию. Желчный пузырь удаляют субсерозно;
2 – холецистэктомия от дна (антеградная). Вначале мобилизируют желчный пузырь, потом обрабатывают пузырный проток и пузырную артерию;
3 – комбинированная Холецистэктомия - сочетание предыдущих способов. При выделении шейки желчного пузыря пользуются пуговчатым зондом, который вводят после вскрытия органа. Вначале перевязывают пузырную артерию, потом пузырный проток.
58. 1 – на круглую связку печени накладывают два зажима между ними рассекают связку и перевязывают кетгутовой лигатурой.
59. 1 – для предупреждения инфицирования брюшной полости. На дно желчного пузыря накладывают кисетный шов, в центре которого пунктируют пузырь, отсасывают желчь (гнойную), после извлечения иглы затягивают кисетный шов или накладывают окончатый зажим Люэра.
60. 1 – подведение лигатуры с последующей перевязкой пузырного протока. Проток лигируют после выяснения состояния (проходимости) общего желчного протока. При перевязке пузырного протока недопустимо чрезмерное подтягивание в рану желчного пузыря. В случае перегиба гепатикохоледоха существует опасность захватывания в узел часть его стенки (тангенциальная травма гепатикохоледоха).
61. Вариабельность отхождения, положения и числа (от 1-ой до 3-х) пузырной артерии определяют трудности ее выделения при холецистэктомии. По данным Рамирец-Флореса (R.A/Ramirez-Flores.1955), она может отходить в 12 различных местах. Надежными ориентирами перевязки пузырной артерии являются: начальный отдел шейки желчного пузыря, где у места внедрения артерии в его стенку располагается лимфатический узел («страж» пузырной артерии); угол, образованный слиянием общего печеночного и пузырного протоков.
Ненадежным ориентиром является треугольник Кало (Callot). Вершина треугольника соответствует слиянию общего печеночного и пузырного протоков, основание - пузырной артерии. По В.В.Кованову и Т.И.Аникиной (1974) даже одиночная пузырная артерия (в числе двух 0,8-16%) находится в основании треугольника в 30-40% случаев. С.П.Федоров (1934) указывал, что незамеченное рассечение второй пузырной артерии может сопровождаться смертельным кровотечением.
62. 1 – при соскальзывании лигатуры с культи пузырной артерии возникает сильное кровотечение, культя сокращаясь, уходит в печеночно- дуоденальную связку. Большой ошибкой в этой ситуации является попытка вслепую захватить зажимом место кровотечения. В зажим может быть захвачена и перевязана печеночная артерия, либо воротная вена, либо поврежден гепатикохоледох.
63. 1 – для операционной холангиографии - исследования желчных путей посредством введения в желчные протоки контрастного вещества с последующей серийной рентгенографией.
64. 1 – 5-7мм (в литературе существуют различные точки зрения в отношении длины культи пузырного протока-от 3-5 мм до 1-1,5см (А.Т. Лидский , 1994);
2 – синдром культи пузырного протока (по В.М.Ситенко): вследствие накопления желчи, культя расширяется и увеличивается, в ней образуются маленькие камни, которые при миграции в общий желчный проток вызывают типичные колики;
3 – стеноз гепатикохоледоха;
65. 1 – субсерозное выделение желчного пузыря позволяет произвести перитонизацию раневой поверхности печени лоскутами брюшины с желчного пузыря. Для этого, отступив 5мм. от линии перехода брюшины с печени на желчный пузырь, рассекают брюшину от печеночно-дуоденальной связки ко дну, где разрезы соединяют. Выделение желчного пузыря значительно облегчается использованием гидравлического препарирования 0,25%-0,5% раствором новокаина по А.В.Вишневскому.
66. 1 – лоскутами брюшины с желчного пузыря;
2 – лоскутом большого сальника «на ножке».
67. 1 – интраоперационная холангиография и холедохоскопия-методы определения проходимости гепатикохоледоха (оставленные, или резидуальные камни, рубцовый стеноз и др.) От результатов этого исследования зависит выбор способа восстановления оттока желчи (глухой шов общего желчного протока, наружное или внутреннее его дренирование).
68. 1 – по С.И.Спасокукоцкому после холецистэктомии тампон и дренаж подводят к сальниковому отверстию (но не в него!).
69. 1 –супрадуоденальная холедохотомия может быть диагностической (при подозрении на наличие патологических изменений в протоках, резидуальных камней),
2–холедохотомия лечебная (напр.с целью дренирования гепатикохоледоха).
70. 1 - «глухой» шов холедоха - завершающий этап «идеальной» холедохотомии (при полной уверенности в удалении всех камней холедоха, наличие хорошей проходимости его терминального отдела и отсутствие воспалительных изменений в области печеночно-дуоденальной связки.
71. 1 – для предупреждения образования конкрементов. При ушивании раны общего желчного протока используют узловой или матрацный шов (во избежание стеноза от края раны далеко не отступают) рассасывающейся синтетической нитью (дексон) или хромированным кетгутом в атравматической игле.
72. 1 – дренаж по А.В.Вишневскому вводят в верхний отдел гепатикохоледоха, не доходя до места слияния правого и левого печеночных протоков;
2 – дренаж по Холстеду (Halsted) вводят в сторону двенадцатиперстной кишки через культю пузырного протока;
3 – дренаж по Керу (Kehr,1898) цельнорезиновая (синтетическая гофрированная) «Т»- образная трубка, длинный конец которой выводят наружу. Короткие концы размещают так, чтобы верхний не перекрывал место слияния долевых печеночных протоков, а нижний - не упирался в стенку двенадцатиперстной кишки.
73. 1 – билиодигестивный анастомоз – это формирование нового пути отведения желчи из желчного пузыря, путем наложения холедохо-дуодено,- либо холецисто-еюноанастомоза или какого-либо другого соустья при отсутствии проходимости желчного протока.
74. 1 – холедоходуоденоанастомоз.
75. 1 – папиллосфинктеротомия - рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки и сфинктера общего желчного протока (печеночно-поджелудочной ампулы) посредством вскрытия двенадцатиперстной кишки;
2 – папиллосфинктеропластика состоит в наложении швов синтетической нитью в атравматической игле (шаг шва 2-3мм.), соединяющих слизистую оболочку общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки с последующим транспапиллярным или препапаиллярным дренажом;
3 – в продольном направлении;
4 – в поперечном направлении. Длинную продольную дуоденотомную рану, во избежание деформации кишки, предпочтительно захватывать швами в продольном направлении (У.А.Арипов, Д.Ф.Благовидов, М.В.Данилов, В.И.Кочиашвили.1978). Большой сосочек двенадцатиперстной кишки рассекают на зонде Долиотти (буж из мягкого металла, на головке которого имеется специальная борозда) глазным скальпелем или угловыми сосудистыми ножницами. (А.А.Вишневский, Э.В.Грицкевич, М.В.Данилов и др. 1973) с целью папиллотомии использовали “лазерный скальпель”. Длина разреза передней стенки сосочка должна быть больше длины стенозированного участка холедоха (15-20мм).
76. 1 – рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки с использованием фиброгастродуоденоскопа. Фиброгастродуоденоскопия позволяет выполнить трансдуоденальное рентгеноконтрастное исследование желчных и панкреатических протоков.
77. 1 – при остром панкреатите (и при ревизии брюшной полости) методом выбора является оперативный доступ в сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку.
78. 1 – в сальниковую сумку вводят 5-6 марлевых тампона с дренажами через печеночно-желудочную или желудочно-ободочную связки;
2 – желудочно – ободочную или печеночно-желудочную связку ушивают отдельными швами до тампонов и дренажа и фиксируют к париетальной брюшине передней брюшной стенки;
3 – в поясничной области.
79. 1 – холецисто- или холедохоеюноанастомоз;
2 – панкреатоеюноанастомоз;
3 – гастоеюностомия;
4 – энтероэнтероанастомоз.
80. 1 – травматические разрывы селезенки;
2 – гемолитическая желтуха;
3 – спленомегалия при портальной гипертензии.
81. 1 – левосторонний подреберный разрез;
2 – верхняя срединная лапаротомия;
3 – тораколапаротомия.
82. 1 – диафрагмально – селезеночную.
83. 1 – по частям между кровоостанавливающми зажимами;
2 – после рассечения прошивают и перевязывают кетгутовой лигатурой.
84. 1 – селезеночную артерию и ее ветви;
2 – чтобы уменьшить кровопотерю;
3 – из-за опасности раздавливания хвоста поджелудочной железы и сохранения коротких артерий желудка (отходят от селезеночной артерии в желудочно-селезеночной связке).