Классификация острого абсцесса и гангрены легкого

ЦЕЛЬ

Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагности­ку, дифференциальную диагностику и лечение нагнои­тельных заболеваний легких: абсцессов, бронхоэктазов, кист, хронических пневмоний.

ЗАДАЧИ

Понимать: этиологию и патогенез нагноительных заболеваний легких, патогенез клинической симптома­тики.

Знать: клиническую анатомию легких, этиологию и патогенез, патологическую анатомию нагноительных заболеваний легких, клиническую симптоматику, взаи­мосвязь клинической картины с формой заболевания, дополнительные методы исследования (лабораторные, рентгенологические, микробиологические, цитологиче­ские), эндоскопические исследования, дифференциаль­ную диагностику, принципы лечения, показания к опе­рации, хирургические методы лечения.

Уметь: обследовать больных с нагноительными за­болеваниями легких, интерпретировать результаты до­полнительного исследования, обосновывать диагноз,

проводить дифференциальную диагностику, опреде­лять тактику лечения, ассистировать на операциях, вес­ти больных в пред- и послеоперационном периоде, за­полнять историю болезни.

17.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО
СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУ­
ЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ
КУРСАХ

17.4.1. Анатомия легких: строение, кровоснаб­
жение, иннервация.

17.4.2. Функция легких.

17.4.3. Методика обследования органов дыха­
ния.

ПАЛ. Методы функциональной диагностики внешнего дыхания.

17.4.5. Рентгенологические методы диагностики
заболеваний легких, их методика и кли­
ническая оценка.

17.4.6. Гноеродная микрофлора. Хирургическая
инфекция.

17.4.7. Противовоспалительные лекарства. Ан­
тибиотики.

17.4.8. Операции на легких.

17.4.9. Пред- и послеоперационный периоды.

17.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

17.5.1. Классификация нагноительных заболе­
ваний легких.

17.5.2. Этиология и патогенез абсцессов.

17.5.3. Стадии абсцесса легкого.

17.5.4. Стадии гангренозного абсцесса легкого.

17.5.5. Клиника, диагностика абсцесса легкого.

17.5.6. Особенности клиники гангренозного аб­
сцесса легкого.

17.5.7. Клиника, диагностика распространенной
гангрены легкого.

г

Нагноительные заболевания легких

17.5.8. Бронхоэктазы. Классификация, клиника,
диагностика.

17.5.9. Кисты легкого. Классификация, клиника,
диагностика.

17.5.10. Пневмосклероз. Понятие, клиника, диа­
гностика.

17.5.11. Методы диагностики нагноительных за­
болевание легких.

17.5.12. Рентгенологические признаки абсцесса
лёгкого.

17.5.13. Рентгенологические признаки гангреноз­
ного абсцесса легкого.

17.5.14. Рентгенологические признаки гангрены
легкого.

17.5.15. Принципы консервативного лечения на­
гноительных заболеваний легких.

17.5.16. Пути и методы введения антибиотиков
при нагноительных заболеваниях легких.

17.5.17. Показания к операции при нагноитель­
ных заболеваниях легких. Объем опера­
тивного вмешательства.

17.5.18. Дифференциальный диагноз абсцесса
легкого с раком легкого.

17.5.19. Дифференциальный диагноз нагноитель­
ных заболеваний легких с туберкулезом.

17.5.20. Дифференциальный диагноз нагноитель­
ных заболеваний легких с пневмонией.

17.6. СОДЕРЖАНИЕ И ЛОГИЧЕСКАЯ

СТРУКТУРА УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

17.6.1. Клиническая анатомия легких.

17.6.2. Клиническая физиология легких. Мето­
ды исследования внешнего дыхания
(спирометрия, спирография, бронхоспи-
рография). Днательная недостаточность,
ее формы и системы выраженности.

17.6.3. Нагноительные заболевания легких. Эти­
ология и патогенез.

17.6.3.1. Классификация нагноительных забо­
леваний легких.

17.6.3.2. Клиническая симптоматика.

17.6.3.3. Специальные методы исследования
больных с заболеваниями легких, пле­
вры (рентгенография, пневмомедиас-
тинография, бронхоскопия и катете­
ризация бронхов, торакоскопия, плев-
рография, цитологическое исследова­
ние мокроты).

17.6.3.4. Принципы консервативного лечения.
«Малые» хирургические вмешатель­
ства.

17.6.3.5. Методы хирургического лечения.

17.6.4. Абсцесс и гангрена легкого. Понятие.

17.6.4.1. Этиология и патогенез.

17.6.4.2. Острый абсцесс и гангрена легкого.

17.6.4.2.1. Клиническая картина.

17.6.4.2.2. Диагностика.

17.6.4.23. Дифференциальная диагностика.

17.6.4.2.4. Принципы консервативного лече­ния. 17.6.4.25. Показания к операции.

17.6.4.2.6. Методы операций.

17.6.4.2.7. Послеоперационные осложнения.
17.6.4.3. Хронический абсцесс.

17.6.4.3.1. Клиническая картина.

17.6.4.3.2. Диагностика.

17.6.4.33. Дифференциальный диагноз.

17.6.4.3.4. Показания к операции и виды опе­ративных вмешательств.

17.6.435. Профориентация и экспертиза трудоспособности.

17.6.5. Бронхоэктатическая болезнь. Понятие.

17.6.5.1. Этиология и патогенез.

17.6.5.2. Классификация по форме заболева­
ния и стадиям процесса.

17.6.5.3. Клиническая картина.

17.6.5.4. Диагностика. Значение бронхогра­
фии.

17.6.5.5. Дифференциальный диагноз.

17.6.5.6. Показания к операции и ее методы.

17.6.5.7. Ведение пред- и послеоперационного
периода.

17.6.6. Кисты легкого. Понятие.

17.6.6.1. Этиология и патогенез.

17.6.6.2. Классификация.

17.6.6.3. Клиническая картина.

17.6.6.4. Диагностика.

17.6.6.5. Дифференциальный диагноз.

17.6.6.6. Показания к операции и ее методы.

17.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

В паспортной части обратить внимание на пол, воз­раст и профессию больного.

ЖАЛОБЫ.Выявить типичные для нагноительных заболеваний жалобы у курируемого больного, обратив внимание на характер кашля, наличие мокроты (слизи­стая, гнойная, гнилостная, слоистая, количество, интен­сивность, выделение в течение суток, связь и положе­ние тела больного), кровохарканье, его характер и ин­тенсивность. Боли в груди локализация, интенсивность, иррадиация и связь с дыханием. Наличие признаков интоксикации организма. Обсудить жалобы и поста­вить общий диагноз.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.Обратить внимание на начало болезни и предшествующие заболевания, ди­намику основных симптомов, выделить основные при­знаки заболевания. Указать на наличие острых воспали­тельных процессов в начале заболевания и выделить факторы, способствующие переходу острого воспале­ния в хроническое. В течении заболевания отметить цикличность периодов ремиссии и обострения. Устано­вить характер лечебных мероприятий до поступления в клинику. Обобщить анамнез и поставить предвари­тельный диагноз.

Глава 17

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.Выявить наследственные предрасположения для возникновения хронических на-гноительных заболеваний легких (врожденные бронхо-эктазы, кисты), условия труда и быта, перенесенные за­болевания легких, вредные привычки.

Обсудить анамнез для выяснения этиологии и пато­генеза заболевания.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕОбратить внимание на внешний вид больного, положение в посте­ли, цвет видимых слизистых, форму грудной клетки (деформация ребер, межреберных промежутков), сим­метричность обеих ее половин, состояние над- и под­ключичных ямок, изменения грудной клетки при дыха­нии. Указать на изменения формы пальцев и суставов. Провести послойную пальпацию грудной клетки, срав­нительную и топографическую перкуссию, аускульта-цию, обсудить объективные данные и поставить клини­ческий диагноз.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА­НИЯ.Студент обращает внимание на характер и коли­чество мокроты, цитологическое и бактериологическое исследование, изменения крови и мочи, данные рентге­нологического исследования (рентгеноскопия, рентге­нография, бронхография, томография грудной клетки), результаты бронхоскопии и спирометрии. Обсудить до­полнительные данные и поставить окончательный диа­гноз.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.Обоснова­ние диагноза проводится последовательно при обсуж­дении жалоб, анамнеза, объективных данных и допол­нительных методов исследования. Ставится подробный диагноз курируемого больного с учетом локализации процесса, стадии, этиопатогенеза, морфологических из­менений и осложнений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗпроводит­ся индивидуально для курируемого больного. Следует проводить дифференциальный диагноз с раком легкого, туберкулезом, актиномикозом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.Обратить внима ние на причины возникновения хронических нагнои-тельных заболеваний легких, выявить возможные при­чины, вызвавшие заболевание у курируемого больного. В патогенезе подчеркнуть роль острых воспалительных процессов в легких и нарушение дренажной функции бронхиального дерева.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯНа основа нии клинических данных, объективного обследования и дополнительных данных подробно изложить возмож­ные макро- и микроскопические изменения в легком.

ЛЕЧЕНИЕ.Определить показания и противопока­зания к оперативному и консервативному методам ле­чения. Рассмотреть виды консервативной терапии. Об-

судить основные принципы предоперационной подго­товки, консервативного лечения. Составить план опера­ции: выбор анестезии, оперативного доступа и объема операции у курируемого больного. Выяснить послеопе­рационные осложнения и пути их профилактики до операции, во время операции и в послеоперационном периоде.

ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.Прогноз для жизни, восстановления трудоспособности. Трудовая экспертиза устанавливается индивидуально в зависи­мости от объема операции, характера и условий труда.

ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Абсцесс без секвестрации— гнойно-некротичес­кое воспаление легкого с бактериальным и/или аутоли-тическим протеолизом некроза по мере его формирова­ния с образованием одиночной (или множественной) полости с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани.

Абсцесс с секвестрацией— некроз участка легкого с последующим протеолизом его периферии с форми­рованием полости с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани с секвестрацией зоны некроза.

Гангрена легкого— бурно прогрессирующий гной­но-гнилостный некроз всего легкого или отделенной плеврой анатомической структуры (доли), в котором перемежаются зоны гнойного расплавления, не отторг­нутого и секвестированного некроза.

Классификация острого абсцесса и гангрены легкого

A. Клинико-морфологические формы:

I. Острый абсцесс:

1. Без секвестрации.

2. С секвестрацией.

II. Гангрена.
Б. По этиологии:

1.Грамположительные кокки:

а) стафилококки;

б) стрептококки.

2. Грамотрицательные палочки:

а) Enterobacteriacae;

б) синегнойные палочки.

3. Неклостридиальные анаэробные микроорга­
низмы.

4. Haemophilus influenzae.

5. Патогенные микоплазмы.

6. Грибы.

B. По механизму проникновения повреждающего
агента в легкое:

1.Эндобронхиальный:

а) ингаляционный;

б) аспирационный;

в) обтурационный.

2. Гематогенный:

а) тромбоэмболический (постинфарктный);

б) септический.

3. Травматический

Нагноителъные заболевания легких

4. Из пограничных тканей и органов:

а) контактный;

б) лимфогенный.

Г. По предрасполагающим к развитию гнойно-дест­руктивного процесса факторам:

а) респираторная вирусная инфекция;

б) пневмония;

в) другие неблагоприятные факторы (бессозна­
тельное состояние, алкоголизм, иммунодефи-
цитные состояноя, черепно-мозговая травма, ос­
ложнения наркоза и т. д.).

Д. По распространению:

I.Односторонние поражения:

1. Абсцессы:

а) одиночные;

б) множественные.

2. Гангрена:

а) лобарная;

б) субтотальная;

в) тотальная.

II. Двусторонние поражения:

1. Абсцессы множественные.

2. Гангрена.

3. Абсцессы одного легкого и гангрена другого.
Е. Осложнения:

1.Серозный плеврит.

2. Эмпиема плевры.

3. Пиопневмоторакс.

4. Кровотечения.

5. Флегмона грудной клетки.

6. Наружные торакальные свищи:

а) плевроторакальный;

б) бронхопульмоноплевроторакальный.

7. Респираторный дистресс-синдром.

8. Пневмоторакс.

9. Гнойный перикардит.

10. Гнойные метастазы в другие органы и ткани.

11. Другие вторичные токсические и септические
осложнения (энцефалопатия, анемия, ДВС-син-
дром, гепатит, почечная недостаточность и др.);

12. Аспирация гнойного отделяемого.
Ж. Тяжесть течения:

I. Легкая; бронхолегочная симптоматика без при­
знаков дыхательной недостаточности.

II. Средней тяжести:

а) бронхолегочная симптоматика с дыхатель­
ной недостаточностью;

б) сочетание бронхолегочной симптоматики,
дыхательной недостаточности с сепсисом
(системным ответом на воспаление инфек­
ционного генеза).

III. Тяжелая: сочетание бронхолегочной симптома­
тики, дыхательной недостаточности с тяжелым
сепсисом, сопровождающимся дисфункцией ор­
ганов, гипоперфузией или гипотензией.

IV. Крайне тяжелая:

а) септический шок, сохраняющийся несмотря на адекватную инфузионную терапию: — с превалированием гипотензии;

— со снижением перфузии органов при от­сутствии гипотензии. б) синдром полиорганной недостаточности.

Диагностика

Жалобы.

Анамнез заболевания. Объективное обследование больного. Данные лабораторного исследования. Рентгенологическое исследование грудной клет­ки.

6. Томография лёгких.

7. Бронхоскопия.

8. Бронхография.

9. Ангиопульмонография.

10. Сканирование лёгких.

11. Торакоскопия.

12. Абсцессоскопия.

13. Спирография, реопульмонография.

14. Микробиологическое исследование мокроты
и плеврального экссудата.

15. Цитологическое исследование мокроты и плев­
рального экссудата.

16. Исследование системы гемостаза.

17. Исследование иммунитета.

Клиника

В клинической картине «классического» абсцесса лёгкого различают два периода: 1. период формирова­ния абсцесса до прорыва гноя через бронхиальное дере­во; и 2. период после прорыва гнойника в бронх.

Первый период чаще всего имеет острое начало с высокой температурой тела, ознобами, проливными потами, сухим кашлем, болями в грудной клетке на стороне поражения. Физикально регистрируется мас­сивная пневмония. Чаще поражается зона II, VI и X сегментов, несколько чаще справа. Первый период продолжается от нескольких дней до 2-3 недель, в среднем 7-10 дней.

Во втором периоде клиническая картина становится более специфичной. У больного начинает отходить гнойная, часто с неприятным запахом, мокрота. Иногда мокрота отходит полным ртом. Рентгенологически оп­ределяется на фоне инфильтрации лёгочной ткани по­лость с горизонтальным уровнем жидкости.

Состояние больного начинает улучшаться. Общее самочувствие улучшается, нормализуется температура тела, уменьшается количество гнойной мокроты. Нор­мализуется картина крови. Инфильтрация лёгочной ткани уменьшается. Уменьшается полость абсцесса. Полная ликвидация полости может произойти через 6-8 недель. В некоторых случаях на месте гнойника оста­ётся сухая тонкостенная воздушная полость.

Дифференциальный диагноз

Острые инфекционные деструктивные заболевания лёгких, в зависимости от клинической формы, необхо­димо дифференцировать с рядом заболеваний:

1. Кавернозный туберкулёз лёгких.

Глава 17

Рис. 2. Алгоритм лечения острого абсцесса и гангрены легкого.

2. Нагноившиеся кисты легкого.

3. Периферический рак с распадом и центральный
рак лёгкого с деструкцией ткани в ателектазе
или параканкрозной пневмонией.

12
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9
• 10
• 11
• 12
• 13
• 14
• 15
• 16
• Далее ⇒