N Регионарные лимфатические узлы.

NX Недостаточно данных для оценки состояния ре­гионарных лимфатических узлов.

N0 Нет признаков поражения метастазами регио­нарных лимфатических узлов.

N1 Метастазы в смещаемых подмышечных лимфа­тических узлах(е) на стороне поражения.

N2 Метастазы в подмышечных лимфатических уз-лах(е), фиксированных друг с другом или с дру­гими структурами, на стороне поражения.

N3 Метастазы во внутренних лимфатических уз-лах(е) молочной железы на стороне поражения.

М Отдаленные метастазы.

MX Недостаточно данных для определения отдален­ных метастазов

МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы

Категории Ml и рМ1 могут быть дополнены в зави­
симости от локализации отдаленных метастазов:
Легкое PUL

Клиника узловой формы

Заболевание возникает на фоне полного здоровья. Женщина случайно обнаруживает в молочной железе большое плотное образование, которое ничем не беспо­коит. Для рака характерна плотная, иногда хрящевая консистенция опухоли, неровность её поверхности и нечеткость границ. Границы как бы растворяются в тка­ни молочной железы. Наиболее часто локализуется в верхненаружном квадранте.

Если рак неинвазивный, то выявить его клинически нельзя. Если он вышел за пределы дольки, то клиника определяется тем, куда идет инвазия.

Инвазия может идти в сторону протока, связки Ку­пера, грудной мышцы.

В сторону протока:

а) симптом Пайра (движение соска вслед за опухо­
лью);

б) деформация соска;

в) умбиликация — втяжение соска.

Глава 14

В сторону связки Купера:

а) симптом Прибрама (симптом площадки) — уп­
лощение;

б) симптом Кёнига (симптом ладони);

в) симптом морщинистости кожи — углубление;

г) симптом лимонной корочки;

д) втяжение кожи над опухолью — умбиликация;

е) изъязвление — ульцерация.

В сторону грудной мышцы: отмечается движение опухоли при поднятии руки

По мере роста опухоли начинают проявляться осо­бенности патологоанатомической формы рака (медул­лярного, скиррозного, коллоидного и др.) В III стадии заболевания определяются пакеты лимфоузлов в под­мышечной впадине, иногда вызывающие нарушение от­тока крови и лимфы из верхней конечности, и прогрес­сирующий отек. Затем появляются метастазы в под- и надключичных лимфоузлах.

С увеличением опухоли и изъязвлением её ухуд­шается общее состояние больных, появляются боли в железе, нарушается сон, аппетит, а затем присоединя­ются и другие признаки нарастающей раковой инток­сикации.

Диагностика

Включает осмотр, пальпацию, дополнительные ме­тоды. Пальпация— всей ладонью, распластывая молоч-ною железу по грудной стенке — в вертикальном, затем в горизонтальном положении. В положении на спине молочная железа теряет напряженность, распластыва­ется по передней грудной стенке, что обеспечивает бо­лее легкое выявление небольших опухолей. Исследова­ние проводят с обеих сторон, так как возможно перекре­стное метастазирование. Маммография:бесконтраст­ная и контрастная (при вовлечении в процесс млечных ходов). Цитологическое исследование. Биопсия.

Лечение

I. Комбинированное лечение(хирургическое + луче­
вая терапия).

Виды операций:

1) радикальная мастэктомия по Холстеду (с удале­
нием большой и малой грудных мышц);

2) операция Патея (без удаления большой и малой
грудных мышц);

3) секторальная резекция (неинвазивный рак).
Лучевая терапия:

а) предоперационная — при значительном местном
и регионарном распространении опухоли;

б) послеоперационная — при множественных мета­
стазах в регионарные лимфоузлы при неуверен­
ности в радикальности удаления.

Комбинированное лечение— это местное воздейст­вие на зоны метастатических очагов и зоны, где могли бы быть метастазы.

II. Комплексное лечение:комбинированное лечение +
химиотерапия + гормонотерапия. Это общее лече­
ние, применяется чаше при III стадии, где имеется
значительное регионарное распространение.

Химиотерапия:

а) алкилирующие химиопрепараты (циклофосфан,
тиофосфамид);

б) антиметаболиты (5-фторурацил, метотрексат,
фторафур);

в) алкалоиды (винкристин, винбластин);

г) противоопухолевые антибиотики (адриамицин).
Гормонотерапия:в регуляции деятельности молоч­
ной железы участвует не менее 13 гормонов. Наибо­
лее важным из них, являются эстрогены, прогесте­
рон и пролактин, оказывают стимулирующее влия­
ние на клетки рака молочной железы.

Методы гормонального воздействия:

I.Оперативный:

1. овариоэктомия (2-сторонняя);

2. адреналэктомия;

3. гипофизэктомия (или облучение с целью по­
давления функции).

II. Фармакологическое воздействие (введение гор­
мональных препаратов):

1. тиреодин;

2. андрогены;

3. эстрогены;

4. кортикостероиды;

5. ингибиторы надпочечников;

6. ингибиторы гипофиза.

Для выбора того или иного гормона необходимо:

1. учитывать патогенетическую форму рака (тире-
оидная, яичниковая, адреналовая, инволюцион­
ная);

2. определение полового хроматина; последний ха­
рактеризует биологическую особенность опухо­
ли - наличие рецепторов к определенным видам
гормонов.

На основании с учетом стадии заболевания:

I стадиярадикальная мастэктомия + после-

операционная лучевая терапия через 2-3 недели после выписки из стацио­нара.

II стадиядооперационная лучевая терапия; че-

рез 2-3 недели — радикальная мастэк­томия + послеоперационная лучевая терапия (не всегда).

III стадиядооперационная лучевая терапия; че-

рез 2-3 недели радикальная мастэкто­мия + обязательная лучевая или хи­миотерапия.

14.9. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

14.9.1. Характерен для рака молочной железы
симптом Прибрама?

14.9.2. Является ли патогномоничным для рака
молочной железы симптом Пайра?

14.9.3. Из перечисленных признаков выберите
симптомы рака молочной железы:

а) плотный узел в молочной железе;

б) мягкий узел в молочной железе;

в) симптом Гольцкнехта;

Заболевания молочной железы

г) кожа типа -«лимонной корочки»; 14.9.8.

д) ограничение подвижности опухоли;
в) подвижная опухоль;

ж) симптом Кенига;

з) бугристая поверхность опухоли;
и) ровная поверхность опухоли.

14.9.4. Что является основой профилактических
мероприятий острого мастита?

а) повышение сопротивляемости организма
беременной женщины; а)

б) санация эндогенных очагов инфекции;

в) обучение женщин правилам кормления б)
ребенка грудью; в)

г) тщательное сцеживание груди после г)
кормления; д)

д) все перечисленное. 14.9.9.

14.9.5. В верхне-наружном квадранте молочной
железы одиночный безболезненный узел
диаметром 5 см плотной консистенции,
хорошо ограниченный от окружающих
тканей. Сосок не изменен, выделений нет.
Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Ваш предварительный диагноз?

а) фиброаденома молочной железы; а)

б) рак молочной железы; б)

в) мастит; в)

г) узловая форма мастопатии; г)

д) фиброзно-кистозная форма мастопа- д)
тия. 14.9.10.

14.9.6. Больная М., 25 лет, обратилась к хирургу

с жалобами на болезненность и уплотне- а)

ние молочных желез в предменструаль­
ный период. При осмотре в обеих молоч- б)
ных железах нечетко пальпируются диф­
фузные мелкие очаги уплотнения. Соски
и ареолы правильной формы, выделений в)
из них нет. Кожа молочных желез не из­
менена. Подмышечные лимфоузлы не
увеличены. Ваш диагноз? г)

а) двусторонний маститоподобный рак;

б) плазмоцитарный мастит; д)

в) диффузная двусторонняя фиброзно-кис- 14.9.11.
тозная мастопатия;

г) двусторонние интрадуктальные папило-
мы;

д) двусторонняя мастоплазия.

14.9.7. Женщина, 20 лет, обратилась к онкологу

с жалобами на наличие опухолевидного а)

образования в левой молочной железе. б)

При осмотре в верхнем квадранте — плот­
ная опухоль 2 см в диаметре, симптом в)
«площадки», периферические лимфоуз- г)
лы не увеличены. Укажите наиболее до­
стоверный метод исследования? д)

а) дуктография; 14.9.12.

б) маммография;

в) пункционная биопсия;

г) медиастиноскопия;

д) УЗИ.

Женщина, 28 лет. Жалобы на опухоле­видное образование в левой подмышеч­ной области (в течение нескольких лет), которое набухает перед менструацией, увеличивается в размерах, становится бо­лезненным. При осмотре образование до 4 см в диаметре, мягкоэластичной конси­стенции, имеет дольчатое строение. Ваш диагноз?

одиночный метастаз медленно растущей опухоли;

липома подмышечной области; фиброма подмышечной области; добавочная молочная железа; гидраденит.

Больная, 50 лет, случайно обнаружила у себя уплотнение в молочной железе. Объ­ективно: железа не увеличена, не измене­на окраска кожных покровов. При паль­пации опухоль с неровной поверхностью, бугристая, хрящевой плотности. Также отмечается увеличение подключичных лимфоузлов. Диагноз? мастит; фиброаденома; рак;

фиброзно-кистозная мастопатия; актиномикоз.

У больной 43 лет диагностирован рак мо­лочной железы 2Ь стадии. Тактика? радикальная мастэктомия с пред- и по­слеоперационной рентгенотерапией; облучение молочной железы и зон регио­нарного метастазирования (3500-4500 рад);

радикальная мастэктомия, двусторон­няя овариоэкгпомия, облучение зон гормо­нотерапия;

радикальная мастэктомия, длительная гормонотерапия;

лучевая терапия, гормонотерапия. У больной с подозрением на фиброадено­му молочной железы ни при микроско­пии отделяемого из соска, ни при иссле­довании пунктата из опухоли атипичных клеток не обнаружили. Как поступить с больной?

выписать под амбулаторное наблюдение; назначить гормональную терапию ме-тилтестостероном; назначить антибиотикотерапию; выполнить секторальную резекцию со срочным гистологическим исследованием; провести простую мастэктомию. Больная, 22 лет, обратилась с жалобами на температуру 39°С, боли и припухлость в молочной железе. 2 недели назад были роды. Молочная железа отечна, багрово-красного цвета. Пальпаторно боль, диф-

Глава 14

фузный инфильтрат. В подмышечной об­ласти болезненные лимфоузлы. Диагноз? острый мастит; диффузная мастопатия; хронический мастит; рожеподобный рак; узловая мастопатия. У больной, 28 лет, в обеих молочных же­лезах диффузно нечетко пальпируются мелкие очаги уплотнения, которые в предменструальный период становятся болезненными и более плотными. Кожа молочной железы не изменена. Соски правильной формы, выделений нет. Лим­фоузлы не увеличены. Диагноз? диффузная двусторонняя фибрознокис-тозная мастопатия; фиброаденома молочной железы; инфильтративно- отечная форма рака; диффузный двусторонний мастит; маститоподобный рак молочной железы. Выберите стадии интерстициального ма­стита. серозная;

инфилътративная; флегмонозная; паренхиматозная; гангренозная; узелковая.

Назовите специальные дифференциаль­но-диагностические симптомы между ра­ком и доброкачественными опухолями.

а) б) в)

14.9.16. Назовите признаки болезни Минца.

14.9.17. Перечислите симптомы болезни Реклю-
Шимельбуша.

14.9.18. Охарактеризовать сущность, технику
секторальной резекции молочной железы
и показания к ней.

14.9.19. В чем различия и особенности схем лече­
ния рака молочной железы у женщин с
сохраненной менструальной функцией и
в менопаузе?

14.9.20. Каковы показания для пред- и послеопе­
рационной лучевой терапии при рака мо­
лочной железы?

14.9.21. В чем морфологические различия ин­
терстициального и паренхиматозного
мастита?

14.9.22. Каковы принципы лечения диффузных
мастопатии?

14.9.23. У больной, 54 лет, в области соска и арео­
лы левой молочной железы имеются эк-
земоподобные эрозивные участки. Боль­
на 2 месяца. Какое заболевание следует
предполагать? Тактика обследования
больной?

14.9.24. У больной, 38 лет, диагностирован рак ле­
вой молочной железы (подтвержден
пункционной биопсией). Какова тактика
лечения и последовательность этапов?

14.9.25. У больной, 34 лет, имевшей в анамнезе 4
медицинских аборта, во время менструа­
ции появляются боли и нагрубание мо­
лочных желез. Объективно: железы
внешне не изменены, при пальпации —
гипераплазия, грубодольчатое строение
без узлов, консистенция плотноэластиче-
ская, поверхность зернистая, лимфоузлы
не найдены. Диагноз? Схема обследова­
ния? Тактика и методы лечения?

14.9.26. У больной, 38 лет, во время операции по
поводу мастопатии под местной анестези­
ей удален путем секторальной резекции
участок железы, содержащий в толще бе
лесоватый плотный узел до 2,5 см в диа­
метре. При срочном гистологическом ис­
следовании поставлен диагноз аденокар-
циномы. Какова тактика лечения? Как за­
кончить операцию?

14.9.27. У больной, 22 лет, диагностирован лакта­
ционный ретромаммарный мастит. Какой
разрез необходимо применить для досту­
па к гнойнику и объем операции?

14.9.28. Женщина, 28 лет, жалуется на наличие
образования в левой подмышечной обла­
сти, которое в период менструального
цикла становится более плотным и слегка
болезненным. Образование округлой
формы, диаметром 4 см, мягко-эластичес­
кой консистенции, имеет дольчатое стро­
ение. Какой может быть поставлен диа­
гноз? Что следует предпринять?

14.9.29. Больная, 35 лет, жалуется на покраснение
и утолщение соска. При осмотре сосок и
часть ареолы покрыты мокнущими ко­
рочками и струпиками, при слущивании
которых обнаруживается влажная, зерни­
стая поверхность. Сосок утолщен и пло­
тен на ощупь. Какое заболевание вы запо­
дозрили у больной? Как уточнить диа­
гноз? Как лечить больную?

14.9.30. У женщины, 30 лет, ни разу не беременев­
шей, появились болезненные ощущения в
молочных железах, усиливающиеся пе­
ред менструацией. Железы стали набу­
хать, из сосков появились выделения се­
ро-зеленого цвета. Молочные железы
имели грубо дольчатое строение, а в верх-
не-наружных квадрантах желез обнару­
живалась мелкая зернистость («дробин-
чатая грудь»). Периодически болезнен­
ные ощущения заметно уменьшались без
к кого-либо лечения, а затем появлялись
вновь. Какой может быть поставлен диа­
гноз? Как лечить больную?

Заболевания молочной железы

14.9.31. У незамужней женщины, 32 лет, 3 года
назад периодически стали появляться бо­
лезненные набухания молочных желез,
усиливающиеся в предменструальном пе­
риоде. Несколько дней назад больная в
левой молочной железе обнаружила опу­
холь. Молочные железы внешне не изме­
нены. В верхне-наружном квадранте ле­
вой молочной железы обнаруживается
плотный узел без четких контуров разме­
ром 3*2 см. Узел плотноэластической
консистенции, слегка болезненный при
пальпации, не спаян с кожей и окружаю­
щими тканями, кожа над ним не измене­
на. Симптом Кенига отрицательный, в
положении больной лежа узел пальпиру­
ется менее четко. Регионарные лимфати­
ческие узлы не определяются. Какое за­
болевание у больной? Как ее лечить?

14.9.32. Кормящая мать в течение 3 недель стра­
дает воспалением молочной железы. В
больной железе отчетливо пальпируется
образование размером 6*8 см, кожа над
ним синюшно-багровой окраски, образо­
вание резко болезненно, однако размягче­
ния или флюктуации нет. Общее состоя­
ние больной удовлетворительное, но тем­
пература по вечерам достигает 38°С, ино­
гда бывают ознобы, больная чувствует
слабость, усиленно потеет. Состояние ее
не улучшается, несмотря на энергичное
консервативное лечение. Какая форма
мастита у больной? Как следует посту­
пить?

14.9.33. У кормящей женщины через 4 недели по­
сле родов появились колющие боли в ле­
вой молочной железе. Железа увеличи­
лась в объеме. На следующий день темпе­
ратура поднялась до 39°С, появилась го­
ловная боль, чувство разбитости, пропал
аппетит, кормление левой грудью стало
болезненным. При обследовании обнару­
жено, что левая железа увеличена в объе­
ме, имеется лимфангиит. При пальпации
железа диффузно болезненна, плотнова­
та, но ни локальных инфильтратов, ни
участков флюктуации не определяется.
Ваш диагноз и тактика лечения больной?

14.9.34. У женщины 20 лет обнаружен рак молоч­
ной железы I стадии. Какой должна быть
тактика при лечении больной?

14.9.35. У женщины 30 лет поставлен диагноз: рак
правой молочной железы Пб стадии. Как
лечить больную?

14.9.36. Поступила женщина, 60 лет (менопауза
более 10 лет), с распадающейся изъязв­
ленной раковой опухолью левой молоч­
ной железы диаметром 11 см. Язва имеет
зловонный запах. Подмышечные лимфа-

тические узлы значительных размеров, спаяны. При рентгенологическом иссле­довании в легких выявлены метастазы. Общее состояние больной удовлетвори­тельное. Определите стадию заболевания согласно международной классифика­ции. Какова тактика лечения больной?

14.10. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

14.9.1. Освоить методику обследования боль­
ных (молочной железы, лимфоузлов).

14.9.2. Интерпретировать маммограммы

14.9.3. Ассистировать на операциях.

14.9.4. Вскрывать маститы.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ УИРС

14.9.1. Приготовить и оформить схемы лечения
рака молочной железы по стадиям.

14.9.2. Обобщить клинический материал по ра­
ку Педжета.

14.9.3. Приготовить реферат по лечению масто­
патии.

14.9.4. Оформить учебный материал, атлас схем
операций на молочной железе.

14.12. ЛИТЕРАТУРА

1. Авербах М. Г. Патология дисгормональных заболеваний
молочной железы. — Москва, 1958.

2. Брускин Я. М. Дисгормональные заболевания молочной
железы. — Москва, 1962.

3. Клиническая онкология. / Под ред. М. Н. Блохина,
Б. Е. Петерсона. - Т. 1. Ч Москва, 1971.

4. Неймарк И.И. Избранные главы частной хирургии / ат­
лас. — Барнаул, 1977.

5. Общая онкология. / Под ред. Н. Н. Напалкова. — Ленин­
град, 1982.

6. Петровский Б. В. Хирургические болезни. — Москва,
1980.

7. Петерсон Б. Е. Хирургическое лечение злокачественных
опухолей. — Москва, 1976.

8. Петров Ю. В. Рак молочной железы. — Ленинград, 1964.

9. Попкиров С. Гнойно-селтическая хирургия. — София,
1974.

10. Путырский Я. А. Рак молочной железы / Учебное посо­
бие. - Минск, 1998. - 95 с.

11. Рожкова Н. И. Рентгенодиагностика рака молочной желе­
зы. / Под ред. А. С Павлова. — Москва: Медицина, 1993. —
222 с.

12. Руководство но раку молочной железы. — Национальный
институт рака США, 1995. — 53 с.

13. Руководство по хирургии. — Т. 4. — 1960.

14. Семиглазов В. Ф., Веснин А. Г., Моисеенко А. М. Мини­
мальный рак молочной железы, профилактика, выявле­
ние, лечение. - СПб: Гиппократ, 1992. - 239 с.

15. Сидоренко Л. П. Мастопатия. — Ленинград, 1979.

16. Федоровский А. А. и соавт. Лечение лактационных масти­
тов. - Киев, 1967.

17. Хирургические болезни. / Под ред. акад. АМН СССР
М. И. Кузина. - Москва, 1977.

18. Янишевский Ф. И. Рак молочной железы. — Москва, 1966.

• ⇐ Назад
• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9
• 10
• 11
• 12
• 13
• 14
• 1516