Коррекция протеолитической системы.
— ингибиторы протеаз;
— плазмалейкаферез;
— транспозиция активированных моноцитов.
5. Калликреин-кининовая система.В крови: активи
зация. В плевральной полости: выраженный дисба
ланс в процессах кининообразования и кининораз-
рушения (усиление кининообразования без увели
чения кининазной активности). Коррекция: ингиби
торы протеаз.
6. Фагоцитарная активность нейтрофилов и моно-
нуклеаров.Подавление активности аутоплазмой
и супернатантом плеврального эксудата.
7. Фаза регрессии острой эмпиемы плевры.
В крови:
а) уменьшение ДВС-синдрома;
б) повышенная активность клеточных протеиназ
и их плазменных ингибиторов, депрессия трип-
синоподобных протеиназ.
В плевральном экссудате:
а) гиперкоагуляция;
б) депрессия фибринолиза;
в) снижение активности протеиназ yi нарастание
активности ингибиторов.
18.9. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
18.9.1. Какие из перечисленных признаков ха
рактерны для хронической эмпиемы пле
вры:
а) одышка;
б) кашель с гнойной мокротой;
в) боли;
г) бронхиальное дыхание;
д) ослабление дыхания;
е) везикулярное дыхание;
ж) тупость при перкуссии.
18.9.2. Какие наблюдаются типы течения эмпие
мы плевры:
а) молниеносное;
б) острое;
Глава 18
в) подострое;
г) хроническое;
д) рецидивирующее.
18.9.3. Оцените результат исследования плев
рального содержимого: относительная
плотность 1027, мутная жидкость зелено
вато-желтого цвета, белок 60 г/л, проба
Ривальта +++, микроскопия осадка —
нейтрофилы покрывают все поля зрения.
а) транссудат;
б) гнойный экссудат;
в) геморрагический (раковый) экссудат;
г) экссудат при туберкулезном плеврите.
18.9.4. У больного, 45 лет, диагностирована ост
рая тотальная эмпиема плевры. Какое ле
чение показано больному?
а) бронхоскопия с катетеризацией бронхов;
б) пункция плевральной полости;
в) торакоцентез, дренирование плевраль
ной полости с постоянной аспирацией со-
держимого;
г) торакотомия, санация полости плевры;
д) торакопластика.
18.9.5. У больного, 41 года, перенесшего право
стороннюю пульмонэктомию по поводу
хронического нагноительного процесса
легкого, развилась эмпиема левой плев
ры. Какая тактика лечения?
18.9.6. Больной, 56 лет, поступил в терапевтиче
ское отделение ЦРБ с жалобами на высо
кую температуру тела, кашель ржавой
мокротой, слабость плохой сон аппетит.
При аускультации правой половины
грудной клетки (на этой же стороне име
ются боли в груди) дыхание практически
не прослушивается, при перкуссии
в нижних отделах определяется тупость.
Ваша дальнейшая диагностическая так
тика?
18.9.7. Больной с проникающим ножевым ране
нием в правую половину грудной клетки
поступил в хирургической отделение
ЦРБ. При рентгенологическом исследо
вании установлен гидроторакс (гемото
ракс II степени). Произведена срочная
торакотомия, на которой в плевральной
полости после удаления 1,0 литра крови
обнаружено кровотечение из межрёбер
ной артерии. Плевральная полость дре
нирована 2 дренажами. В послеопераци-
онном периоде через 2 суток по дренажам стал отходить гнойный экссудат до 150,0 мл в сутки. Сформулируйте полный диагноз: основной и осложнение.
18.9.8. Больная, 42 лет, находилась на лечении
в участковой больнице по поводу крупоз
ной пневмонии верхней доли правого
лёгкого. Рентгенологически пневмония
подтверждена. Вдруг у больной появи
лись резкие боли в левой половине груд
ной клетки, одышка, цианоз. Ваш предва
рительный диагноз? При осмотре у боль
ной левая половина грудной клетки не
сколько больше правой, дыхание не
прослушивается, при перкуссии в ниж
них отделах тупость, в верхних отделах-
тимпанит, границы сердца смещены впра
во. Ваш диагноз? Ваша первая лечебная
помощь?
18.9.9. Больной, 57 лет, лечился в терапевтичес
ком отделении ЦРБ по поводу острого
абсцесса. При очередном рентгенологиче
ском исследовании у больного в плев
ральной полости обнаружена жидкость.
Лечащий врач произвёл плевральную
пункцию и получил около 50,0 мл густого
гноя с хлопьями фибрина. Какова должна
быть последующая тактика терапевта?
Возможно ли участие хирурга в лечении
данного больного? Если да, то какова Ва
ша дальнейшая лечебная тактика?
18.10. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
18.10.1. При объективном исследовании уметь
проводить осмотр, послойную пальпа
цию, перкуссию, аускультацию грудной
клетки. Находить жидкость, тимпанит,
линию Дамуазо, уровень жидкости, лока
лизацию жидкости в плевральной полос
ти.
18.10.2. Уметь описать рентгенограмму легких.
18.10.3. Принять участие в многоосевой рентге
носкопии для нахождения локализации
жидкости в плевре и отметки точки для
пункции.
18.10.4. Сделать плевральную пункцию в наме
ченной точке, эвакуировать гной из плев
ры, ввести в плевральную полость анти
биотики.
Неспецифические эмпиемы плевры 179
18.11. ЛИТЕРАТУРА
1. Альиерович Б. И., Соловьев М. М. Клиника к лечение
гнойных заболеваний. — Томск, 1986.
2. Болсши органов дыхания. / Под ред. Н. R Палеева. — Том
II. - 1989.
3. Кабанов А. Н., Ситко Л. А. Эмпиема плевры. — Иркутск,
1985.
4. Колесников И. С, Лыткин М. И., Леснинкий Л. С. Гангре
на легкого и пиопневмоторакс. — Ленинград, 1983.
5. Куприянов П. А. Гнойные заболевания плевры и легких. —
Москва, 1955.
6. Лайт Р. У. Болезни плевры. / Пер. с англ. я Москва, 1986.
7. Лукомский Г. И. Неспецифические эмпиемы плевры. —
Москва, 1976.
8. Неймарк И. И. Избранные главы частной хирургии (ат
лас). - 1976.
9. Петровский Б. В. Руководство по неотложной хирур
гии. - Том 5. - Москва, 1960.
10. Русаков В. И. Основы частной хирургии. — Ростов: Изд-
во Ростовского ун-та, 1975.
11. Руководство по гнойной хирургии. / Под ред. В. И. Струч-
кова, В К. Гостищсва, Ю. В. Стручкова. — Москва, 1984.
12. Руководство по пульмонологии. / Под ред. Н. В. Путова,
Г. Б. Федосеева. — Москва, 1984.
13. Хирургия легких и плевры. Руководство для врачей. / Под
ред. И. О. Колесникова, М. И. Лыткина. — Ленинград,
1988.
14. Шойхет Я. Н., Цеймах Е. А. Лечение острых эмпием плев
ры. — Барнаул, 1996. —- 240 с.
Глава 16
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ
16.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
В последние десятилетия рак легкого стал одной из распространенных форм злокачественных опухолей. В структуре заболеваемости злокачествешши опухолями рак легкого находится на втором месте, а в ряде стран (Англия, Канада, США) — на первом месте. Наряду с ростом заболеваемости отмечается увеличение частоты смертности от рака легкого в экономически развитых странах. С другой стороны, рак легкого до сих пор не всегда диагностируется в ранних стадиях. Удельный вес больных с распространенными формами заболевания среди больных с впервые установленным диагнозом пока остается высоким. Учитывая тесную взаимосвязь эффективности лечения с ранним выявлением рака легкого, становится очевидной необходимость широкого знакомства широкого круга врачей, особенно первичного звена медицинской службы, с этой патологией.
ЦЕЛЬ
Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение рака легкого, доброкачественных опухолей легких.
ЗАДАЧИ
Понимать: этиологию и патогенез рака легкого, патогенез клинической симптоматики опухолей легких.
Знать: клиническую анатомию и физиологию легких, этиологию и патогенез река легкого, его эпидемиологию, патологическую анатомию, классификацию, пути метастазирования и стадии рака, клиническую симптоматику, особенности течения рака легкого в зависимости от локализации, патологоанатомической формы, клинические формы рака легкого, паранеопластические синдромы; лабораторные, рентгенологические, бронхо-логические, цитологические, радионуклидные методы исследования, медиастиноскопию и ангиопневмоногра-фию, дифференциальную диагностику с другими заболеваниями легких, выбор метода лечения рака (хирур-
гическое, лучевое, химиотерапевтическое, комбинированное), вопросы профилактики рака и реабилитации больных. Доброкачественные опухоли легких. Классификация внутрибронхиальных и внебронхиаль-ных опухолей, их диагностика и дифференциальная диагностика, хирургическое лечение.
Уметь: обследовать больных злокачественными и доброкачественными опухолями легких, интерпретировать результаты дополнительных методов исследования, обосновывать диагноз и проводить дифференциальный диагноз, ориентироваться в лечебной тактике, ассистировать на операциях, вести больных в пред- и послеоперационном периоде, заполнять историю болезни.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ
16.4.1. Анатомия легких, кровоснабжение, пути
лимфооттока.
16.4.2. Гистологическое строение трахеобронхи-
ального дерева и ткани легкого.
16.4.3. Физиология дыхания.
16.4.4. Методика обследования органов дыха
ния.
16.4.5. Методика бронхографии, бронхоскопии,
медиастиноскопии, пункционной био
псии, биопсии лимфоузлов, ангиопуль-
монографии, скеннографии, плевральной
пункции. >-
16.4.6. Клинические группы онкологических
больных.
16.4.7. Классификация опухолей.
Классификация рака.
16.4.8. Гистологические формы рака легкого.
16.4.9. Пред- и послеоперационный период.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ
16.5.1. Этиология рака и патогенез рака легкого.
Доброкачественные и злокачественные опухоли легких
16.5.2. 
Классификация рака легкого по локали
зации и форме роста.
16.5.3. Гистологические формы рака легкого.
16.5.4. Пути метастазирования рака легкого.
16.5.5. Стадии рака легкого.
16.5.6. Клинические формы рака легкого.
16.5.7. Клиника и симптоматология рака лег
кого.
16.5.8. Зависимость клинического проявления
рака легкого от локализации, формы рос
та, гистологической структуры опухоли.
16.5.9. Диагностика рака легкого, методы иссле
дования.
16.5.10. Рентгенологические признаки рака лег
кого.
16.5.11. Бронхоскопические признаки рака
легкого.
16.5.12. Дифференциальный диагноз рака легко
го с хроническими неспецифическими
воспалениями легких.
16.5.13. Дифференциальный диагноз рака легко
го с туберкулезом.
16.5.14. Дифференциальный диагноз рака легко
го с доброкачественными опухолями.
16.5.15. Дифференциальный диагноз рака легко
го с нагноительными заболеваниями лег
ких, туберкулезом легких.
16.5.16. Методы лечения рака легкого.
16.5.17. Показания к оперативному лечению.
Объем операции.
16.5.18. Показания и методика химиотерапевта -
ческого лечения.
16.5.19. Показания и методика лучевого лечения.
16.5.20. Классификация доброкачественных опу
холей.
16.5.21. Клиника внутрибронхиальных доброка
чественных опухолей.
16.5.22. Клиника внебронхиальных доброкаче
ственных опухолей.
16.5.23. Дифференциальная диагностика добро
качественных опухолей.
16.5.24. Лечение доброкачественных опухолей.
16.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
16.6.1. Рак легкого. Общие сведения. Эпидемиология.
16.6.1.1. Этиология я патогенез.
16.6.1.2. Патологическая анатомия.
Гистологическая классификация рака
легкого.
16.6.1.3. Классификация рака легкого по лока
лизации, форме характеру роста.
16.6.1.4. Распространенность рака.
Классификация по стадиям заболева
ния в соответствии с рекомендациями
Министерства здравоохранения
СССР от 1956 г. и Международной классификации (TNM).
16.6.1.5. Клиническая симптоматика.
16.6.1.6. Паранеопластические синдромы.
16.6.1.7. Взаимосвязь клинической картины с
патанатомической формой.
16.6.1.8. Лабораторные, рентгенологические,
бронхоскопические, цитологические,
гистологические, радионуклидные,
ангиографические методы исследова
ния. Медиастиноскопия.
16.6.1.9. Функциональная диагностика (функ
ции внешнего дыхания, реопульмоно-
графия, радиоизотопные методы).
16.6.1.10. Дифференциальная диагностика с
другими заболеваниями легких и за
болеваниями других органов и си
стем.
16.6.1.11. Хирургическое лечение. Показания и
выбор объема операции.
Противопоказания к операции.
16.6.1.12. Лучевое лечение.
16.6.1.13. Лекарственное противоопухолевое
лечение.
16.6.1.14. Комбинированное лечение.
16.6.2. Доброкачественные опухоли легких. Общие сведения.
16.6.2.1. Классификация доброкачественных
опухолей. Внутрибронхиальные (эпи
телиальные и неэпителиальные) и
внебронхиальные (эпителиальные и
неэпителиальные) опухоли.
16.6.2.2. Клиника внутрибронхиальных опухо
лей.
16.6.2.3. Клиника внебронхиальных опухолей.
16.6.2.4. Диагностика (рентгенологические к
бронхоскопические методы).
16.6.2.5. Дифференциальная диагностика с ра
ком легкого, туберкулемой и другими
заболеваниями. ,
16.6.2.6. Хирургическое лечение.
16.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
В паспортной части обратить внимание на пол, возраст, профессию больного.
ЖАЛОБЫ.Обратить внимание на типичные для рака легкого общие и местные жалобы, характер кашля, кровохарканья, боли в груди, легочное кровотечение, характер мокроты, слабость и температуру тела. Проанализировать жалобы и сделать вывод.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.Обратить внимание на начало заболевания, наличие периода с преобладанием «малых признаков», динамику ведущих симптомов и выделить этапы заболевания. Выяснить предшествующие заболевания легких и характер проводившегося лечения. Обсудить анамнез и поставить общий диагноз.
Глава 16
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.Обратить внимание на наследственные факторы, условия труда и быта, перенесенные заболевания легких, вредные привычки. Проанализировать анамнез в аспекте выяснения этнологии и патогенеза заболевания.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.Обратить внимание на внешний вид больного, его вес. Подробно дать описание всех систем организма. В локальном статусе указать на цвет кожных покровов, венозный рисунок, форму грудной клетки и изменения ее при дыхании. Пальпация грудной клетки производится послойно с обязательным исследованием регионарных лимфатических узлов. Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Аускультация. Проанализировать объективные данные и поставить клинический диагноз.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.Проанализировать результаты анализа крови и мочи, цитологического исследования мокроты и бронхиального секрета. Разобраться в данных рентгенологических исследований (рентгеноскопия, рентгенография и бронхография). Обратить внимание на значение бронхоскопии в диагностике рака легкого и его стадии. Оценить функциональное состояние легких по данным спирографии.