Хирургическое лечение панкреонекроза
Показанием к операции при панкреонекрозе является:
— Инфицированный панкреонекроз и/или панкре-
атогенный абсцесс, септическая флегмона заб
рюшинной клетчатки, гнойный перитонит неза
висимо от степени полиорганных нарушений.
— Стойкая или прогрессирующая аолиорганная
недостаточность, несмотря на комплексную ин
тенсивную консервативную терапию в течение
1-3 суток, что свидетельтвует об обширном не
крозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высо
ком риске развития панкреатогенной инфекции.
Оперативное лечение показано больным, у которых, по данным КТ с контрастным усилением, распространенность некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.
Панкреатогенный (ферментативный, антибактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.
В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе,которые обеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба (распространенности) и характера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости.
Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств:
— программируемых ревизий и санаций всех зон
некротической деструкции и инфицирования
в различных отделах забрюшинного простран
ства («по программе»);
— неотложных и вынужденных повторных вмеша
тельств («по требованию») вследствие имею
щихся или развившихся осложнений (продол
жающаяся секреция, неадекватное дренирова
ние, кровотечение и т. д.) в динамике патомор-
фологической трансформации зон
некроза/инфекции в забрюшинном простран
стве и брюшной полости.
Методы дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:
— «Закрытый».
— «Открытый».
— «Полуоткрытый».
«Закрытый» методдренирующих операций включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности сальниковой сумки и брюшной полости.
«Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет 2 основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом (распространенностью) и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает:
— панкреатооментобурсостомию + люмботомию;
— панкреатооментобурсостомию + лапаростомию.
Основными показаниями к «открытому» методу
дренирования забрюшинного пространства являются:
— крупномасштабные формы панкреонекроза в со
четании с поражением забрюшинной клетчатки;
— инфицированный панкреонекроз и панкреато
генный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми
формами инфицированного панкреонекроза;
— релапаротомия после неэффективного «закры
того» или «полуоткрытого» методов дренирова
ния.
Показанием к панкреатооментобурсостомии + люм-ботомии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки.
«Полуоткрытый» методдренирования при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопро-светных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в по-яснично-боковых отделах живота (люмботомия).
ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ
10.9.1. Является ли симптом Воскресенского
признаком панкреатита?
10.9.2. Имеется ли гликемия при остром панкре
атите с преимущественным поражением
головки поджелудочной железы?
10.9.3. Характерны ли для панкреатита боли
в поясничной области?
Острый панкреатит
10.9.4. 
Является ли симптом Щеткина-Блюм-
берга патогномоничным признаком пан
креатита?
10.9.5. При остром панкреатите отечной формы
с преимущественным поражением голов
ки поджелудочной железы могут быть
следующие изменения:
а) гипергликемия;
б) гипогликемия;
в) увеличение уровня диастазы плазмы кро
ви;
г) уменьшение уровня диастазы плазмы
крови;
10.9.6. С какими заболеваниями следует диффе
ренцировать отечную форму острого пан
креатита?
а) холециститы;
б) аднекситы;
в) базальная пневмония;
г) обострение язвенной болезни;
д) почечная колика;
е) внематочная беременность.
10.9.7. Укажите наиболее тяжелые осложнения
геморрагического панкреонекроза?
а) абсцесс поджелудочной железы;
б) флегмона забрюшинного пространства;
в) постнекротомическая киста поджелу
дочной железы;
г) панкреатогенный шок;
д) абсцесс Дугласова пространства.
10.9.8. Какой из нижеперечисленных синдромов
не характерен для хронического панкреа
тита?
а) абдоминальные боли;
б) стеаторея;
в) креаторея;
г) водная диарея;
д) нарушенная толерантность к глюкозе.
10.9.9. У больного при РПХГ обнаружен расши
ренный главный панкреатический проток
по типу «цепь озер», кальцинаты в прото
ке. При лабораторном исследовании —
повышен сахар крови, признаки экскре
торной недостаточности железы (креа-
тостеаторрея). Укажите оптимальный
вид операции:
а) субтотальная резекция железы;
б) панкреатодуоденальная резекция;
в) панкреатоеюностомия;
г) резекция желудка;
д) дуоденоэнтеростомия.
10.9.10. Характер болей при деструктивном пан
креатите:
а) схваткообразные боли;
б) боль неопределенного характера;
в) боль, вызывающая беспокойство;
г) сильная, постоянная боль;
д) боль отсутствует.
10.9.11. Характерными осложнениями первично
го хронического панкреатита являются:
а) холедохолитиаз; б) киста, свищи, ре
гионарная портальная гипертензия; в)
желтуха, сужение двенадцатиперстной
кишки; г) желудочное кровотечение; д)
колит. Выберите правильную комбина
цию ответов:
а) а, в, г;
б) г,д;
в) б, в;
г) а, г, д;
д) б, г.
10.9.12. Указать формы острого панкреатита.
а) серозная;
б) отечная;
в) геморагический панкреонекроз;
г) флегмонозная;
д) гнойная;
е) жировой некроз;
ж) некротическая.
10.9.13. Перечислить, какие из симптомов отно
сятся к острому панкреатиту:
а) боли приступообразные в эпигастраль-
ной области;
б) боли опоясывающие в эпигастральной
области;
в) симптом Мейо-Робсона;
г) симптом Бартомье-Михельсона;
д) неукротимая рвота;
е) рвота желчью;
ж) симптом Воскресенского;
з) симптом Керте;
и) симптом Мондора;
к) симптом Кохера.
10.9.14. На 15 сутки у больного с деструктивным
панкреатитом сохраняются выраженные
явления интоксикации, температура тела
39°С, озноб, потливость, лейкоцитоз, ги
перемия кожи в поясничной области. Ди
агноз?
а) отечный панкреатит;
б) абсцесс поджелудочной железы;
в) абсцесс сальниковой сумки;
г) гнойный перитонит;
д) забрюшинная флегмона.
10.9.15. Наиболее достоверным подтверждением
панкреатита является:
а) боль опоясывающего характера;
б) коллапс;
в) высокий уровень амилазы (диастазы)
в крови и моче;
г) гипергликемия;
д) жировой характер кала.
10.9.16. Показания для внутривенного форсиро
ванного диуреза у больного с деструктив
ным панкреатитом:
а) панкреатогенный перитонит;
б) интоксикация;
Глава 10
в) парез кишечника;
г) болевой синдром;
д) делирий.
10.9.17. Наиболее частая причина смерти при де
структивном панкреатите в поздние сро
ки заболевания:
а) гнойные осложнения;
б) желтуха;
в) энцефалопатия;
г) кровотечение;
д) тромбоэмболия легочной артерии.
10.9.18. По клиническому течению различают
легкие, средние, тяжелые и__________
формы острого панкреатита,
10.9.19. Частым симптомом острого панкреатита
является____ иктеричность кожи
и__________ .
10.9.20. Поджелудочная железа вырабатывает ин
сулин, глюкагон,__________ и калли-
креин.
10.9.21. Принципы лечения геморрагического
панкреонекроза.
10.9.22. Патогенез острого панкреатита.
10.9.23. Вратарь, 22 лет, получил сильный удар
мячом в эпигастральную область. Через
час доставлен в приемный покой в тяже
лом состоянии. Жалуется на резчайшие
нарастающие боли в эпигастральной
области. Боли постепенно приобрели
опоясывающий характер. Появилось за
труднение дыхания. Состояние больного
прогрессивно ухудшается. Он бледен.
Выражен акроцианоз. Покрыт липким
потом. Пульс слабого наполнения, 140
ударов в минуту. Живот слегка вздут,
имеется напряжение мышц и резкая бо
лезненность в эпигастральной области.
Симптом Щеткина-Блюмберга слабо вы
ражен в эпигастральной области. Пече
ночная тупость сохранена. Свободная
жидкость в брюшной полости не опреде
ляется. Эритроцитов в крови 4,5*1012/л,
гемоглобина — 140 г/л. Ваш диагноз?
Тактика лечения?
10.9.24. Больного в течение года беспокоят ною
щие боли в эпигастральной области и на
личие нечетко пальпируемого, сфериче
ской формы образования в глубине эпи
гастральной области размером 15*20 см.
Образование слегка пульсирует, шум над
ним не выслушивается. Окружность жи
вота постепенно увеличивается. В анам
незе больного была тяжелая тупая травма
живота, однако оперативное вмешатель
ство не выполнялось. Общее состояние
удовлетворительное. Диспептических
расстройств, расстройств стула и мочеис
пускания нет, диастаза мочи 256 ед. В об
щем клиническом анализе крови и много-
численных биохимических анализах крови патологии не обнаружено. Дуоденальное зондирование без особенностей. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта определяется смещение желудка кпереди от образования. Между какими заболеваниями и с помощью каких методов следует проводить дифференциальный диагноз?
10.9.25. В приемное отделение поступила боль
ная 52 лет. Накануне обильно поужинала.
Утром ощутила резчайшие боли в эпига
стральной области опоясывающего ха
рактера. Появилось затрудненное дыха
ние, многократная рвота, не дающая
облегчения, слабость, обильное потоотде
ление. Температура 37°С. Расстройств
мочеиспускания нет. Задержка стула, га
зы не отходят. Раньше ничем не болела.
Доставлена через 2 часа после начала за
болевания. При осмотре состояние тяже
лое, больная бледна, выражен акроциа
ноз, кожа покрыта холодным потом.
Пульс 140 ударов в минуту, артериальное
давление 100/60 мм рт. ст. Язык сухой,
покрыт белым налетом. Живот участвует
в акте дыхания. Перистальтика вялая. Пе
ченочная тупость сохранена. Свободная
жидкость в брюшной полости не опреде
ляется. Живот мягкий при пальпации.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Резкая болезненность в эпигастральной
области. Симптомы Воскресенского
и Мейо-Робсона положительные. Лейко
цитоз в крови 12,0*109/л. Диастаза мочи
1024 ед. Ваш диагноз и тактика лечения?
10.9.26. У больного после нарушения диеты (ал
коголь в сочетании с большим количе
ством острой и жирной пищи) появились
острые боли в эпигастральной области,
с иррадиацией в позвоночник, слабость,
тошнота, частая рвота с желчью. Госпита
лизирован через 2 часа с момента начала
заболевания. Общее состояние средней
тяжести. Температура тела до 37,4°С,
пульс 95 ударов в минуту, язык обложен
серо-желтым налетом. Живот умеренно
вздут в эпигастрии, там же определяется
локальная болезненность и ригидность
брюшных мышц. Патологических образо
ваний не найдено. Симптом Щеткина-
Блюмберга слабоположителен, симпто
мы Воскресенского и Мейо-Робсона по
ложительны. Лейкоциты крови —
9,6*109/л, диастаза крови 1028 ед. Обос
новать диагноз больного. С какими забо
леваниями необходимо проводить диф
ференциальный диагноз? В чем сущность
морфологических изменений у больного
Острый панкреатит
в брюшной полости? Какова тактика лечения больного и показания к операции?
10.9.27. Больной, 42 лет, поступил через 4 часа от момента заболевания с резкими болями в животе в состоянии средней тяжести и наличием перитонеалъных признаков. С подозрением на перфоративную язву желудка экстренно госпитализирован. При ревизии органов брюшной полости перфоративного отверстия на передней стенке не найдено, при вскрытии желу-дочно-ободочной связки обнаружено умеренное количество выпота в сальной сумке, сальник отечен, гиперемирован, имеются мелкоочаговые пятна по типу «стеариновых». Поджелудочная железа отечна, стекловидного характера с участками синюшного цвета в области головки. Других изменений нет. Какой интрао-перационный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо было провести до операции для уточнения диагноза? Как следует закончить операцию? Какие мероприятия необходимы в послеоперационном периоде?
10.9.28 У больной, 60 лет, при поступлении жалобы на опоясывающие боли в эпига-стральной области, многократную рвоту пищей и желчью. При пальпации болезненность в эпигастральной области с раздражением брюшины. Тахикардия. Лейкоциты крови 10,0*109/л, амилаза мочи 1024 ед., крови — 80 ед. На рентгенограмме — пневматизация поперечной ободочной кишки. Ваш диагноз?
а) острый панкреатит;
б) обострение язвенной болезни;
в) острый гастрит;
г) острый холецистит;
д) острая кишечная непроходимость.
10.9.29. У больного, 20 лет, клиническая картина
острого панкреатита, но нельзя исключить прободную язву желудка. Решено выполнить диагностическую лапароскопию. Выберите достоверный лапароскопический признак деструктивного панкреатита:
а) пневматизация кишечника;
б) гиперемия брюшины;
в) отек большого сальника;
г) наличие желудочного содержимого
в брюшной полости;
д) бляшки стеатонекроза на брюшине.
10.10. ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ ВЫРАБОТКИ
УМЕНИЙ И ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫ
КОВ
10.10.1. Отработать методики обследования боль
ного острым панкреатитом, обратить вни
мание на проведение пальпации живота
с выявлением симптомов Щеткина, Вос
кресенского, Ортнера, Мейо-Робсона,
Пастернацкого.
10.10.2. Освоить методику пальцевого исследова
ния прямой кишки и интерпретацию
определяемых изменений.
10.10.3. Ознакомиться с методикой проведения
лечебного плазмафереза, форсированно
го диуреза, инфузионной терапии при ос
тром панкреатите.
10.10.4. Принять участие в выполнении паране-
фральной новокаиновой блокады, опера
ции у больного острым панкреатитом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акжигитов Г. Н. Острый панкреатит. — Москва, 1974.
2. Альперович В. И., Соловьев М. М. Очерки ио неотложной
хирургии живота. — Томск, 1976. — Стр. 63-67.
3. Вискунов В. Г. Панкреонекрозы. — Новосибирск, 1995. —
257 с.
4. Винник Ю. С. Острый панкреатит, вопросы патогенеза,
клиники и лечения. — Зеленогорск, 1997. — 208 с.
5. Гласкина В. М. Острый панкреатит. - Ленинград, 1972.
6. Дащевкер В. М. Острый панкреатит (клиника, диагности
ка, лечение). — Киев, 1982.
7. Неймарк И. И. Избранные главы частной хирургии (ат
лас). — Барнаул, 1977.
8. Русаков В. И. Основы частной хирургии. — Т. 3. — Ростов,
1976. - Стр. 195-259.
9. Савельев В. С, Буянов В. М., Огнев Ю. В. Острый панкре
атит. - Москва, 1983.
10. Савельев В. С. Руководство ио неотложной хирургии ор
ганов брюшной полости. — Москва, 1976.
11. Филин В. И. Острые заболевания и повреждения подже
лудочной железы. — Ленинград, 1982.
12. Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатоло-
гия. Справочник для врачей. — Санкт-Петербург, 1994. —
416 с.
13. Чаплинский А. И., Гнатышак В. В. Острый панкреатит. —
Москва, 1972.
14. Шалимов А. А. Болезни поджелудочной железы и их хи
рургическое лечение. — Москва, 1970.
15. Шелагуров А. А. Панкреатиты. — Москва, 1967.
16. Шелагуров А. А. Клиника рака поджелудочной железы. —
Москва, 1965.
Глава 9
ХОЛЕЦИСТИТ
9.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Холецистит — чрезвычайно частое заболевание. Острый холецистит по частоте занимает второе место среди острых заболеваний органов брюшной полости и составляет примерно 10% от этой патологии. Среди больных холециститом 70-80% составляют женщины. С увеличением продолжительности жизни населения нарастает частота холецистита у лиц пожилого и старческого возраста, который у них протекает особенно тяжело. Результаты лечения холецистита до настоящего времени остаются недостаточно хорошими, что связано с неполным знанием этиологии и патогенеза, трудностями диагностики, индивидуальными особенностями течения заболевания, отсутствием точных объективныъ критериев для определения лечебной тактики. За последние годы результаты лечения существенно не изменились.
ЦЕЛЬ
Изучить причины и патогенез развития острого холецистита, желчнокаменной болезни, рост холецис-тэктомического синдрома, их клиническую симптоматику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение.
ЗАДАЧИ
Понимать: причины и механизм развития холециститов, основные патофизиологические сдвиги в организме, морфологическую и патофизиологическую обусловленность клинической симптоматики и лечебной тактики.
Знать: клиническую анатомию и физиологию желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, функциональные и анатомо-топографические взаимоотношения желчного пузыря с желудком, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, печенью, этиологию и патогенез заболеваний, их классификацию, клиническую симптоматику, взаимосвязь клини-
ческой картины с различными формами процесса, методы лабораторного, рентгенологического и инструментального обследования, дифференциальную диагностику, тактику при различных формах заболевания, принципы консервативного и методы оперативного лечения, постхолецистэктомический синдром.
Уметь: обследовать больных с холециститами, выявлять основные клинические синдромы и правильно интерпретировать результаты дополнительного исследования, обосновывать диагноз и проводить дифференциальный диагноз, определять лечебную тактику, осуществлять консервативное лечение и ассистировать на операциях, вести больных в пред- и послеоперационном периодах, заполнять историю болезни.
9.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО
СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУ
ЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ
КУРСАХ
9.4.1. Клиническая анатомия жалчевыводящих
путей.
9.4.2. Клиническая физиология желчеотделе
ния, желчевыводяцих путей, пигментный
обмен.
9.4.3. Патофизиология желтух.
9.4.4. Виды оперативных вмешательств на
желчном пузыре и протоках.
9.4.5. Влияние фармакологических средств на
состояние желчного пузыря и протоков.
9.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ:
9.5.1. Классификация острого холецистита.
9.5.2. Этиопатогенез острого холецистита.
9.5.3. Патологоанатомические формы острого
холецистита.
9.5.4. Патогенез острого холецистита.
9.5.5. Клиника катарального холецистита.
9.5.6. Клиника деструктивного холецистита.
Холецистит
9.5.7. 
Специфические симптомы острого холе
цистита.
9.5.8. Осложнения острого холецистита.
9.5.9. Пути возникновения перитонита при хо
лецистите.
9.5.10. Признаки механической желтухи.
9.5.11. Патогенез механической желтухи при хо
лецистите.
9.5.12. Дифференциальная диагностика механи
ческой и паренхиматозной желтух по
данным биохимических анализов.
9.5.13. Дифференциальная диагностика острого
холецистита с другими заболеваниями
органов брюшной полости.
9.5.14. Дифференциальная диагностика желч
ной и почечной колики.
9.5.15. Дифференциальная диагностика холе
цистита с заболеваниями органов груд
ной пелости.
9.5.16. Дифференциальная диагностика острого,
осложненного желтухой, холецистита от
других заболеваний, сопровождающихся
механической желтухой.
9.5.17. Показания к оперативному лечению при
остром холецистите.
9.5.18. Принципы консервативного лечения ос
трого холецистита.
9.5.19. Обоснование консервативной тактики
при остром катаральном холецистите.
9.5.20. Объем операции при остром холецисти
те.
9.5.21. Методы рентгенологической диагности
ки холецистита.
9.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
9.6.1. Общие сведения.
9.6.1. Клиническая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных путей.
9.6.3. Клиническая физиология желчного пу
зыря и внепеченочных желчных путей,
желчеобразования и желчевыделения.
9.6.4. Патофизиология и клиническая биохи
мия пигментного обмена, желчи, меха
низмы образования камней.
9.6.5. Классификация холециститов по тече
нию.
9.6.6. Острый холецистит, понятие.
9.6.6.1. Классификация острого холецистита
(катаральный, деструктивный
и осложненные формы в зависимости
от наличия камней).
9.6.6.2. Этиология и патогенез (роль инфек
ции, нарушения пассажа желчи, нару
шения обмена веществ, камней, сен
сибилизация организма, значение
предрасполагающих факторов: анато-
мо-функциональных, наследствен-
ных, гиподинамии, беременности; пути инфицирования желчного пузыря и заболевания, способствующие инфицированию желчных путей и нарушению их функции.
9.6.6.3. Патологическая анатомия.
9.6.6.3.1. Катаральный холецистит (камен
ный или бескаменный, первичный
или обостроение хронического).
9.6.63.2. Деструктивный холецистит (флегмонозный, гангренозный).
9.6.633- Осложненный холецистит (ок-клюзионный, прободной с явлениями перитонита, с поражением желчных протоков, холецисто-панкреатит, желчный перитонит).
9.6.6.4. Клиническая симптоматика и основ
ные синдромы.
9.6.6.5. Взаимосвязь клинической картины
и форм острого холецистита.
9.6.6.6. Дополнительные методы исследова
ния.
9.6.6.7. Инструментальные методы диагно
стики.
9.6.6.8. Дифференциальный диагноз (с дру
гими острыми заболеваниями органов
брюшной полости, почечной коликой,
плевропневмонией, ИБС, пищевой
токсикоинфекцией).
9.6.6.9. Лечебная тактика.
9.6.6.10. Догоспитальная помощь.
9.6.6.11. Принципы консервативного лечения.
9.6.6.12. Методы хиирургического лечения
и специальные методы исследования
во время операции.
9.6.7. Хронический холецистит. Желчнокамен
ная болезнь.
9.6.7.1. Классификация (в зависимости от на
личия камней, холестаза, течения,
осложнений).
9.6.7.2. Этиологя и патогенез.
9.6.7.3 Патологическая анатомия различных форм заболевания.
9.6.7.4. Клиническая симптоматика и основ
ные синдромы.
9.6.7.5. Лабораторные исследования.
9.6.7.6. Инструментальные, рентгенологиче
ские, радионуклидные методы иссле
дования.
9.6.7.7 Дифференциальная диагностика с хроническими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, забрюшинного пространства, ИБС).
9.6.7.8. Принципы лечения.
9.6.7.9. Методы оперативного лечения.
9.6.8. Постхолецистэктомический синдром.
Понятие.
Глава 9
9.6.8.1. 
Причины и механизм развития.
9.6.8.2. Классификация.
9.6.8.3. Клиническая симптоматика.
9.6.8.4. Рентгенологические, эндоскопиче
ские методы диагностики.
9.6.8.5. Принципы консервативного и опера
тивного лечения.
9.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
В паспортных данных обращают внимание на возраст и пол больных.
ЖАЛОБЫ.Обращают внимание на доминирование болевого саддрома, характер болей, их иррадиацию, периодичность, интенсивность. Выяснить наличие дис-пептических расстройств и характер функциональных отправлений. Определить симптомы воспалительной интоксикации. Детально проанализировать жалобы, выяснить их патогенетическое значение. Поставить предварительный диагноз (характер процесса, локализацию, форму).
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯОтразить начало заболевания (острое, постепенное). Характер ведущих симптомов, их динамику до момента курации, эффективность лечебных мероприятий. Произвести выводы из анамнеза, уточнить предварительный диагноз.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.Выявить факторы наследственности, характер питания, перенесенные общие и местные заболевания. Обсудить выводы для представления об этиологии заболевания.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕПроводить по принятой в клинике методике. Обратить внимание на степень питания больного, окраску кожи и слизистых оболочек (желтуха, расчесы, «печеночные ладони»). Детально обследовать все системы и органы для уточнения их связи с основным процессом.
Локальный статус: исследовать полость рта, цвет, форму живота, его участие в дыхании. Провести послойную пальпацию живота, оценить состояние кожи (температура, влажность, зоны гиперестезии), подкожной клетчатки (инфильтраты, грыжевые выпячивания), мышц (тонус, ригидность, напряжение), выявить ряд других признаков. Пропальпировать внутренние органы, особое внимание обратить на печень, желчный пузырь, область желудка, толстой кишки, почек. Провести перкуссию и аускультацию органов живота, пальцевое исследование прямой киши. Проанализировать результаты, сгруппировать выводы, дополнить предварительный диагноз.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.Составить план дополнительных диагностических тестов. Проанализировать их результаты. Обязательно исследовать общий анализ крови, мочи, билирубин, протромбин, остаточный азот, сахар крови, ACT, АЛТ, диастазу, холестерин. Целесообразны: дуоденаль-
ное, желудочное зондирование, ФГС, холецистохолан-гиография. Студенту необходимо определить их конкретные диагностические возможности вообще и у конкретных больных в частности.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.Необходимо в ло гической последовательности суммировать диагностические выводы по всем этапам исследования, сформулировать клинический диагноз (в развернутом виде).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.Необходимо дифференцировать острый холецистит с острыми заболеваниями органов груди и живота, имеющими сходную клиническую симптоматику. Проводить дифференциальный диагноз следует последовательно по ведущим жалобам, анамнезу, объективным и дополнительным данным, определяя достоверную степень их различий при внешнем сходстве признаков (острый аппендицит, перфоративная язва, острая кишечная непроходимость, почечная колика, инфаркт миокарда, острая пневмония и т.д.).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.На основе общих представлений об этиологии и патогенезе острого холецистита необходимо определить механизмы развития заболевания, проанализировать патофизиологическую сущность ведущих симптомов и синдромов острого холецистита (боль, непроходимость желчных путей, дисфункция, интоксикация).
ПАТОМОРФОЛОГИЯ.Следует представить макро- и микроскопические изменения в желчевьшодящих путях и желчном пузыре на основе клинических выводов по жалобам, анамнезу, объективным и дополнительным данным. Сопоставить и суммировать эти представления для окончательной морфологической характеристики заболеваний.
ЛЕЧЕНИЕ.На базе знаний основных методов консервативного и оперативного лечения острого холецистита студенты должны научиться определять тактику и структуру основных лечебных мероприятий у конкретного больного острым холециститом. Студенты должны знать критерии определения преимущественно оперативной, консервативной или сочетанной тактики лечения. Необходимо определить конкретные сроки операции (экстренная, срочная, ранняя отсроченная) и характер предоперационной подготовки. Особое внимание уделить типу и объему оперативного вмешательства (холецистостомия, холецистэктомия, дренирование желчных протоков и т. д.), определить конкретные моменты оперативной техники в зависимости от анатомических и патоморфологических вариантов заболевания.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД- тактика ведения, основные лечебные мероприятия по профилактике и лечению осложнений. Определить прогноз для жизни, заболевания, трудоспособности курируемо-
Холецистит
го больного. Уметь составить программу реабилитационных мероприятий.
9.8. ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Желчнокаменная болезнь
9.8.1.1. Этиология и патогенез