Параапикальное обезболивание нижних моляров
Инфильтрационное обезболивание нижних моляров не получило широкого распространения даже при появлении со-временных высокоэффективных анестетиков в связи со слож-ностью выполнения и слабым обезболивающим эффектом, что объясняется особенностями анатомического строения нижней челюсти в этом участке.
Мы отработали методику этой анестезии как альтернативный вариант, когда в связку с воспалительной контрактурой врач не может осуществить качественную проводниковую (мандибулярную) анестезию и необходимо дополнительное обезболивание нижних моляров инфильтрационной анестезией.
Особенности анатомического строения нижней челюсти препятствуют эффективному обезболиванию нижних моляров: внешняя кортикальная пластинка нижней челюсти в этом участке толстая и очень плотная, поэтому раствору ане-стетика тяжело диффундировать к верхушкам моляров. Нужно отметить различную толщину кортикальной пластинки: в. области первого моляра вестибулярная пластинка тоньше язычной, в области второго моляра наоборот - вестибулярная пластинка немного толще, чем язычная, а в области третьего моляра вестибулярная пластинка очень толстая (за счет наслоения костной ткани в области косой линии, где прикрепляется жевательная мышца). Утолщение вестибулярной
ИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 157
кортикальной пластинки, уменьшение высоты прикрепления переходной складки от 7 до 4,5 мм в области второго и третьего моляров - эти факторы отрицательно влияют на эффективность обезболивания нижних моляров.
Инструментарий: карпульный шприц с тонкой иглой (диаметр 0,3 мм, длина 10-25 мм), обезболивающее средство -сильный стандартный "анестетик резерва" на основе 4% ар-тикаина гидрохлорида с адреналином 1:100 000 (ультракаин ДС форте и др.).
Обезболивание первого моляра
Методика параапишльной анестезии первого моляра
Учитывают длину корней - приблизительно 15 мм, высоту прикрепления переходной складки с вестибулярной стороны - 10 мм, с язычной - 14 мм.
1. Отводят шпателем (стоматологическим зеркалом) угол
рта кзади, при инъекции с язычной стороны - язык.
2.Вкалывают иглу в участке переходной складки с вестибулярной стороны, продвигают ее на 2-3 мм, вводят под слизистую оболочку 0,2-0,3 мл анестетика.
3.Через 60 с:
а) с язычной стороны в области переходной складки на
глубину 2-3 мм под слизистую оболочку вводят 0,2-0,3 мл
раствора анестетика;
б) с вестибулярной стороны иглу направляют сверху вниз
и спереди назад (латерально), вкалывают под углом 35-45° к
кости в области переходной складки, прокалывают слизис
тую оболочку, надкостницу, вводят в области проекции каж
дой верхушки корня по 0,3-0,4 мл анестетика. Длина пути
иглы 5-7 мм.
в) с язычной стороны иглу держат под углом 30-45" к ко
сти. Вкалывают иглу в переходную складку или немного выше
переходной складки, прокалывают слизистую оболочку, над
костницу, продвигают на 2-3 мм, вводят в области проекции
каждой верхушки зуба 0,2-0,3 мл анестетика. Необходимо по
мнить, что слизистая оболочка с язычной стороны очень ис
тончена и плотно спаяна с надкостницей. Поэтому инъекцию
|
| Вестибулярная Язычная Вестибулярная Язычная |
0,2 мл 0,2 мл 0,4 мл 0,4 мл 0.2 мл 0,2 мл
Л Б В Г
Рис. 56.Инфильтрационная анестезия челюсти в под надкостницу в области первого нижнего моляра. I этап (А) - введение 0,2-0,3 мл анестетика с вестибулярной стороны под слизистую оболочку в проекции верхушки корней; II этап (Б, В, Г), Б - введение 0,2 мл анестетика с язычной стороны под слизистую оболочку в проекции верхушек корней; В, Г- введение обезболивающего раствора под надкостницу в проекции верхушки каждого корня: В - с вестибулярной стороны;/" — с язычной
целесообразно проводить немного выше или непосредственно в переходную складку. Обезболивающий раствор вводят.. под значительным давлением. Если анестетик вводится легко, значит, он попадает в рыхлую клетчатку и обезболивающий эффект будет незначительным (рис. 56).
Всего с вестибулярной стороны вводят 1 мл, с язычной - 0,6 мл раствора анестетика, общее количество раствора 1,6 мл (1 карпула). После введения анестетика ожидают 6-10 мин, чтобы обезболивающий раствор диффундировал через плотную кортикальную пластинку нижней челюсти. Продолжительность обезболивания 50-60 мин, эффективность 5 баллов по шкале.
Обезболивание второго моляра
Обезболивание второго моляра проводят аналогично обезболиванию первого моляра. При проведении анестезии с вестибулярной стороны иглу направляют больше горизонтально,. соответственно длине корня зуба рассчитывают длину пути.
ИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 159
иглы и вводят анестетик в области проекции верхушки корня зуба. Обезболивающий раствор вводят в равных количествах с вестибулярной стороны и со стороны полости рта - по 0,8 мл; под надкостницу в области каждого корня как с вестибулярной, так и с язычной стороны вводят по 0,3 мл анестетика. Всего для обезболивания второго моляра используют 1-1,5карпулы (ампулы) раствора анестетика, эффективность обезболивания 4-5 баллов по шкале.
Обезболивание третьего моляра
Обезболивание третьего моляра технически довольно •сложное. Это объясняется отдаленностью третьего моляра, уменьшением в этом участке глубины преддверия полости рта и значительной толщиной кортикальной пластинки с вестибулярной стороны, поэтому большую часть обезболивающего раствора целесообразно вводить с язычной стороны, где кортикальная пластинка значительно тоньше (рис. 57, А, Б).
При обезболивании щечной стороны игла располагается почти горизонтально, в области проекции верхушки каждого корня под надкостницу вводят по 0,2 мл анестетика. С язычной стороны нужно очень осторожно отодвигать язык (резкое отодвигание вызывает боль, тошноту), в участке переходной складки под надкостницу вводят по 0,3-0,4 мл раствора анестетика (лучше выполнить три инъекции по 0,3 мл в апикальной области, создав 3 депо анестетика, так как ввести большое количество раствора с язычной стороны технически сложно) (рис. 57, В). Следует отметить, что при проведении параапикального обезболивания третьего моляра нужно учитывать то, что с вестибулярной стороны продвинуть иглу к проекции верхушек корней мешает утолщение кости, образованное косой линией, с язычной - нужно обогнуть костный выступ, образованный челюстно-подъязычной линией. Технически это тяжело выполнить, и когда врач чувствует, что в апикальной области он не сможет ввести иглу под надкостницу и вводит анестетик в мягкие ткани, то лучше ввести раствор анестетика (как с вестибулярной, так и с язычной стороны) выше верхушек корней в десныденталь-
Н ые, в плотные ткани и обязательно под значительным давлением. Всего вводят одну карлулу (ампулу) анестетика, обезболивание наступает через 7-10 мин.
Обезболивание не всегда бывает достаточно эффективным - 3-4 балла по шкале. Для усиления обезболивания можно ввести дополнительно 0,6-1 мл раствора анестетика: вводят по 0,2 мл анестетика в апикальной области или выше ее - в десны дентальные - 2 инъекции с щечной стороны, 3 инъекции - с язычной стороны, аналогично проведению предыдущей анестезии (рис. 57) анестетик нужно вводить в плотные ткани (под надкостницу) под очень большим давлением и малыми дозами (0,2 мл). При этом наступает оптимальное обезболивание. Общее количество анестетика - до 2,5 мл (1,5 карпулы). Примечание: рассчитывая количество раствора анестетика ультракаина при указанном обезболивании, нужно помнить, что карпула содержит 1,7 мл ультракаина, при этом0,1 мл раствора остается в карпуле, в ткани вводится только 1,6 мл.
|
"Грани моляр
|
I
Рис. 57. Параапикальная анестезия нижних моляров:
А - с вестибулярной; Б, В - с язычной стороны
В °-3 6,3 0.3
ИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 1161
Пример: Пациент И., 30 лет, по профессии стоматолог. Отказался от мандибулярной анестезии 46 зуба.
Проведено инфильтрационное параап и кал ьное обезболивание 46 зуба, введена 1 карпула ультракаина ДС форте. Через 8 мин наступило качественное обезболивание, которое позволило депульпировать 46 зуб, еще через 7 мин обезболивающий раствор диффундировал в нижнечелюстной канал и ниже 46 зуба наступила проводниковая анестезия, позволившая лечащему врачу после депульпирования 46 зуба провести пломбирование пришеечного кариеса в 45, 44, 43 зубах. Вмешательство длилось 2 ч. Депульпирование 46, лечение 45, 44,43 зубов было полностью безболезненным, эффективность обезболивания составила 5 баллов по шкале. Обезболивание было длительным: на протяжении 8 ч пациент ощущал онемение тканей (нижней губы) на стороне анестезии.
Особенности инъекционной анестезии в плотные ткани (десны) альвеолярного отростка
Перспективное направление инъекционного обезболивания - достижение эффективной анестезии с применением минимального количества анестетика.
Этого можно достичь путем введения анестетика в плотные ткани с применением карпульного шприца с тонкой иглой (диаметр - 0,3 мм, длина - 10 мм) и сильного анестетика типа ультракаина ДС форте. Методика введения анестетика простая, ею легко может овладеть начинающий врач. Типичные места введения анестетика:
- плотные десны апикального участка;
- десны дентальные;
- межзубной сосочек.
Анестезия является безопасной и эффективной, можно просто обколоть зуб с вестибулярной и ротовой стороны в плотные десны, в место укола вводят 0,2-0,4 мл анестетика под значительным давлением, 0,4-0,6 мл анестетика достаточно для получения 100% обезболивания однокорневого зуба.
Пример. Начинающий врач не уверен, что сможет ввести анестетик под надкостницу при апикальной анестезии клы-
Б - 3552
КЗ верхней челюсти, проекция верхушки которого находится выше переходной складки, в вестибулярной области рыхлых десен. Как альтернативу анестетик можно ввести в плотные десны с вестибулярной стороны в десны дентальные -0,4 мл, с ротовой - в десны нёбные апикальные - 0,3 мл. Всего вводят 0,7 мл раствора анестетика.
Также вводят анестетик в межзубной сосочек - особенно у детей и людей молодого возраста. Введение 0,3-0,4 мл анестетика обеспечивает качественное обезболивание при лечении пришеечного кариеса двух соседних резцов, а иногда указанного обезболивания бывает достаточно для лечения пульпита (при введении анестетика медиально и дистально в межзубные сосочки возле зуба, пораженного пульпитом).
Методика комбинированного инфильтрацион-ного обезболивания - введение обезболивающего раствора под слизистую оболочку и под надкостницу
Показана при незначительных операциях - в пределах одного зуба: например, при резекции верхушки зуба (объяснение в описании рис. 58), а также при других амбулаторных вмешательствах (лечение, удаление зубов и др.) -рис. 59.