Жақ-бет жарақатында кездесетін асқынулар, алдын алу және емдеу
Қазіргі кезде асқынулардың ерте және кеш түрлерін ажыратады. Тікелей ерте асқынуларға тыныс алудың жеткіліксіздігі және асфиксия, қан кету, шок және коллапс, ертерек қан кету, тыныс алу жолдары өткізгіштігінің жеткіліксіздігі және организмдегі су-электролит тепе-теңдігінің жедел өзгеруі жатады.
Кеш дамитын асқынуларға: екіншілік қан кету, бронхопульмональдық бұзылулар, жарақатты (оқ тиген) остеомиелит, жоғарғы жақ қуысының жарақатты синуситі, церебральды өзгерістер т.б. (диплопия, парестезия, гиперестезия, сілекей жыланкөздері, анкилоз, шайнау бұлшықеттерінің контрактурасы жалған буындар және т. б.).
Кеш асқынулардың негізгі 4 себебі бар:
1. Бет-жақ аймағының жұмсақ және сүйек тіндерінің ақауларымен ауыр
жарақаттануы.
2. Науқасты емдегенде мамандандырылған стоматологиялық көмектен
қате кетуі.
3. Организмнің жалпы реактивтілігінің төмендеуі.
4. Ауыз қуысының патогенді емес микрофлорасыиың тез патогенді
және жоғары вирулентті микрофлораға айналып, антибиотикке
төзімділігінің артуы.
Ерте асқынулар.Тұншығу-асфиксия- өмірге қауіпті асқыну. Бет-жақ жарақатында асфиксияның даму себебіне байланысты 5 түрін ажыратады.
1. Дислокациялық асфиксия. Төменгі жақтың, әсіресе иек бөлігі сынған кезде тілдің артқа кетуінен пайда болады. Тіл түбі көмекейге қысым түсіріп жолды жауып тастайды. Шұғыл көмек көрсету: Науқасты қырымен жатқызады. Мүмкіндігінше тілді жібек жіппен тігіп омырауға бекітеді. Тіл тістің тістесу қырымен қатты жанаспауы керек әйтпесе жарақаттануы мүмкін. Тілді бинтке түйреуішпен бекітеді.
Төменгі жақ оқпен жарақаттанып сынғанда тіл де бірге зақымданады. Бұл жағдайда тілді тігудің пайдасы аз. Бұндай науқасты иегімен жатқызып, трахеостома жасайды.
2. Обтурациялық асфиксия. Жоғарғы тыныс жолдарына бөгде заттардың түсуінен болады. Оларды жұтқыншақтан саусақпен алса ауаның енуіне жағдай жасап асфиксияны жояды. Ал тілді тіксе бөгде зат көмекейге және кеңірдекке кетеді.
3. Стенотикалық асфиксия. Дауыс байламы кеңістігіне немесе көмекейдің артқы бөлімінде гематоманың пайда болуынан болады. Мұны клиникалық тексеруден өткізгенде көз жеткізеді. Мойындағы қан аққан тамырды тауып, тігіп, ісінуге қарсы ем жүргізгеннен кейін тыныс алудың жеткіліксіздігі басылады. Егер қысым түсіруші дене көлемі үлкен болса крикотомия жасауға болады. Трахеяны жуан инемен тесіп трахеостома салады, тіл тігілмейді.
4. Қақпақшалық асфиксия. Жұмсақ таңдай немесе жұтқыншақтың артқы қабырғасы жыртылғанда пайда болады. Бұл түрін обтурациялық асфиксиядан ажырату керек. Саусақпен қарағанда жұмсақ тіндердің қиындысы байқалады.
Мұндайда науқасты басын төмен қаратып немесе бүйірімен жатқызу керек. Экстремальды жағдайда коникотомия немесе жуан инемен трахеяны тесуге болады. Хирург-стоматолог жұмсақ тіндерді қалпына қойып тігеді.
5. Аспирациялық асфиксия. Трехея мен бронхқа құсық массалары, қан ұйындысы түскенде дамиды. Көмек көрсету: Трахеостома салынады. Трахеобронхиальды бағана санацияланады. Мұнда көбіне төменгі трахеостомия жасалады. Саусақпен қалқан тәрізді шеміршектің төменгі жиегін ұстап көріп алады. Тілік ортаңғы сызық бойынша сақина тәрізді шеміршектен төмен төс ойығына дейін жүргізіледі (үлкендерге 6-7 см, балаларда 3-4 см). Теріні, теріасты клетчаткасын, беткей фасцияны кеседі. Одан кейін екінші фасцияны кесіп ашады. Клетчатканы тұйық жолмен сыдырады, анатомиялық пинцетпен төмен сырғытып, тұйық ілмекпен веноздық өрімді әрі жылжытады. Одан әрі мойынның үшінші фасциясын тіледі. Сәл тереңіректе көмекейдің бұлшықеттерін ілмекпен ажыратып, трахея қабырғасына, қалқанша безге жетеді. Тұйық ілмекпен безді жылжытады. Трахеяны ашпас бұрын мұқият қан кетуді тоқтатады. Құрғатып сүртеді де операциялық алаңға салфеткалар қояды. Үшкір екі тісті ілмекпен трахеяны екі жағынан көтеріп қандауырмен кеңірдектің екі сақинасын (4-5-ші) кесіп, аспаптың ұшын 0,5-1 см енгізеді. Шырышты қабаттың тітіркенуінен тыныс түтігін кескенде жөтелу рефлексі пайда болады. Кеңірдектің жиегін Груссо кеңейткішімен ажыратып трахео-стомалық түтік енгізеді. Одан бұрын ішіне — 5% кокаин ертіндісі немесе 2% дикаин ертіндісін тамызу керек. Сонда ғана жөтел рефлексі болмайды.
Жарақаттың бұрышы бірнеше жерден тігіледі. Трахеостомиялық түтіктің ұшын дәкеге бекітіп мойынға ұстатады. Тігіс сызығының бойын аздап таңып жабысқыш пластырмен бекітеді. Түтіктің түбіне ылғалданып қалмас үшін клиенка жапқыш енгізеді.
Қан кету.Ерте және кейін қан кету, қан тамырлары жыртылғанда бірінші 24-48 сағатта өтеді.
Біріншілік көмек.Жараға қысым түсіретіндей етіп таңу. Профузды қан кететін жағдайда тамырды саусақпен басу керек. Жалпы ұйқы артериясын VI мойын омыртқасьшың бүйір өсіндісінің тұсында басады. Бұл нүкте төс-бұғана-емізікше бұлшықетінің алдыңғы қырымен қалқанша шеміршектің жоғарғы жиегінен жүргізілген көлденең сызықпен қиылысқан жері. Бұл жерді бас бармақпен басады, ал қалған саусақтар мойынның артында қалады.
Жалпы ұйқы артериясына қысымды таңба салуға болады. Мойынның жарақаттанған жеріне тығыз білік салып, қолынан өткізе дәкемен байлап тастайды. Бұл сау жағындағы ұйқы артериясын қысымнан сақтайды. Мойындағы жарақаттан қан кеткенде, алдымен мойынның қан тамыр шоғырын төс-бұғана-емізікше бұлшықеттерінің алдыңғы жиегінен ұзынша тілікпен жалаңаштап, жалпы ұйқы артериясы мен ішкі мойындырық венасының астына провизорлы лигатура енгізеді, содан кейін ғана жарақатты тексеріп таңады.
Сыртқы ұйқы артериясын бойлау.Науқасты шалқасынаң жатқызып, жауырын астына білік қойып басын шалқайтады. Төс-бұғана-емізікше бұлшықетінің алдыңғы қырынан төменгі жақтың бұрышына дейін 5-6 см тілік жасап, теріасты май қабатын, беткей фасция және теріасты бұлшықетін, мойынның меншікті фаоциясын кеседі. Төс-бұғана-емізікше бұлшықетінің медиалды жиегін жалаңаштап, оның алдыңғы жағын жарып сыртқа қайырады. Қынаптың артқы қабырғасын да кеседі. Тұйық жолмен венозды бағаналар мен тіласты жүйкесін жылжытады. Егер бет венасын жанынан әкетуте мүмкіндік болмаса оны байлап, кесіп қояды. Одан кейін ұйқы артериясының фасциясын ашады. Жалпы ұйқы артериясы мен ішкі мойындырық веналарының арасында, артқа таман кезеген жүйке орналасқан. Жалпы ұйқы артериясының бойымен оның бифуркациясына жетеді. Ол қалқанша тәрізді шеміршектің алдыңғы деңгейінде. Сыртқы ұйқы артериясы ішке және алға қарай орналасқан және ол ірі тармақтар береді. Ал ішкі ұйқы артериясының тармақтары жоқ. Сыртқы ұйқы артериясын ішкі мойындырық венасы мен кезеген нервтен ажыратып алған соң, астына екі лигатура салып бір-бірімен 1 см қашықтықта жоғарғы қалқанша және тіл артериялары араларында байлап, сол аралықтан қияды. Артерияның ортаңғы шетіне екінші лигатура салады. Лигатураны байламай тұрып самай артериясының пульсі тоқтап қалмауын байқап алу керек.
Тіл артериясын байлау.Төменгі жақасты аймағында параллель болатындай етіп жақтың жиегінен 2 см төмен ұзындығы 6 см тілік жасайды. Теріні, теріасты май клетчаткасын, мойынның беткей фасциясын, беткі жапырақшасын кеседі. Төменгі жақасты сілекей безін жалаңаштап ашып, мобилизациялап, жоғары және ішке әкетеді. Шамамен Пирогов үшбұрышын анықтайды, ол (алдынан) жақ-тіл бұлшықетінің артқы қырымен (артынан) қосқарыншалы бұлшықеттің артқы қарынша сіңірімен және (жоғарыдан) тіласты нервісімен шекараланады. Үшбұрыш аймағында тіласты-тіл бұлшық еті, одан ішкері тіл артериясы орналасады. Бұл бұлшық еттің талшығын қысқашпен жылжытады да тіл артериясын ашып, тігіп байлайды. Егер манипуляция дөрекі орындалса жұтқыншақ қабырғасын жыртып алу қаупі туады.
Бет артериясын байлау.Төменгі жақтың қырынан 2 см төмен параллель ұзындығы 5 см тілік тілінеді. Тіліктің бастамасы төменгі жақ бұрышынан 1 см алға орналасу керек. Теріні, теріасты май қабатын, мойын фасциясын, теріасты бұлшықеті кесіледі. Меншікті шайнау бұлшықетінің алдыңғы жиегінен өтетін бет артериясын ажыратып алып, байлап таңады. Оның жанындабет венасы болады. Кеш асқынуларға екіншілік қан кету бронхопульмональды асқыну, контрактура, сынықтар консолидациясы, жалған буындардың түзілуі, жарақатты остеомиелит және гайморит.
Екіншілік қан кету. Жарақаттанғаннан 7-15 күннен соң, әсіресе оқ тиіп жарақаттанғанда кездеседі. Негізгі себептер: тромбтың іріңді қалқуы немесе қан тамырдың тесілуі. Кеш қан кету бірнеше рет қайталануы мүмкін. Бұл жарақаттың сипатына, іріңді асқынудың ағымына, ол жарақатты хирургиялық өңдеудің сапалылығына байланысты. Кеш қан кету 2-5% жағдайда кездеседі. Ол кенеттен пайда болады, күндіз немесе түнде екіншілік қан кету пайда болғанға дейін мынадай белгілері біліне бастайды: а) жарақатта еш себепсіз ауыру сезімі күшейеді; б) жарақаттан қан шыға бастайды; в) қанды сілекей аралас қақырық немесе жөтел пайда болады; г) ауыз қуысы түбінде және мойында ірі қан тамырлар маңайында іріңді процестер күшейеді. Дәрігерлік көмек көрсетілгенге дейін ұйқы артериясың қысу қажет. Шұғыл дәрігерлік көмек — қысқаш салып, тамырды екі лигатурамен көрші жұмсақ тіндерге бекітеді. Қан тоқтатқаннан кейін науқастарға антигеморрагиялық, антибактериялық дәрілер тағайындалады. Қатаң төсек режимі, арнайы бақылау жасайды.
Тыныс алу жеткіліксіздігі.Негізгі үш түрі бар: орталық, шеткі және аралас.
Орталық түрі көбінесе бет-жақ аймағы, бас-ми жарақаттары бар науқастарда кездеседі. Шеткі тыныс алу түрі бас-ми жарақатымен қатар іш пен төс жарақаттанған кезде болуы мүмкін. Сондықтаң тыныс жолдарында айқын обтурация көрінеді. Әсіресе жұтқыншақта, құсық массалары, қан мен аралас бөгде заттар білінеді. Клиникалық көрінісі: тыныс алуы бұзылады. Көмек көрсету ауыз қуысын тазарту, жұтқыншақты тазартып, ауаның енуін қамтумен сипатталады. Ол егер ауыр болса трахеостома салуға тура келеді.
Аралас түрінде ажырату мен көмек көрсету қиынға түседі. Негізгі күш трахеобронхиальды бағананы тазартып, өткізгіштігін қалыптастыруға бағытталады. Өкпе вентиляциясы жақсарғаннан кейін қан айналым жақсарады. Венамен қан келу толығады, қысым теңесіп, жүрек қызметі қалпына келеді. Сондықтан тахикардия азайып, артериялық қысым төмендейді.
Дұрыс орналаспаған сынықтарды бекіту-консолидациялау.Жиі өз уақытында көрсетілмеген көмек немесе қателік салдарынан болады. Бұл окклюзияның бұзылуына әкеледі.
Емдеу. Төменгі жақтың дұрыс бітіспеген сынықтарын қайта бөлшектеп, оларды дұрыс жағдайға келтіріп бекіту. Мұндай операцияларда өзі қататын пластмассаларды металмен араластырып остеосинтез жүргізген жөн. Бұл операция өте күрделі, себебі, сүйектер бітісіп кеткен. Сынықтарды бөлшектегенде қызыл иек шырышты қабығы жарақаттануы мүмкін. Сынықтарды репозициялағанда тістесу бойынша жүргізген жөн. Сондықтан алдын ала тіске құрсау салады.
Баяуланған бекіту-консолидация және жалған буын. Төменгі жақ сынған кезде сынықтардың бекуі-консолидациясы негізгі мерзімнен 2-3 аптаға кешігуі мүмкін. Оның себебі: авитаминоз, инфекциялы аурулар, зат алмасудың бұзылуы, ішкі секреция бездерінің дерттері (диабет). Жергілікті себептерге: сынықтардың ығысып жылжымалы келуі, жұмсақ тіндермен сүйек бөліктері-фрагменттері арасында орнынан ауытқуы-интерпозиция, сүйек тінінің ақауы, трофикалық бұзылулар, сүйек жарақатындағы қабыну процесстері. Бұл асқынуларды емдеудің мақсаты: себебін жою, организмнің қорғаныс қызметін нығайту. Кейде сынықтар мүлде бітпегендіктен, жалған буындар қалыптасады. Бұл кезде сүйек сынықтарының ұштары муфта тәрізді фиброзды тінмен өзара байланысқан болады. Жалған буынның түзілу себептері: төменгі жақ сынықтарын кеш немесе жеткіліксіз иммобилизацияланудың тиімсіздігі, сүйек фрагменттерін дұрыс репозицияламау, сынық ұштарының аралығында бұлшықеттің болуы, жақтың патологиялық сынуы, сынық ұшында қабыну процессінің дамуы.
Клиникалық көрінісі. Сүйек сынықтарының беку-консолидация мерзімі басталғаны, рентгенограммада әр сынықта компактілі пластинка көрінеді.
Емдеу.2 см-ден асқан сүйектің сынуы кезінде мықты бекітудің-фиксацияның өзінде қалпына келмей жалған буын дамиды. Мұндай жағдайда сүйек рамасы немесе бұрандалы пластинкамен остеосинтездеу әдісі тиімді келеді. Сынықтарды бейткеннен кейін түзілген ақауға, аутотрансплантат енгізеді.
Жарақатты остеомиелит.Төменгі жақтың жарақатты сынығы кейде жарақатты остеомиелитпен асқынады. Ал жоғарғы жақта мұндай асқынулар сирек кездеседі.
Остеомиелиттің дамуына жергілікті факторлардың әсері бар:
1).Сынықтың ұзақ уақыт қозғалмалылығы инфекцияның енуіне
жағдай жасауы.
2).Сынық тұсында созылмалы процесстері бар түбірлер мен тістердің
болуы.
3).Остеомиелиттің дамуына сынық сызығының сипаты мен сынық
аралығындағы жарықшақтардың көп болуы.
Төменгі жақтың жарақатты остеомиелитінің 4 клиникалық кезеңі бар:
1). Жасырын кезеңі — жарақатта біріншілік реакцияның болуы.
2).Жедел қабыну белгілері бар кезең. Қолайсыз жағдайлар әсер еткенде басталады. Бұл кезең әдетте 7 күннен кейін басталып, тіндердің ісінуінің ұлғайып, дене қызуының артуымен сипатталады. Жалпы әлсіздік болады. 4-5 күн ішіңде жақ маңында абсцесс немесе флегмона түрінде іріңдіктер түзіледі.
3).Іріңдіктердің ашылуы. Бұл кезеңде жалпы жағдайы қанағаттанарлық болып, ауыру сезімі басылып, ұйыспа-инфильтрат және беттің жұмсақ тіндерінің ісінуі азаяды. Іріңді жыланкөздер пайда болады. Басында азаяды, бірақ жоғалып кетпейді. Іріңнің бөлінуі қабынудың айқындылығы мен жеделдігінің дәрежесіне байланысты.
Іріңдікті кескеннен кейін бірінші күндері ол сарғыш, тұтқыр болады. Осы кезеңде остеомиелитке нақтама-диагноз қояды. Секвестрді алғанша іріңнің ағуы тоқтамайды.
Жарақатты остеомиелиттің рентгендік көрінісі біртіндеп дамиды, 1-ші және 2-ші кезеңде рентгендік көріністе остеомиелиттің белгілері дамиды. Сүйек тініндегі рентгендік өзгерістер жарақаттан соң 2 аптадаң кейін басталады. Сынық сызығы кеңіп, остеопороз дағы пайда бола бастайды.
8-12 күннен кейін жара жиегінде тегіс емес, мөлдір, бүліну-деструкция ошақтары көрінеді. Осы кезде әр мөлшерде секвестрлер түзіле бастайды. Секвестрлер қосарланып келуі мүмкін. Олар фрагменттердің шеткі бөлімінде, не болмаса негізгі сынықтардың арасында жатқан ұсақ жарықшақтардан түзіледі. Секвестр толық бөлінген соң периостадды қабаттану пайда болады. Секвестр сүйектің тығыз аймағы ретінде көрінеді. Бірінші рентгендік көріністе фрагменттер арасындағы диастаздардың ұлғайғаны, орналасқан фрагменттердің анық контуры, төменгі жақ негізінің ұзына бойы периосталды қабаттануы көрінбесе қабыну процессінің болмағаны анықталады.
8-9 айларда фрагменттер аралығындағы саңылаулар сүйек тіндерімен толады. Егер остеомиелитті тоқтата алмаса сүйек тіні (1-4 см) ақауланады.
Жарақатты остеомиелиттің (төменгі жақтағы) клиника- рентгенологиялық тексерулердің негіздеріне сүйене отырып (орналасуға байланысты) мына топтарға ажыратады.
а). Төменгі жақтағы ұяшық өсіндінің остеомиелиті.
б). Төменгі жақ сүйегінің сыртқы жартысының остеомиелиті.
в). Жақтың төменгі қырының остеомиелиті.
г). Төменгі жақ сынықтарының шеткі бөліктерінің остеомиелиті.
Ұяшық-альвеолды өсіндінің жарақатты остеомиелиті.Ұяшық өсіндінің остеомиелитінің клиникалық ағымына — тіс ұяшығында қабыну процессінің басталып, жақ маңындағы сүйектерді қамтуы тән.
Бұл процессте ауыз қуысы шырышты қабығының ісінуі кіреберіс жерінде байқалады. Іріңді ұйыспа-инфильтрат ауыз қуысының түбіне таралмайды. Егер остеомиелит процессі төменгі жақ бұрышына таман орналасса әртүрлі дәрежедегі жақтың қабыну белгілері білінеді. Науқастардың жалпы жағдайы орташа, дене қызуы 37,7-37,8°С шамасында болады.
Себепкер тісті жұлып, қасықпен ұяшықты қырған кезде ұсақ секвестрлер мен грануляциялар шығады. Бұл топтағы науқастарда жақтың альвеолды жиегінің, сынықтың төменгі бөлігіндегі репаративті процесстермен бірігіп қабынуы тән. Бұл кезде рентгендік және клиникалық көріністер сәйкес келмейді. Мұның себебі жұлынған тіс ұяшығындағы дамыған остеомиелит процессі сынық бойындағы сызықтан фрагменттердің бітісіп кетуіне кедергі келтірмейді. Рентгенологиялық өзгерістер тек сапалы рентгенограмма немесе томограмма жүргізілген кезде ғана анықталады. Олардың мөлшері онша үлкен емес және ұяшықтағы сүйек тінімен байланысты болып қалады. Сынық сызықтары тарылып қайта түзілген сүйек тінімен толығады.
Төменгі жақ негізінің ұзына бойында периосталды қабаттану байқалады.
Жақтың төменгі қырының жарақатты остеомиелиті.Сынықтарды ота-оперативті емдегеннен кейін жиі дамиды. Науқастар жалпы жағдайының әлсірегенін, бетіндегі жұмсақ тіндерде қабыну процессі-нің басталғанын сезеді. Дене қызуы 37,3°С шамасында болады және кешкілік, таңертең аздап өзгеріп отырады. Төменгі жақ қимылы бұзылады. Жақтың төменгі қырының остеомиелитінде рентгенологиялық белгі - көп мөлшердегі кортикалды секвестрдің болуы. Ол остеопороз және сүйек тіңінің ыдыраған бөлігінде орналасады. 7-10 күн шамасында секвестр маңындағы сүйек тінінің ыдырауы біртіндеп ұлғайып, басқа сүйек тіндерімен оқшауланады. Сынық сызығының жоғарғы жатқан бөлігі өз диаметрін өзгертпейді, фрагменттің контуры анық болып қалады.