Төменгі жақтың шығуы
Төменгі жақтың шығуы жарақаттан және туа пайда болған, жедел және үйреншікті, алдыңғы және артқы, бір және екі жақтық болып бөлінеді.
Төменгі жақ екі жағынан шығып кеткен кезде ауызды жабу мүмкіншілігі болмауынан науқас шағымдарын дәрігерге жеткізе алмайды. Тек ымдау, бет қимылдары арқылы ауыру сезімі бар екенін, көп мөлшерде сілекейдің ағуын түсіндіреді. Қарап тексергенде бет конфигурациясы оның төменгі бөлігінің ұзаруынан және иектің алға жылжуынан өзгерген. Тіл құрғақ, бірақ ауыздан көп мөлшерде сілекей бөлініп тұрады. Меншікті шайнау еттері кернелген. Құлақалды аймағындағы тіңдер ішке енген, ал бет доғасы астында (екі жақта бірдей) саусақпен басып тексергенде буынды өсіндінің буын басы анықталады.
Сыртқы құлақ жолында буын басының қозғалыстары анықталмайды. Ауыз қуысы ішінен сипап тексергенде төменгі жақ сүйегінің тәжді өсіндісінің алға жылжығанын айқын анықтауға болады. Тістесуі ашық, тек- үлкен азу тістер ғана түйіскен. Бүйір проекцияда жасалған рентгенограммада төменгі жақ сүйегінің буын басының, буын төмпешігінің алдыңғы бүйіріне орналасқаны анықталады. Буын шұңқыршасы бос.
Екіжақты буынның шығуын жақтың буынды өсінділерінің сынықтарынан ажырата білу қажет. Сынықтар кезінде иек артқа қарай жылжыған, құлақалды аймағында тіндердің ішке енуі сирек кездеседі. Рентген суретте сүйек бүтіндігінің бұзылысын, сынық сызығын анықтауға болады.
Төменгі жақтың біржақты шығуы кезіндегі науқастар шағымының жоғарыда айтылған шағымдардан көп айырмашылығы жоқ. Иектің алға және сау жағына жылжуынан бет әлпеті өзгерген. Қалған белгілер жоғарыда берілгендей, тек бір бетінен анықталады. Тістер бір-бірімен түйіспеген, орталық сызық сау жағына жылжыған. Төменгі жақтың бір жағынан шығуын, буынды өсіндінің бір жағынан сынуынан ажырату керек. Бұл кезде орталық сызықтың сынық жағына жылжуы анықталады. Сыртқы есту жолыңда саусақпен баса отырып буын басының буын шұңқыршасындағы қозғалыстарын анықтауға болады. Сынық орналасқан жағындағы тістер тығыз түйіскен.
Төменгі жақтың, артқа шығуы өте сирек кездеседі, иекке бағытталған соққының әсерінен пайда болады. Буынды өсіндінің басы артқа қарай жылжиды, бұл буын қапшығының зақымдануымен және есту жолының сүйек қабырғаларының сынуымен жүруі мүмкін, осының әсерінен кейде құлақтан қан ағуы байқалады.
Төменгі жақтың үйреншікті шығулары.Үйреншікті шығу ол жалпақ буын басы немесе буын төмпешігінің жалпақ болуынан, буын байлам-дарының әлсіздігінен, тістесулердің әртүрлі аномалиялары мен жақ сүйектерінің ақаулары кезінде пайда болуы мүмкін. Осы жағдайларда есінеу, жақ сүйекке аз күш түсіру, жөтелу немесе түшкіру кезінде шығулар пайда болу мүмкін.
Дәрігердің көмегінсіз өзінен-өзі орнына түсуі тән.
47-сурет. Самай төменгі жақ буынының шығуы
Емі. Гиппократ әдісі.Жақты орнына салу үшін науқасты төменгі жақ сүйегі дәрігердің шынтақ буыны деңгейімен бірдей қалыпта отырғызу қажет. Дәрігер бас бармақтарын төменгі азу тістердің шайнау бетіне орналастырып, қалған саусақтарымен жақ сүйекті орай ұстайды. Орнына түсетін буын басы, буыннан шыққан жолын, керісінше қайталау қажет,
яғни төмен, артқа және жоғары бағытта. Бұл үшін дәрігер бас бармақтарымен ақырын төмен басып күшті біртіндеп күшейте түседі. Бұл шайнау етінің талшықтарын ауыру сезімісіз созуға көмектеседі. Ал тістерге тез күш түсіру шайнау етінің рефлекторлы түрде жиырылуын шақырады және қатты ауыру сезімін тудырады.
Біраз уақыт өткеннен соң иекті жоғары көтере отырып төменгі жақ сүйегінің артқы бөлігін бірге төмен басу керек. Осы қарама-қарсы бағыттағы қозғалыстарды үйлестіре отырып, буын басын төмен түсіруге болады. Сонымен бірге төменгі жақ сүйегін артқа жылжыта оның бұрыштарын жоғары көтеру керек (47-сурет).
Буын басының буын төмпешігінің алдыңғы құрамасынан, буын шұңқыршасына түсуі тістердің қатты тістесуімен аяқталады. Сол үшін дәрігер бас бармақтарын көп қабатты дәкемен орап алғаны және дер кезінде саусақтарын ұяшық өсіндісінің вестибулярлы бетіне ауыстырғаны жөн. Шыққан буынды орнына салған соң иек астынан таңғыш қойғаны дұрыс. Науқасқа сұйық тамақ ішуге, ауызды 7-10 күндей қатты ашпауға кеңес беру керек. Біржақты буынның шығуы кезінде орнына салу жоғарыда берілген тәсіл бойынша бір жағынан жүргізіледі.Алдын ала 3-5 мл 2% новокаин ерітіндісін латеральды қанатша етке жіберу буынды орнына салуға қолайлы жағдай туғызады, себебі латеральды қанатша еті буын басын басқа орында ұстап тұрады және контрактура дамиды. М.Д.Дубов бойынша жансыздандыру жасау үшін шыққан буын басын саусақпен сипап тексеру арқылы анықтап, инені буын басының алдыңғы жағынан бет доғасы астынан төменгі жақ ойығы арқылы 2-2,5 см тереңдікке шаншып, ерітіндіні жібереді.
Г.Л.Блехман әдісі.Ауыздың кіреберісімен дәрігер төменгі жақ сүйегінің тәжді өсіндісінің орналасуын анықтап алады. Дәрігер сұқ саусақтарымен тәжді өсідіні артқа және төмен басады. Осының әсерінен шайнау етінің босауы және буын басының орнына түсу мүмкіншілігі туады.
Бұл тәсілді ауыз қуысы сыртынан жүргізуге болады, ол үшін бет доғасы астынан тәжді өсіндіні саусақпен анықтап алады (Ю.Д. Гершуни бойынша). Содан соң ұрт тіндері арқылы тәжді өсінділерге артқа және төмен қарай күш түсіреді.
Төменгі жақтың мерзімі 4-5 аптадан асқан алдыңғы шығулары кезінде жоғарыда айтылған әдістермен орнына салу мүмкіншілігі бола бермейді. Осындай жағдайларда В. Попеску ұсынған тәсілді қолданған жөн. Науқас ауызды барынша кең ашып жатады. Үлкен азу тістер арасына диаметрі 1,5-2 см болатын қатты тығыз дәке біліктерін орналастырады. Иек астынан жоғары қарай күш салады, бұл кезде төменгі жақтың буын басы төмен түседі. Содан соң иектен артқа қарай басады, бұл кезде буын басы орнына түседі. Бұл әдіс жалпы немесе жергілікті жансыздандыру арқылы жүргізілуі тиіс. Бұл кезде де төменгі жақты 2-3 аптаға иммобилизациялау көрсетілген.
Төменгі жақтың артқы шығуларын орнына салу үшін дәрігер бас бармақтарын ұяшық өсіндісінің вестибулярлы бетімен үшінші үлкен азу тіс аймағына қиғаш сызық арасына орналастырып, қалған саусақтарымен төменгі жақ сүйегін орай ұстайды. Бас бармақтардың көмегімен төменгі жақты төмен тартып, ал қалған саусақтарымен алға қарай жылжытады, осылай шыққан буын орнына түседі.
Буынның үйреншікті шығуларында отасыз-консервативті және ота-хирургиялық жолмен емдеуге болады. Отасыз-консервативті ем самай-төменгі жақ буынының патологиясын шақырған негізгі ауруды емдеуге (подагра, полиартрит) және буын қапшығымен байламдарын күшейтуге бағытталған. Ортопедиялық аппараттар немесе шеңдеуіштер көмегімен буындағы қозғалыстарды шектеудің үлкен маңызы бар.
Петросов аппараты ауыздың ашылуын, буын басының буын төмпешігінен аспайтын деңгейде шектейді. Ол жоғарғы және төменгі тістерге кигізілетін жасанды сауыттардан және шектегіш шарнирден тұрады.
Төменгі жақтың буын өсіндісінің амплитудасын азайту мақсатымен қолданылатын Бургонскийдің, Ходоровичтің аппараттары мен Ядрованың шеңдеуіштері бар.
Емдеудің ота-оперативті әдістері буын төмпешігінің биіктігін жоғары-латуға, буын шұңқыршасын тереңдетуге, төмпешік алдына қосымша тірек қоюға, буын қапшығы байламдарын күшейтуге бағытталган.
Мысалы Линдеман сүйек төмпешігін жарықшақтап, алдыңғы аяқшасын төмен түсіру арқылы биіктетті (48 а, б-сурет). Буын төмпешігін биіктетудің ең тиімді әрі оңай әдісі — А.Э. Рауэрдің әдісі. Буынның үстіндегі терісін тіліп, науқастың өзінен немесе өліктен алып өңделген қабырға шеміршегін буын төмпешігінің үстіне периост астына ендіреді.
48-сурет. Линдеман әдісімен буынды төмпешіктің биіктігін көтеру
отасы.
БЕТ КҮЙІКТЕРІ
Белгілі жетістіктерге қарамастан, соңғы екі онжылдықта күйген ауыр науқастардың емі клиникалық медицинада күрделі бөлімнің бірі болып саналады.
Термиялық жарақаттар патогенезі күрделі және толық зерттелмеген.
Терең және аумақты күйіктер кезінде барлық негізгі ағзалардың және жүйелердің морфологиялық қызметтерінің терең ауытқулары байқалады. Осы себепті өзара байланысты бұзылыстар клеткалық және субклеткалық деңгейде табылады да ондағы жүріп жатқан патологиялық процестерді анықтауын қиындатады.
Соңғы екі онжылдықта күйіктердің жиілігі үздіксіз көтерілді. Бүкіл дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының мәліметтері бойынша термиялық зақымданулар басқа жарақаттар арасында үшінші орын алады. Бұл қазіргі кезде өндірісте, транспортта жоғарғы кернеулі токтарды, агрессивті химиялық сұйықтарды және қауіпті газдарды қолданғанымен түсіндіріледі.
Әскери медициналық тәжірибеде термиялық зақымданулардың сипатталуы соғыс әдістеріне байланысты. Шетел баспа мәліметтері бойын-ша ядролы қару қолданбаған соңғы шайқастарында барлық жарақаттардың ішінде күйіктер 10-30% жағдайда кездеседі. Белсенді соғыс әрекеттерін ескермесе, көбінесе әскери қызметкерлер күйіктерді бензин және басқа жеңіл жанатын заттарды дұрыс қолданбағаннан алады. Әсіресе дененің киіммен қорғанбаған жерлері (беті, қолдары) зақымданады.
1945 жылы Жапониядағы Хиросима, Нагасаки қалаларында бірінші атом бомбасы жарылған кезде барлық жарақаттар ішінде термиялық зақымданулар 80-85% кездесті, соның зардабынан өлген адамдардың ішінде 50% термиялық жарақаттан.
Соғыста қолданатын өртегіш заттарға өртенгіш напалм, пирогель, термит және ақ фосфор жатады.
Өртегіштерді— мұнай өнімінен дайындайды. Олар 800-1100°С температурада 5-10 мин қызыл жалынмен жанып, улы заттар аралас қара қою түтін бөліп шығарады.
Пирогельдер — мұнай өнімінің негізінде жасалған темір аралас өртегіш сұйық заттар. Жану температурасы 1400-1200°С жетеді. Олар ашық жарық жалынмен, құрамында улы өнімдері көп ақ қою түтін бөліп 1-2 минут жанады.
Термиттер 2-3 минут алаулап түтінсіз жанып, температурасы 2800-3000°С дейін қызу бөліп жанады.
Фосфор аралас жанатын заттар өздігінен ауада көгілдір жалынмен жанып температурасы 800-1200° қызу бөліп шығарады. Фосфордың термохимиялық күйіктерге әкелуімен қатар жалпы уландыру әсері бар.
Термиялық факторлар әсерінен пайда болған барлық күйіктерді
Дәрежеге бөледі.
I.Эпидермис жарақаттанады, тері ісініп әрі қызарып, аздап ауыру сезімі байқалады. 2-3 күннен кейін осы белгілер қайтады. Жарақаттанған эпидермис қабыршақтанып күйіктің беті өздігінен эпителиймен жабылады. Біраз уақыт күйген жерде дақ сақталады, кейін ол ізсіз жоғалады (49-сурет).
II.Эпидермиспен бірге дерманың беткей қабаты жарақаттанады. Қызарған теріде сары мөлдір сұйықтық толған көпіршіктер пайда болады. Оның астында ашық-қызыл түсті ылғалды тін көрінеді. Жара 1-2 апта ішінде тыртықсыз өздігінен эпителиймен жабылады.
ІІІа.Эпидермиспен қоса дерманың торлы және емізікті қабаты бұзылады, тек тер бездері және түк қапшықтары жарақаттанбайды. Олар сарғыштау түсті сұйыққа толған. Күйікті жараның түбі ашық-қызғылт түсті және ылғалды болады (50-сурет). Ауыру сезімі толығымен сақталған немесе төмендеген. Күйіктің айналасы ашық-сұрғылт және қоңырқай түсті болып келеді.
49-сурет. Беттің І дәрежелі күйігі 50-сурет. Беттің ІІІа дәрежелі күйігі
Оның беті жұмсақ, ауыру сезімі төмендеген, сезгіштігі сақталған. 4-6 аптаның ішінде жұмсақ тыртықтар пайда бола отырып өздігінен жазылады, күйіктің бетінде эпителий болуы мүмкін. Кейде келлоидты тыртықтар пайда болады, олар функционалды өзгерістерге алып келеді.
III б. Эпидермис және дерманың түк қапшықтары тер бездерімен бірге толығымен зақымданады. Жанында жатқан тіндер жарақаттануы мүмкін. Күйіктің беті сарғыштау, сұр немесе қоңырлау түсті, III а дәрежесіне қарағанда қаралау болады. Пайда болған көпіршіктер қанды суға толған. Жараның түбі құрғақ және анық емес ақ дақтар көрінеді. Ауыру сезімі бірден төмендеген немесе толық жойылған. Гранулденген жара нәзік тыртықтанып жазылады. Жазылу мерзімі жараның көлеміне және орналасуына байланысты. III а және III б дәрежелі күйіктерді өзара клиникалық белгілері бойынша ажырату қиын.
IV. Эпидермиспен және дермамен бірге, теріасты майлы клетчаткасы, фасциясы, бұлшықеттері, кейде сүйектер жарақаттанады (51-сурет). Күйіктің беті қоңыр немесе қара түсті әртүрлі қабаттағы тығыз өлеттенген қабықпен жабылған. Ауыру сезімі байқалмайды. Күйіктің IV дәрежесінде баяу жазылатын тіндердің, мүшелердің қалыптасқан ақаулары болуы мүмкін. Ересек адам күйіктерінің аймағын анықтау үшін «тоғыздық ережесімен» «алақан ережесін» қолданған тиімді.
Біріншісі әрбір анатомиялық аймақ проценттік қатынаста 9-ға тең: бас пен мойын 9, кеуденің алдыңғы және артқы беті— 18, әрбір қол— 9, әрбір аяқ— 18, жыныс мүшелері және аралық— 1. Бет аймағы 3 құрайды. Алақанның көлемі— 1 —1,1. Күйіктің бетіне қойылатын алақанның саны зақымдану аймағын анықтайды.
51-сурет. Бет-жақ аймағының IV дәрежелі күйігі (электркүйік).
Балаларда күйік алаңын анықтау үшін арнайы кесте қолданады. Оның ауырлығын Франк индексі арқылы бағалайды, бірақ анықтау үшін терең күйіктің көлемін білу керек. Проценттік қатынаста есептегенде I терең күйікті 3 беткей күйікке теңестіру керек. Франк индексі проценттік қатынастағы беткей күйіктің көлемі мен терең күйік көлемінің үш еселенген аумағының қосындысына сәйкес келеді. Мысалы күйік жарақатының жалпы аумағы дененің бетінде 50% болса, онда 20% терең жарақатына келеді. Бұл жағдайда Франк индексі беткей күйік аумағы мен үш еселенген терең күйік аумағына тең болады (20x3 = 60), 30 + 60 = 90%. Егерде күйік 30%-тен аз болса оның болжамы жақсы, 30- 60% болса салыстырмалы жақсы, ал 61-90% болса күмәнді, 91% жоғары болса нашар болады. Күйік ауруы аумақты термиялық жарақаттанған кезде дамиды: Терең күйіктер ересек адамдарда дене беткейінде— 15%, балалар мен қарт адамдарда— 10% орын алады. Беткей және аумағы бойынша шектелген терең күйіктерден күйік аурулары дамымайды. Бастың, бет пен мойынның жекелеген күйіктерінде, күйік ауруы өте сирек дамиды.