ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ У ДІТЕЙ
Захворювання щитовидної залози у дітей посідають друге місце після цукрового діабету серед ендокринних хвороб. Гормони щитовидної залози впливають на всі процеси обміну і функцію багатьох органів та тканин, що особливо важливе значення має для організму дитини. Вони справляють величезний вплив на ріст, фізичний, статевий та розумовий розвиток дитини.
Щитовидна залоза (ЩЗ) – непарний орган, розміщений зазвичай на передній поверхні шиї, взв’язку з чим майже завжди доступна пальпації. Щз складається з двох долей (правої та лівої) та перешийка, та гістологічно – із фолікулів та сполучнотканинної строми, в якій проходять кровоносні, лімфатичні судини та нерви структурною одиницею ЩЗ є фолікул, який представляє замкнений простір округлої форми розмірами від 20 до 300 мкм. Стінка фолікула сформована тиреоцитами. В порожнині фолікула знаходиться колоїд, що продукується тиреоцитами. Між фолікулами розміщуються С-клітини, які виробляють кальцитонін.
Основні гормони, які синтезуються клітинами ЩЗ та декретуються в кров, – тироксин (Т4) та трийодтиронін (Т3). Необхідними компонентами синтезу тиреоїдних гормонів є йод та амінокислота тирозин, які поступають в організм з харчовими продуктами. Усі окислювальні процеси в ЩЗ відбуваються за участю ферменту тиреопероксидази. Головним стимулятором біосинтезу та секреції Т4 та Т3 є тиреотропний гормон (ТТГ – глюкопротеїд, який утворюється в тиреотрофах аденогіпофізу). В свою чергу, секреція ТТГ контролюється стимулюючим впливом пептидного гормону тироліберину (утворюється в гіпоталамусі).
Гормони ЩЗ знаходяться в сироватці крові як у вільній, так і в зв’язаній формах, причому гормональною активністю володіють лише вільні Т4 та Т3.
Рівні тиреоїдних гормонів та ТТГ в сироватці крові (Kaplan S.A.)
| Вік | FТ4, пмоль/л | Т4, нмоль/л | Т3, нмоль/л | ТТГ, мОД/л |
| Недоношені | 6,4 – 20,6 | 25,7 – 83,7 | 0,2 – 0,77 | 0,8 – 5,2 |
| Пуповинна кров (термінові пологи) | 1,6 – 28,3 | 95,2 – 167,3 | 0,2 – 1,15 | 1,0 – 17,4 |
| 1 – 3 дня | 28,3 – 68,2 | 151,9 – 290,9 | 0,5 – 3,32 | 1,0 – 17,4 |
| 1 – 2 тижня | 20,6 – 48,9 | 126,1 – 213,6 | 3,84 | 1,7 – 9,1 |
| 2 тижня – 4 міс. | 11,6 – 28,3 | 90,1 – 193,0 | 1,8 – 3,7 | 1,7 – 9,1 |
| 4 – 12 міс. | 9,0 – 24,5 | 100,4 – 213,5 | 1,7 – 4,3 | 0,8 – 8,2 |
| 1 – 5 років | 10,3 – 29,6 | 94,0 – 193,0 | 1,6 – 4,1 | 0,8 – 8,2 |
| 5 – 10 років | 9,0 – 27,0 | 82,3 – 171,2 | 1,44 – 3,7 | 0,7 – 7,0 |
| 10 – 15 років | 7,7 – 25,7 | 72,0 – 150,6 | 1,3 – 3,3 | 0,7 – 5,7 |
| Дорослі | 7,7 – 25,7 | 51,0 – 154,0 | 1,2 – 3,5 | 0,5 – 10,0 |
ГІПОТИРЕОЗ
Гіпотиреоз – це клінічний синдром, спричинений тривалим, стійким дефіцитом гормонів щитовидної залози в організмі або зниженням їхнього біологічного ефекту на тканинному рівні.
Гіпотиреоз відноситься до найпоширенішої патології щитовидної залози у дітей. Гіпотиреоз може бути вродженим та набутим. Вроджений гіпотиреоз належить до числа доволі поширених та найважчих захворювань ЩЗ, що спостерігаються дитячій ендокринології. Середня частота вродженого гіпотиреозу – 1 на 3-4 тис. новонароджених.
КЛАСИФІКАЦІЯ
І. За рівнем ураження розрізняють:
1. Первинний (тиреогенний), обумовлений тиреоїдною недостатністю внаслідок патологічного процесу безпосередньо в щитоподібній залозі.
2. Вторинний (гіпофізарний), який виникає внаслідок порушення регуляції функції щитоподібної залози з боку гіпофіза.
3. Третинний (гіпоталамічний) виникає при порушенні гіпоталамічної регуляції тиреоїдної функції.
4. Тканинний (транспортний, переферичний) виникає при резистентності до гормонів щитоподібної залози.
ІІ. Гіпотиреоз у дітей може бути вродженим та набутим. Частіше спостерігається вроджена форма захворювання.
ІІІ. За перебігом вроджений гіпотиреоз поділяють на транзиторний, субклінічний та маніфестний.
ІV. За станом компенсації:
· Компенсований
· Некомпенсований
Приклад формулювання діагнозу:
Вроджений гіпотиреоз, важка форма в стані декомпенсації. Кретинізм. Тиреогенний нанізм.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез гіпотиреозу визначається порушенням метаболізму та функціонального стану органів та систем, обумовлених недостатністю тиреоїдних гормонів. Тиреоїдна недостатність характеризується сповільненням всіх процесів обміну. Зменшується утилізація кисню тканинами. Підвищується трансмембранна клітинна проникність, накопичення в тканинах недоокислених продуктів. Дефіцит тиреоїдних гормонів грубо порушує процеси росту, диференціювання всіх тканин та систем організму.
В органах, тканинах, шкірі накопичуються кислі глікозаміноглікани, переважно гіалуронова та хондроітинсірчана кислота, змінюється колоїдна структура сполучної тканини, посилюється її гідрофільність, затримується натрій, розвивається муцинозний набряк. Розлади вуглеводного обміну полягають у послабленому всмоктуванні глюкози в кишечнику, зниженні активності ферментів, коферментів, інтенсивності аеробного та анаеробного шляхів перетворення глюкози, тобто порушення процесів фосфорилювання. Пригнічуються утилізація та виділення продуктів ліполізу, підвищується рівень холестерину, тригліцеридів, β-ліпопротеїдів. Порушується водний та електролітний обмін. Зменшується фільтрація рідини через капілярні стінки, відбувається втрата води легенями та шкірою.
Найбільше від недостатності тиреоїдних гормонів страждає центральна нервова система.низький рівень даних гормонів, особливо в перші місяці життя, приводить до затримки процесів мієлінізації нервових волокон, знижує накопичення ліпідів, глікопротеїдів в нервовій тканині, що в результаті викликає морфо функціональні порушення в мембранах нейронів, провідних шляхах мозку. При відсутності лікування вродженого гіпотиреозу виникають незворотні зміни. Активний нейрогенез мозку відбувається в перші 6 місяців життя. Тому тиреоїдна недостатність в ранній критичний період максимального росту мозку затримує його дозрівання, що призводить до незворотньої психічної відсталості.
Патогенез первинного гіпотиреозу визначається відсутністю, недорозвиненістю або ушкодженням власне тиреоїдної тканини, що не спроможна синтезувати достатню кількість тиреоїдних гормонів. Розвиток вторинного гіпотиреозу спричинений недостатньою продукцією тиреотропіну (глікопептиду, який синтезується тиротрофами гіпофізу). У патогенезі третинного гіпотиреозу провідне місце посідає порушення вироблення тиреоліберину гіпоталамусом. Гіпотиреоз може розвиватись і внаслідок резистентності периферичних тканин до дії тиреоїдних гормонів. Дефіцит тиреоїдних гормонів призводить до значних порушень процесів обміну речовин в організмі.
КЛІНІКА
Клінічні прояви гіпотиреозу залежать від віку, в якому виникає недостатність функції щитоподібної залози, його перебігу та тривалості.
Клінічна картина вродженого гіпотиреозу може проявитись уже в перші дні життя дитини. Звертає увагу переношена вагітність, маса тіла при народженні більша за 4000 г, набряклість. При більш вираженому ступені вродженого гіпотиреозу у дитини в неонатальний період мають місце також наступні клінічні симптоми: тривала жовтяниця; суха шкіра; щільні набряки на тильних поверхнях кисті, ступні, у надключичних ямках; набряклість обличчя; напіврозкритий рот, збільшені в розмірах язик та губи; осиплий грубий голос. Відзначається в’ялість, сонливість. Дитина рідко плаче. Акт смоктання ослаблений, апетит знижений. Відмічаються ознаки незрілості новонародженого при доношеній вагітності. Пізнє відпадання пупкового канатика. Пупкова ранка заживає повільно. Відмічається гіпорефлексія. Пізно відходить меконій.
Часто спостерігаються різні респіраторні синдроми – шумне дихання, іноді типове стридорозне, утруднене носове дихання. Може відмічатись типовий дистрес-синдром. Межі серця розширені. Більш, ніж у половини хворих відзначається брадикардія, вислуховується систолічний шум.
У дітей старше 3-х місяців починає привертати увагу затримка психофізичного розвитку. Діти довго не тримають голівку, пізно починають сидіти та ходити. Значно порушуються терміни та порядок прорізування зубів, частий карієс. Затримується закриття великого тім’ячка, яке довго (навіть до 8-9 років) може бути відкритим. Тіло будова диспропорційна – короткі кінцівки, відносно довгий тулуб, кисті рук широкі із короткими пальцями. Відмічаються грубі риси обличчя, запале широке перенісся, сідлоподібний ніс, гіпертелоризм з вузькими очними щілинами.
Постійним клінічним симптомом гіпотиреозу є виражений слизовий набряк. Діти мають надлишкову масу внаслідок затримки води в організмі. Характерна локалізація набряку в ділянках лобу, на губах, щоках, навколо орбіт (пери орбітальний набряк). Повіки нависають, очні щілини вузькі. Риси обличчя згладжені. Міміка відсутня. Язик набряклий, висунутий з рота. Шкіра бліда, суха, лущиться внаслідок зниження секреції потових та сальних залоз. Характерні трофічні розлади її придатків: сухе, ламке волосся. Нігті ламкі, ростуть повільно. Потовиділення різко знижене.
Часті симптоми гіпотиреозу – зміни функціонального стану скелетних м’язів. У дітей відмічається втомлюваність, млявість, повільність рухів, м’язова гіпотонія. Відмічаються зміни з боку шлунково-кишкового тракту – метеоризм, закрепи.
Страждають також і інші органи та системи. Недостатність функції щитовидної залози призводить до затримки статевого розвитку. Виявляється гіпоплазія та дисфункція статевих залоз.
Особливої уваги при вродженому гіпотиреозі заслуговує нервово-психічний розвиток дитини. Поряд із вираженою затримкою фізичного розвитку, діти відстають від однолітків і у психічному розвитку. Пізно починають говорити, словниковий запас бідний. Знижені пам'ять та інтелект. Діти загальмовані, відстають у навчанні. Їм важко контактувати з людьми. Діти із вродженим гіпотиреозом замкнуті, мовчазні, пасивні, не відчувають інтересу до оточуючого. У них можуть спостерігатись парестезії, ністагм, ураження периферичних нервів. Виявляються зміни з боку нервово-мязевої системи. Може непокоїти біль у м’язах, м’язова слабкість. Швидкість проведення глибоких рефлексів знижується.
ДІАГНОСТИКА
Основним методом діагностики є лабораторне визначення гормонів ЩЗ в сироватці крові.
Скринінг-метод на вроджений гіпотиреоз здійснюється в пологовому будинку на 2-3-й день життя у дитини, у недоношених – на 7-14 день. Для діагностування вродженого гіпотиреозу можна використовувати неонатальний тест на тиреотропний гормон (ТТГ). Оптимальним є одночасне визначення в крові ТТГ та Т4. Однак для проведення первинного скринінгу достатньо використовувати один із цих методів. Високочутливим є скринінг на тиреотропний гормон в крові.
Якщо ТТГ<20мОД/л, то це вважається варіантом норми.
При ТТГ>20мОД/л проводять повторне дослідження із того ж зразка крові. При цьому, якщо ТТГ>50мОД/л ймовірний гіпотиреоз. Якщо ТТГ 20-50мОД/л, проводять визначення ТТГ та Т4 в сироватці крові. При ТТГ>10мОД/л та Т4<120 нмоль/л терміново призначаються тиреоїдині препарати.
При ТТГ>100мОД/л також одразу призначають лікування тиреоїдними препаратами.
Крім дослідження гормонального статусу проводять:
· Рентгенологічне дослідження кінцівок (кисті). Відмічається затримка «кісткового» віку, а саме затримка появи ядер окостеніння. Патогномонічною ознакою є епіфізарний дисгенез.
· Загальний аналіз крові: анемія, іноді прискорення швидкості осідання еритроцитів.
· Біохімічний аналіз крові. Відмічається збільшення рівня холестерину, β-ліпопротеїдів, білірубіну.
· ЕКГ: синусова брадикардія, зниження вольтажа зубців, сповільнення провідності.
· УЗД щитовидної залози.
· Крім того, для оцінки фізичного розвитку використовують перцентельні таблиці росту, маси тіла та обводу голови.
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
В неонатальний період необхідно виключати захворювання, які супроводжуються жовтухою, анемією, енцефалопатією, гідроцефалією, сепсисом, кишковою непрохідністю.
У більш старших дітей диференційний діагноз необхідно проводити із рахітом, хворобою Дауна, різними формами нанізму, вродженою дисплазією кульшових суглобів, гіпохондроплазією, мукополісахаридозом, хворобою Гіршпрунга, набряковим синдромом іншої етіології, вадами серця.
ЛІКУВАННЯ
Основним методом лікування вродженого гіпотиреозу є замісна терапія тиреоїдними препаратами. Лікування проводиться довічно.
Препаратом вибору є синтетичний L-тироксин в дозуванні 25, 50 та 100 мкг в таблетці. Дозу підбирають індивідуально, залежно від ступеня недостатності функції залози, тривалості захворювання до початку лікування, віку та маси дитини. Спочатку необхідно ліквідувати дефіцит тиреоїдних гормонів в організмі дитини, досягти еутиреоїдного стану.
В лікуванні гіпотиреозу застосовують також L-трийодтиронін (таблетки по 20-50мкг). Але для підтримання його базального рівня необхідне часте приймання даного препарату.
Із комбінованих препаратів використовують тиреотом, тиреотом-форте, ліотрикс та інші. Також проводиться симптоматична терапія.
Дози L-тироксину
| Вік | Добова доза, мкг/кг |
| Недоношені | 8-10 |
| 0-3 міс. | 10-15 |
| 3-6 міс. | 8-10 |
| 6-12 міс. | 6-8 |
| 1-3 роки | 4-6 |
| 3-10 років | 3-4 |
| 10-15 років | 2-4 |
| >15 років | 2-3 |
ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ
| Діагностичні дослідження і консультації | |
| Дослідження, спеціаліст | Частота |
| Ендокринолог | 1 раз на 3міс. (для дітей до 5 років), 1 раз на 6міс. (для дітей старше 5 років) за показами |
| Загальний аналіз крові, сечі | 1 раз на 3-6 місяців |
| Ліпідний профіль крові | 1 раз на 6 місяців |
| ОГТТ* | 1 раз на рік |
| УЗД ЩЗ | 1 раз на рік |
| ТТГ, вТ4 | 1 раз на 3-6 місяців |
| АТМС**, АТПО*** | 1 раз |
| Оцінка фізичного і статевого розвитку | 1 раз на рік |
| Рентген кисті (кістковий вік) | 1 раз ні рік |
| Аналіз крові на токсоплазмоз | 1 раз |
| ЕКГ | 1 раз на рік |
| ЕхоКГ | При необхідності |
| Гінеколог-ендокринолог, окуліст, невролог | 1 раз на рік і при необхідності |
ОГТТ* - оральний глюкозо-толерантний тест
АТМС** - титр антитіл до мікросомальної фракції тиреоцитів
АТПО*** - титр антитіл до тиропероксидази тиреоцитів
ДИФУЗНИЙ ТОКСИЧНИЙ ЗОБ
Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса, хвороба Базедова) – органоспецифічне аутоімунне захворювання, що характеризується стійкою підвищеною секрецією тиреоїдних гормонів, зазвичай дифузним збільшенням ЩЗ, у 50-70% випадків супроводжується ендокринною офтальмопатією.
Захворювання зустрічається у середньому 0,2-0,5% населення. Висока його частота припадає на період пубертату – на вік 10-15 років. При цьому на підлітковий вік припадає до 25% дифузного токсичного зобу.
Етіологія
На сьогоднішній день є декілька теорій з приводу етіології ДТЗ. Є підстави вважати, що аутоімунний процес проти компонентів тиреоцитних рецепторів ТТГ проявляється у генетично схильних суб′єктів внаслідок провокацій перехресної імунної реактивності.
У частини хворих захворювання виникає на фоні поліендокринного аутоімунного синдрому Шмідта, який включає аутоалергічні враження паращитоподібних залоз, острівців Лангерганса, імунопатологічний орхіт, оофорит, гіпокортицизм, а також аутоімунний атрофічний гастрит. Розвитку дифузного токсичного зобу досить часто передують інфекції та стреси. Вирішальними чинниками можуть виступати черепно-мозкові травми, гіперінсоляція, лікарські препарати (кордарон).
Встановлено, що і гіпертиреоз, і збільшення щитоподібної залози, і багато інших симптомів при Базедовій хворобі мають аутоімунне походження. Спадкова схильність також призводить до виникнення патології щитоподібної залози. Характер успадкування ДТЗ визначається багатьма генами, пов′язаними з головним комплексом гістосумісності.
Патогенез
Центральну роль в патогенезі ДТЗ відіграють порушення в Т-клітинній ланці імунітету. В нормі Т-супресори перешкоджають розвитку аутоімунних захворювань взагалі й щитоподібної залози зокрема. При ДТЗ Т-лімфоцити сенсибілізовані або до окремих тиреоїдних антитіл, або до тиреоцитів.
Активація цих клітин зумовлена, очевидно, первинним порушенням функції Т-супресорів. Визначальною ланкою патогенезу є зниження функції антигенспецифічних Т-супресорів. Активовані Т-хелпери виділяють гама-інтерферон, який індукує експресію HLA класу ІІ перетворюють тиреоцити в антигенпрезентуючі клітини. Крім того, провокуючі чинники (стрес, інфекції, травми, лікарські засоби) знижують активність неспецифічних Т- супресорів, тим самим посилюючи дисфункцію органоспецифічних Т-супресорів.
Активовані Т-хелпери прямо впливають на тиреоцити, продукуючи цитокіни, а також утворюють комплекс із цитотоксичними клітинами, що призводить до пошкодження тиреоїдної тканини. До цитотоксичних клітин відносять сенсибілізовані ефекторні Т- клітини, антитілозалежні кілерні К-клітини. Т-хелпери також сприяють продукції специфічних аутоантитіл В-лімфоцитами. Тиреоїдоблокуючі антитіла, зв′язуючись із рецепторами ТТГ, знижують стимулюючий ефект ТТГ на рецептор.
Тиреоїдостимулюючі антитіла активують рецептор ТТГ, призводять до надлишкової секреції й синтезу тиреоїдних гормонів. Підвищення секреторної функції тиреоцитів реалізується черех активацію аденілатциклазної системи та збільшення кількості внутрішньоклітинного цАМФ на цитоплазмовій мембрані.
Дифузний токсичний зоб неаутоімунного ґенезу виникає внаслідок мутації гена рецептора ТТГ. Рецептор ТТГ відноситься до сімейства G-протеїнозв′язаних трансмембраних рецепторів. Виявлено 3 активуючі мутації гена рецептора ТТГ. Мутації призводять до заміни тирозину на цистеїн в сьомій трансмембранній ділянці, а також до заміни лейцину на фенілаланін в шостій трансмембраній ділянці. Виявлені мутації зумовлюють зміни в трансмембранних ділянках рецептора, що призводить до активації рецептора за відсутності впливу ТТГ. Ці зміни ініціюють внутрішньоклітинний цАМФ, який шляхом активації внутрішньоклітинних механізмів активує синтез тиреоїдних гормонів тиреоцитами. Механізм спонтанної внутрішньоклітинної активації призводить також до гіперплазії та гіпертрофії тиреоцитів, а, отже, до появи зобу.
КЛАСИФІКАЦІЯ
Дифузний токсичний зоб класифікується за ступенем збільшення щитоподібної залози та ступенем виражденості тиреотоксикозу.
За класифікацією ВООЗ (2001) виділяють такі ступені зобу:
Ступінь 0 – зобу немає.
Ступінь 1 – зоб не візуалізується, але палькується, при цьому розміри його долей більше дистальної фаланги великого пальця руки обстежуваного.
Ступінь 2 – зоб палькується і видно при звичайному положенні шиї.
Ступені важкості тиреотоксикозу
| Субклінічний | Відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу Знижений або подавлений рівень ТТГ при нормальних рівнях Т3 і Т4 |
| Маніфестний | Явна клінічна симптоматика Зниження рівня ТТГ у поєднанні з підвищенням рівня Т4 і/або Т3 |
| Ускладнений | Ускладнення (миготлива аритмія, серцева недостатність, тиреогенна відносна недостатність надниркових залоз, дистрофічні зміни паренхіматозних органів, психоз, різкий дефіцит маси тіла). |
Приклад формулювання діагнозу:
Дифузний токсичний зоб І ступеня, середньої важкості, ускладнений миготливою аритмією.
КЛІНІКА
Початок ДТЗ поступовий, з періодами загострення та ремісії. Картині хвороби часто передують нервово-психічні розлади підлітків: дратівливість, плаксивість з будь-якого приводу, образливість, швидка зміна настрою, схильність до агресивності. Порушується концентрація уваги. Знижується успішність в школі.
При маніфестації ДТЗ відмічаються наступні клінічні симптоми:
| Органи і системи | Симптоми ураження |
| ЩЗ | Як правило, дифузно збільшена за рахунок обох часток і перешийка, безболісна, рухлива, еластичної консистенції. Відсутність збільшення ЩЗ саме по собі діагноз хвороби ДТЗ не виключає. Аускультативно над залозою прослуховується судинний шум. |
| Шкіра та її придатки | Бархатиста, тепла, гладка, волога. Дифузна пітливість. Ламкість нігтів, випадання волосся. |
| ССС | Тахікардія, посилений верхівковий поштовх, акцентовані тони серця, постійна, рідше пароксизмальна синусна тахікардія, екстрасистолія, пароксизмальна, рідше постійна миготлива аритмія, переважно систолічна артеріальна гіпертензія, збільшення пульсового тиску понад 60 мм.рт.ст., міокардіодистрофія, серцева недостатність („тиреотоксичне серце”) |
| Система травлення | Нестійкий стул, зі схильністю до проносів, відносно рідко болі в животі. Посилена перистальтика, тиреотоксичний гепатоз. |
| Нервова система | Підвищена збудливість, дратівливість, плаксивість, метушливість, порушення концентрації уваги, зниження шкільної успішності, порушення сну. Симптом Мари (тремор пальців витягнутих рук), тремор усього тіла („симптом телеграфного стовпа”), гіперрефлексія, труднощі у виконанні точних рухів. |
| М’язова система | М’язова слабкість, швидка втомлюваність, атрофія, міастенія, періодичний параліч. Проксимальна тиреотоксична міопатія. |
| Прискорення обміну речовин | Нестерпність жари, втрата ваги, підвищений апетит, спрага. Прискорення росту, диференціювання кістяка. Гіперкальціємія, гіперкальційурія. |
| Очі | Очні симптоми (див. нижче) розвиваються в результаті порушення вегетативної іннервації ока. Очні щілини сильно розширені, екзофтальм, зляканий або насторожений погляд, нечіткість зору, двоїння. Очні симптоми тиреотоксикозу принципово відрізняти від самостійного захворювання ендокринної офтальмопатії (ЕОП). |
| Інші ендокринні органи | Вторинний цукровий діабет або порушення толерантності до вуглеводів. Тиреогенна відносна (при нормальному рівні кортизолу) недостатність надниркових залоз (небезпека розвитку гострої недостатності надниркових залоз на тлі стресу): помірної виразності гіперпігментація складок шкіри, фляків, ореол, геніталій, періорбітальна пігментація, часті „отруєння”. |
| Статева система | У дівчаток – затримка менархе, порушення менструального циклу (олігоопсоменорея, аменорея). У хлопчиків – гінекомастія. |
| Захворювання супутні ДТЗ | Ендокринна офтальмопатія, претибіальна мікседема (ущільнення і гіпертрофія шкіри передньої поверхні гомілки), вкрай рідко – акропатія: периостальна остеопатія стоп і кистей рентгенографічно нагадує „мильну піну”. |
Очні симптоми:
Симптом Грефе – відставання верхньої повіки від радужки при погляді нагору
Симптом Кохера – відставання верхньої повіки від радужки при погляді вниз
Симптом Мебіуса – втрата здатності фіксувати погляд на близькій відстані
Симптом Штельвага – рідке моргання
Симптом Дельримпля – широко розкриті очні щілини
Симптом Крауса – блищання очей
ДІАГНОСТИКА
Діагностувати типовий ДТЗ нескладно, але субклінічні його форми потребують спеціальної діагностики.
а. Обов’язкові методи дослідження:
- Зниження у крові рівня ТТГ, підвищення вТ4 і/або вТ3 (при субклінічному тиреотоксикозі – нормальні рівні вТ4 і вТ3).
- УЗД: дифузне збільшення ЩЗ (не є обов’язковим критерієм діагнозу), при кольоровому допплерівському картуванні – посилення кровотоку по всій ЩЗ.
- Тест толерантності до вуглеводів – може бути діабетоїдна цукрова крива, або порушення толерантності до вуглеводів або цукровий діабет.
б. Додаткові методи дослідження:
- Підвищені стимулювальні антитіла до рецептора ТТГ (TSAb), дослідження яких проводять при можливості в лабораторії
- Підвищений титр АТПО або АМФ (не є обов’язковим критерієм діагнозу)
- У разі підозри на недостатність надниркових залоз – дослідження рівня вільного кортизолу у крові (ранком) або у добовій сечі, вміст електролітів у крові (K, Na)
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
Дифузний токсичний зоб диференціюють з вегето-судинною дистонією, з іншими патологіями щитовидної залози, які супроводжуються гіпертиреозом (тиреотоксичною фазою аутоімунного тиреоїдиту, підгострим тиреоїдитом, рідше з токсичною аденомою щитовидної залози), міокардитом.
Загальною ознакою міокардиту та ДТЗ є субфебрильна температура тіла, серцебиття, загальна слабкість, біль в ділянці серця. Відмінністю ДТЗ від міокардиту є стабільна тахікардія, прогресуюче схуднення, наявність очних симптомів й збільшення щитовидної залози.
Диференційна діагностика захворювань, які супроводжуються гіпертиреозом
| Ознаки | ДТЗ | Токсична аденома ЩЗ | АІТ | Підгострий тиреоїдит |
| Візуально-пальпаторна характеристика ЩЗ | Значно дифузно збільшена, еластична | Палькується вузол в ЩЗ | Збільшена симетрично, щільна з нерівною поверхнею (зерниста або бугриста) | Збільшена асиметрично, досить щільна |
| Болючість ЩЗ | Немає | Немає | Немає | Є |
| Офтальмопатія | Є | Немає | Немає | Немає |
| Важкість гіпертиреозу | Частіше ІІ-ІІІ ступеня | Частіше І-ІІ ступеня | ||
| УЗД ЩЗ | Дифузне зниження ехогенності | Вогнище із зниженою ехогенністю з чіткими рівними межами | Дифузне зниження ехогенності | Хмароподібна ділянка зі зниженою ехогенністю, яка займає не менше 1/3 долі ЩЗ, змінює положення |
| ТТГ | ↓↓ | ↓ | ↓ | ↓ |
| Т3, Т4 | У більшості хворих рівень вільних Т3, Т4 значно підвищені. У 10-15% хворих підвищений лише рівень Т3, тоді як рівень Т4 нормальний або незначно підвищений | |||
| ШОЕ ↑ | Немає | Немає | Немає | Є |
| Ат до ТГ*, ТПО** ↑ | Да | Ні | Да | Да/ні, транзиторно |
Ат до ТГ* – антитіла до тиреоглобуліну
Ат до ТПО** – антитіла до тиреопероксидази
Лікування
1. Тиреостатичні препарати – тіонаміди: (мерказоліл, тіамазол, метізол, тірозол тощо).
- Початкова доза – 0,3-0,5 мг/кг/добу – в залежності від важкості тиреотоксикозу. Доза розділяється на 2-3 прийоми. При клінічному покращенні стану (нормальний пульс, відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу) – в середньому через 14-21 день – надалі кожні 10-16 днів знижують на 2,5-5 мг до підтримуючої.
- Середня підтримуюча доза – 2,5-7,5 мг/добу (приблизно 50% від початкової) – 1 раз на день.
- На фоні прийому препаратів тіамазолу можуть виникати побічні ефекти: алергійні реакції у вигляді шкірної висипки, що супроводжуються сверблячкою; нудота; зміни крові – лейкопенія аж до агранулоцитозу, симптомами якого є лихоманка, болі в горлі, пронос, тромбоцитопенія.
- У разі виникнення синдрому тиреотоксикозу внаслідок деструкції тиреоцитів (тиреотоксична фаза АІТ чи підгострий тиреоїдит) тиреостатичні препарати не призначаються. Проводиться симптоматичне лікування (β-адреноблокатори, седативні).
- У разі алергії на препарати тіамазолу або їх побічних ефектах – препарати літію карбонату у дозі 30-50 мг/кг/добу.
2. β-адреноблокатори (анаприлін, пропранолол) – перші 4 тижні, одночасно із тиреостатиками – 1-2 мг/кг/добу за 3-4 прийоми. При нормалізації пульсу – поступове зниження дози до повної відміни препарату (різке припинення прийому препарату може спричинити „синдром відміни”, з погіршенням стану).
3. При досягненні еутиреозу (в середньому через 6-8 тижнів від початку лікування) – комбінована терапія: тіонаміди (мерказоліл тощо) 5-10 мг/добу і L-тироксин 25-50 мкг/добу.
4. Глюкокортикоїди:
- При важкому перебігу тиреотоксикозу, поєднані з ендокринною офтальмопатією
- При ознаках недостатності надниркових залоз (ННЗ)
- При поганих показниках аналізу крові (лейкопенії, тромбоцитопенії)
- У разі приєднання супутньої патології, на тлі стресу – для запобігання гострої ННЗ
- Призначається преднізолон коротким курсом у середній дозі 0,2-0,3 мг/кг/добу за 2-3 прийоми, з поступовим зниженням через 7-10 днів на 2,5-5 мг кожні 5-7 днів до повної відміни.
5. Додаткові методи лікування
- Санація вогнищ лікування
- Седативні препарати
- Вітаміни
- Гепатопротектори
Лікування неонатального тиреотоксикозу – у разі його важкого перебігу, загрожує життю дитини:
- Призначають засоби, що містять йод: розчин Люголя або 10% розчин калію йодиду по 1 краплі кожні 8 годин
- При вираженій тахікардії – β-адреноблокатори (анаприлін 2 мг/кг/добу)
- При важкому тиреотоксикозі – преднізолон 2 мг/кг/добу
- Якщо тиреотоксикоз зберігається довше 3-4 тижнів, використовують тіонаміди всередину 0,5-1,0 мг/кг за 3 прийоми.
Тривалість лікування: 2-4 роки
Моніторинг лікування:
- Кожні 4 тижні від початку лікування – контроль рівня вТ4 до досягнення його нормалізації, надалі – контроль ТТГ, що визначається високочутливим методом, 1 раз на 2-3 міс.
- При підтримуючій терапії – контроль ТТГ 1 раз на 3 міс.
- УЗД ЩЗ для оцінки динаміки об’єму залози 1 раз на 6 міс.
- Аналіз крові з визначенням лейкоцитів, гранулоцитів і тромбоцитів:
- 1 раз на тиждень протягом 1-го місяця тиреостатичної терапії
- 1 раз на місяць при переході на підтримуючу терапію
Показання до хірургічного лікування:
- Важкі ускладнення медикаментозного лікування.
- Небажання або неможливість дотримувати режим медикаментозного лікування.
- Неефективність консервативної терапії:
- лікування протягом 2-3 років не дозволяє усунути тиреотоксикоз;
- рецидиви тиреотоксикозу на тлі тривалого лікування тіонамідами;
- зоб не зменшується або продовжує збільшуватися на тлі медикаментозного лікування.
- Важкий перебіг ДТЗ у дівчинки-підлітка до 18 років.
- Токсична аденома ЩЗ.
ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ
| Діагностичні дослідження і консультації (при підтримуючій терапії) | Диспансерне спостереження | |
| Дослідження, спеціаліст | Частота | |
| Ендокринолог | Протягом одного року – 1 раз на місяць, при переході на підтримуючу терапію 1 раз на рік | 3-4 роки після клінічного одужання, а також після хірургічного лікування |
| Педіатр (сімейний лікар) | За показами (супутні захворювання) | |
| ТТГ, вТ4 | 1 раз на 3 місяці | |
| УЗД ЩЗ | 1 раз і за показами | |
| ЕКГ | 1 раз на рік і за показами | |
| Аналіз крові | 1 раз на місяць | |
| Тест толерантності до глюкози | 1 раз на рік | |
| Ліпідний профіль | 1 раз на рік | |
| Сцинтиграфія з Тс99m або І123 | За показами | |
| Хірург, невролог, офтальмолог Гінеколог-ендокринолог | 1 раз на рік і при необхідності |
ТИРЕОТОКСИЧНА КРИЗА
Тиреотоксична криза є ускладненням ДТЗ. Може розвитися на тлі стресу, інтеркурентного захворювання, фізичного навантаження, найчастіше – після струмектомії, якщо операція проводиться без досягнення компенсації захворювання.
Клініка: загострення усіх симптомів тиреотоксикозу. Характерна гіпертермія, блювання, значне потовиділення¸ гостра серцева недостатність, рухове занепокоєння або адинамія, різке порушення поведінки (до психозу), галюцинації, що змінюються загальмованістю, втратою свідомості, а потім – комою. Хворі помирають від гострої серцевої недостатності.
Лікування кризи:
1. Тіонаміди (мерказоліл, тощо) – 40-80 мг/добу (преорально, через назогастральний зонд або ректально).
2. Для пригнічення секреції тиреоїдних гормонів через годину після дачі тіонамідів вводиться 1% розчин Люголя, в якому калій йод замінений на натрій йод (1г йоду, 2г натрію йодиду, 100мл дистильованої води) – в/в крапельно або в клізмі, по 50-100 крапель на 0,5л 5% розчину глюкози або ізотонічному розчині хлориду натрію, надалі – прийом розчину всередину по 20-25 крапель 3 рази на добу на молоці. Можна використовувати замість розчину Люголя в/в введення 5-10 мл 10% розчину йодиду натрію.
3. У зв’язку з гіпофункцією надниркових залоз і для зниження периферичних ефектів тиреоїдних гормонів, починаючи з першої години виведення з кризи – ГК (2-6 мг/кг по преднізолону) в/в крапельно на ізотонічному розчині натрію хлориду, 5% глюкози – до 2-3л на добу.
4. При зниженні АТ – мінералокортикоїди – флудрокортизон: дітям до 1 року – 180-300мкг/м2, 1-3 роки – 70-100мкг/м2, 3-14 років – 25-50мкг/м2.
5. β-адреноблокатори 2мг/кг на добу перорально 3-6 разів на добу або в/в повільно 1 мг на хв., знижувати дозу необхідно поступово.
6. Седативні препарати (діазепам 0,5-1,0мг/кг), при вираженому психомоторному збудженні застосовують в/м аміназин (1-2мг/кг) або дроперидол (0,5мг/кг), або хлоралгідрат у клізмах (0,5-1г на клізму). У важких порушення може бути застосований лікувальний наркоз (закисно-кисневий, з оксибутиратом натрію, гексеналом, седуксеном) від 1-ї до 3-ї доби.
7. Показані десенсибілізуючі препарати – супрастин (2% 0,5-1мл), піпольфен (2,5% 0,5-1мл), дімедрол (1% 1-2мл).
8. Щоб усунути виражену гіпертермію, хворого прохолоджують вентиляторами, провітрюванням палати, прикладанням міхурів з льодом до рефлексогенних зон (до голови, до ніг, до епігастрію, пахових ямок), обгортанням вологими простирадлами. При неефективності – амідопірін або контри кал як антагоніст протеаз (20-40 тис.ОД) в/в крапельно в 250-500мл ізотонічного розчину натрію хлориду, при їхній відсутності – анальгін 50% 1-2мл в/в. Саліцилати застосовувати небажано через їх потенціювання дії тиреоїдних гормонів.
9. З метою регідратації і дезинтоксикації – в/в або ректально вводяться глюкозо-сольові розчини (1:1). За добу вводиться не більше 2-3л, а при серцевій недостатності – 1-1,5л.
10. Серцеві глікозиди застосовуються при стійкій тахікардії, що не знімається застосуванням β-адреноблокаторів, а також для профілактики побічних ефектів останніх на функціональний стан серцево-судинної системи (наприклад, корглікон 0,06% 0,5-1,0мл в/в повільно на 20мл 40% глюкози або в складі крапельниці з гідрокортизоном, 5% глюкозою або 0,9% хлориду натрію).
11. Великі дози вітамінів (С і групи В, особливо В1).
12. Постійна оксигенотерапія.
13. Для поліпшення мікроциркуляції – розчин альбуміну, плазма крові, реополіглюкін.
14. Для профілактики інфекції, особливо при підозрі на провокацію кризу інфекцією – антибіотики широкого спектру дії у великих дозах.
15. Лікування тиреотоксичної кризи проводять до повного усунення клінічних і метаболічних проявів (7-10 днів). Якщо впродовж 24-48 годин стан не поліпшується, а також, якщо хворий знаходиться в стані коми, рекомендується плазмаферез і/або перитонеальний діаліз, гемосорбція.
АУТОІМУННИЙ ТИРЕОЇДИТ
Аутоімунний тиреоїдит (АІТ) – хронічне захворювання, що у дитячому і підлітковому віці відрізняється рядом особливостей клінічної картини і перебігу, обумовлених недавнім дебютом захворювання і тому мінімальними морфо-функціональними змінами ЩЗ на початкових стадіях імунопатологічного процесу.
Вперше це захворювання було описано в 1912 році Х. Хашимото. АІТ є найпоширенішим захворюванням щитовидної залози. Його поширеність, за даними різних авторів, серед дитячого населення складає від 0,1 до 1,2%. Захворюваність частіше виявляється у дівчаток в період статевого дозрівання. Вкрай рідко маніфестація захворювання спостерігається у віці до 4 років. Серед дітей, які хворіють ЦД 1 типу, АІТ виявляють у 30-40% хворих.
ЕТІОЛОГІЯ
АІТ може розвинутись внаслідок вірусної інфекції, травми, інтоксикації, дії радіоактивного йоду, тиреотоксикозу, операції на ЩЗ, а також генетичної неповноцінності базальних мембран клітин.
Захворювання може розвиватись на фоні генетично детермінованого дефекту імунної відповіді, яка призводить до Т-лімфоцитарної агресії проти власних тиреоцитів, що закінчується їх руйнуванням. Генетична обумовленість появи АІТ підтверджується асоціацією його з антигенами системи HLA классу ІІ, розташованими на 6 хромосомі.
АІТ має тенденцію проявлятися у вигляді сімейних форм. Крім того, спостерігається поєднання АІТ в межах однієї сім’ї з іншими аутоімунними захворюваннями (ЦД 1 типу, вітіліго, ревматоїдний артрит, аутоімунний гепатит).
Фактори підвищеного ризику АІТ:
1. сімейний анамнез, обтяжений по аутоімунним тиреопатіям (дифузний токсичний зоб, АІТ, аутоімунна офтальмопатія);
2. преморбідний анамнез самої дитини з зобом, обтяжений по аутоімунній соматичній патології (вітіліго, вогнищева алопеція, системний червоний вовчак, гемолітична анемія, аутоімунні тромбоцитопатії, ревматоїдний артрит, целіакія і т.п.) і/або по аутоімунним ендокринопатіям (ЦД типу 1, первинний гіпокортицизм нетуберкульозного генезу, кандідо-ендокринний синдром тощо);
3. обтяжений радіаційний анамнез у дитини з зобом – рентгенівське опромінення області голови, шиї і верхньої частини грудної клітки (з лікувальною метою) і/або низькоінтенсивне опромінення ЩЗ радіоактивним йодом і всього тіла радіоактивним цезієм (внаслідок проживання з 1986 року в регіонах, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС);
4. обтяжений алергологічний анамнез у дитини з зобом – поєднання трьох і більше алергічних проявів, особливо в пубертатному віці при тривалості процесу більше 7 років.
ПАТОГЕНЕЗ
В основі патогенезу лежать аутоімунні, імунологічні порушення. доведено, що Т-лімфоцити у пацієнтів з АІТ сенсибілізовані відносно антигенів на мембрані тиреоцитів. теорії патогенезу передбачають наявність органоспецифічних мутацій в генах, що відповідають за імунорегуляцію. Відбувається порушення клітинного та гуморального імунітету. імунні порушення призводять до аутоімунної агресії і неадекватної реакції на інфекцію, що призводить до органоспецифічного запалення.
Патогенетичне значення різних антитиреоїдних антитіл неоднакове. Антитіла до тиреоглобуліну мають найменше значення в порушенні структури ЩЗ і рідко проявляють цитотоксичність. антитіла до тиреопероксидази здатні викликати цитотоксичні зміни в структурних елементах фолікулів ЩЗ.
Поряд з утворенням вищезазначених ауто антитіл проходить активування утворення антитіл до рецептору ТТГ. утворюються як тиреоїдстимулюючі антитіла, так і ТТГ-блокуючі антитіла. такі антитіла призводять до розвитку атрофічного АІТ та гіпотиреозу. Ці антитіла стимулюють і пригнічують ріст ЩЗ. Так, у хворих з гіпертрофічною формою АІТ виявлені імуноглобуліни, що стимулюють збільшення ЩЗ. При атрофічній формі АІТ – антитіла, що пригнічують ріст ЩЗ.
Класифікація
1. За функціональним станом ЩЗ:
- Гіпотиреоз
- Еутиреоз
- Тиреотоксикоз
2. За розмірами ЩЗ:
- Гіпертрофічна форма
- Атрофічна форма
3. За клінічним перебігом:
- Латентний
- Клінічний
4. По нозологічній формі:
- АІТ як самостійне захворювання
- АІТ у поєднанні з іншими захворюваннями ЩЗ (підгострий тиреоїдит, вузловий зоб, ДТЗ)
- Як компонент аутоімунного поліендокринного синдрому
Приклад формулювання діагнозу:
Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, зоб ІІ ст. Еутиреоз.
ДІАГНОСТИКА
Не існує способу постановки діагнозу АІТ, заснованого на застосуванні якого-небудь єдиного діагностичного критерію. В основному, діагноз АІТ базується на клінічній картині, даних лабораторних досліджень, ультразвуковій діагностиці, тонкоголковій пункційній біопсії (ТПБ).
Головним діагностичним принципом є застосування комплексного підходу:
- На перших етапах усім дітям із дифузним нетоксичним зобом (ДНЗ) (за клініко-пальпаторними даними), проводиться УЗД ЩЗ, а також визначення антитиреоїдних антитіл (АТПО або АМФ);
- Для уточнення функції ЩЗ і визначення фази перебігу АІТ – визначення рівнів ТТГ, вТ3, вТ4 у сироватці крові;
- За особливими показниками – морфологічна верифікація із застосуванням ТПБ.
Цитоморфологічні ознаки АІТ: облігатний – лімфоплазмоцитарна інфільтрація (незрілі лімфоїдні елементи аж до зародкових центрів, плазмоцити) і факультативні (сполучнотканинні елементи, войлокоподібні структури, онкоцитарна інфільтрація β-клітинами Ашкеназі-Гюртля).
Діагностичні критерії АІТ у дітей та підлітків слід вважати сукупність наступних ознак:
- Збільшення об’єму ЩЗ більше 97 перцентилі від нормативних показників для даного віку і статі (за нормативом ВООЗ 2001 р. – з розрахунку на площу поверхні тіла).
Нормальний об’єм ЩЗ у дітей та підлітків (97-перцентиль; за даними УЗД) [ВООЗ/МРКЙДЗ; 2001]
| ППТ (м2) | 0,8 | 0,9 | 1,0 | 1,1 | 1,2 | 1,3 | 1,4 | 1,5 | 1,6 | 1,7 |
| Дівчатка | 3,4 | 4,2 | 5,0 | 5,9 | 6,7 | 7,6 | 8,4 | 9,3 | 10,2 | 11,1 |
| Хлопчики | 3,3 | 3,8 | 4,2 | 5,0 | 5,7 | 6,6 | 7,6 | 8,6 | 9,9 | 11,2 |
- Наявність антитіл до тиреоїдної пероксидази або макросомальної фракції.
- Характерні ультразвукові зміни структури ЩЗ.
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
АІТ необхідно диференціювати з ДТЗ (див. вище), карциномою ЩЗ, фіброзним тиреоїдитом Ріделя. Також потрібно пам’ятати, що АІТ часто поєднується з ЦД 1 типу, ідіоматичним гіпотиреозом, віті ліго, ревматоїдним артритом, синдромом Шерешевського-Тернера, синдромом Дауна.
Лікування
1. Призначення будь-яких препаратів та методів впливу на аутоімунний процес не показане через відсутність доказів їх ефективності на власне аутоімунний процес у ЩЗ (імунодепресантів, імуномодуляторів, глюкокортикоїдів, плазмаферезу, препаратів тиреоїдних гормонів тощо)
2. Терапія левотироксином показана:
- дітям, що мають явний гіпотиреоз (підвищення рівня ТТГ і зниження рівня вТ4);
- дітям із субклінічним гіпотиреозом (нормальні рівні вТ4 і підвищені рівні ТТГ, що підтверджені дворазовим дослідженням);
- дітям зі значним збільшенням об’єму ЩЗ (більш ніж на 30% від верхньої межі норми) при нормальних показниках вТ4 і рівні ТТГ вище 2 мОД/л:
- для ліквідації і/або попередження прогресування росту зоба;
- для профілактики синдрому компресії і (псевдо)вузлоутворення;
- як підготовку до репродуктивного періоду і до вагітності.
Критерієм адекватності терапії левотироксином є досягнення нормального рівня ТТГ і стійке збереження його на оптимальному рівні (0,5-2,0 мОД/л).
3. Дітям, що мають дифузний зоб із неоднорідною структурою за відсутності антитіл до ТПО рекомендується призначення йодиду калію в дозі 200мкг/добу терміном від 6 до 12 місяців. При позитивному ефекті терапії (зоб зменшився або зник) зоб трактується як ендемічний (йододефіцитний) і прийом йодиду калію продовжується. При відсутності ефекту (зоб прогресує) призначається терапія лівотироксином.
Пацієнти з АІТ, що проживають у районах йодного дефіциту, можуть отримувати фізіологічні дози йоду (100-200мкг/добу).
Критерієм ефективності лікування – досягнення нормального рівня ТТГ.
ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ
| Дослідження, спеціаліст | Частота |
| Ендокринолог | 1 раз на 3 дні, після покращення – 1 раз на 2-3 місяці |
| Педіатр (сімейний лікар) | Діти з дифузним ендемічним зобом та з наявністю факторів підвищеного ризику по АІТ (див. вище) – 1 раз на 6-12 місяців (ТТГ, АТПО (АМФ), УЗД ЩЗ)) |
| УЗД ЩЗ | 1 раз на 6-12 місяців |
| ТТГ і вТ4 | 1 раз на 6 місяців |
| АТПО (АМФ) | При первинному обстеженні. Дітям з ймовірним діагнозом АІТ при відсутності антитіл при первинному обстеженні – повторне визначення протягом першого і другого років спостереження. |
| Пункційна біопсія ЩЗ | За показами |
ЕНДЕМІЧНИЙ ЗОБ
Ендемічний зоб – це збільшення ЩЗ, що зустрічається у значної кількості людей, що мешкають у географічних районах з недостатністю йоду в навколишньому середовищі.
В Україні спостерігаються осередки зобної ендемії у Закарпатській, Рівненській, Прикарпатській, Чернігівській, Київській областях, як правило, в сільських регіонах. Згідно даних ВООЗ, 1570 млню осіб (30% населення світу) мають ризик розвитку йододефіцитних захворювань, в тому числі 500 млн. мешкають у регіонах з важким йододефіцитом.
Епідеміологічні критерії оцінки ступеня йодного дефіциту
| Критерії | Популяція | Ступінь важкості дефіциту йоду | ||
| легка | середня | важка | ||
| Частота зобу (%) за даними пальпації | Школярі | 5,0-19,9% | 20,0-29,9% | >30,0% |
| Частота зобу (%) збільшення об’єму залози за даними УЗД | Школярі | 5,0-19,9% | 20,0-29,9% | >30,0% |
| Концентрація йоду в сечі (медіана, мкг/л) | Школярі | 50-99 | 20-49 | <20 |
| Частота рівня ТТГ >5 мОД/мл при неонатальному скринінгу | немовлята | 3,0-19,9% | 20,0-39,9% | >40,0% |
| Рівень тиреоглобуліну в крові (медіана, нг/мл) | Діти, дорослі | 10,0-19,9 | 20,0-39,9% | >40,0 |
Етіологія та патогенез
Основна роль в етіології відводиться йодній недостатності. Проте важливе значення мають інші чинники (умови життя, соціальний рівень, кількість мікроелементів, що вживається з їжею). Підсиленню йодної недостатності організму сприяє зниження вмісту таких мікроелементів, як кобальт, мідь, цинк, молібден.
Патогенез збільшення ЩЗ досить складний. В основному формування зобу є компенсаторною реакцією, спрямованою на підтримку постійної концентрації тиреоїдних гормонів в організмі за умов йодної недостатності. Зниження вмісту йоду в тканині ЩЗ викликає посилену продукцію місцевих ростових факторів. Найбільше значення з них мають інсуліноподібний фактор росту 1 типу (ІФР-1), епідермальний ростовий фактор, основний фактор зростання вмісту фібробластів та трансформуючий фактор β.
Йод, потрапляючи в тиреоцит, утворює сполуки з ліпідами (йодолактони). Йодовані ліпіди є потужними інгібіторами ростових факторів. За відсутності цієї блокади ростові фактори запускають проліферативні процеси, результатом яких є гіперплазія тиреоцитів.
класифікація
Класифікація базується на ступені збільшення ЩЗ (ступені зобу див. вище) та на функціональному стані ЩЗ (стан еутиреозу, гіпотиреозу).
Приклад формулювання діагнозу:
Дифузний ендемічний зоб І ст. Еутиреоз.
КЛІНІКА
1. Еутиреоїдний зоб:
Клінічні прояви:
- При невеликому збільшенні ЩЗ скарги відсутні.
- При великих розмірах ЩЗ виразність симптомів визначається ступенем збільшення ЩЗ.
- Дискомфорт (неприємні відчуття) в області шиї
- Почуття тиску в області шиї, більш виражене при нахилах
- Неприємні відчуття при ковтанні
- Утруднення подиху
- Гормональні дослідження: нормальні рівні в крові ТТГ, вТ4
2. Гіпотиреоїдний зоб:
Клінічні прояви:
- Субклінічний гіпотиреоз:
- Скарги відсутні
- Діагноз ставиться при рівні у крові ТТГ >2,0 мОд/л і нормальному рівні вТ4
ДІАГНОСТИКА
1.Клінічні критерії діагностики:
- Анамнез: проживання в ендемічному районі.
- Пальпація ЩЗ: ЩЗ безболісна, м’яко-еластична, рухлива, поверхня рівна.
2.Параклінічні критерії діагностики:
- УЗД ЩЗ (при виявленні зобу ІІ ступеня чи вузлових форм).
При дифузному зобі:
- зміна Ехо-щільності, як убік підвищення, так і зниження
- груба зернистість, часто з дрібними кістозними включеннями
При вузловому зобі:
- наявність об’ємного утворення (одного чи декількох) з вираженою капсулою.
Диференційну діагностику проводять з ДТЗ, дифузним нетоксичним зобом, АІТ.
Лікування
Мета лікування:
- зменшення і нормалізація об’єму ЩЗ
- підтримання еутиреозу
Лікування ендемічного еутиреоїдного зобу:
1. Препарати калію йодиду:
- дітям до 6 років – 100 мкг 1 раз на день, від 6 до 12 років – 150 мкг 1 раз на день, старше 12 років – 150-200 мкг 1 раз на день.
- при відсутності ефекту (якщо на тлі лікування за 6 міс. зоб не зменшився або зменшився менше, ніж на 50%) перейти на комбіновану терапію: калію йодид 100 мкг/добу + L-тироксин у дозі 50-100 мкг (прийом починати з дози 25 мкг 1 раз на день ранком, з поступовим збільшенням дози 1 раз на тиждень по 25 мкг по сприйняттю до лікувальної дози)
2. При зобі ІІ і ІІІ ступенів починати лікування з комбінації препаратів: Калію йодид 100 мкг/добу + L-тироксин (дозу див. вище).
3. Одночасно із прийомом L-тироксину – продукти збагачені кальцієм або препарати кальцію у віковій дозі
Тривалість курсу лікування при використанні кожної з трьох схем повинна складати від 6-ти місяців до 2-х років, до нормалізації розмірів ЩЗ.
Надалі при нормалізації об’єму ЩЗ для профілактики рецидиву зобу – постійна йодна профілактика (див. нижче – „Профілактика”).
а)Лікування ендемічного зобу з гіпотиреозом:
- L-тироксин – постійно (див. лікування „Гіпотиреоз”)
- Критерії ефективності лікування ендемічного зобу з гіпотиреозом:
- досягнення еутиреозу:
- відсутність клінічних проявів гіпотиреозу
- оптимальний рівень ТТГ 0,4-2,0 мОд/л з проведенням його контролю через 1 місяць від початку лікування, надалі, після підібраної дози – 1 раз на 3 місяці
- нормальний об’єм ЩЗ (контроль УЗД 1 раз на 6 місяців).
б)Показання до оперативного лікування, яке проводиться у спеціалізованих відділеннях ендокринної хірургії (Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м.Київ та Інститут ендокринології та обміну речовин ім..Комісаренка, м.Київ):
Вузлові форми зобу (солітарні вузли, багатовузловий зоб):
- наявність ознак компресії зобом органів шиї
- розміри вузлів більше 3см, косметичний дефект або бажання хворого до операції
- цитологічні ознаки раку ЩЗ, або наявність підозри на нього (вагомі клінічні симптоми).
Профілактика
1. Масова йодна профілактика в масштабі популяції – шляхом постійного вживання населенням йодованої харчової солі та харчових продуктів, що містять йод.
Групова та індивідуальна йодна профілактика – організований прийом препаратів, що містять калію йодид у відповідній дозі:
- діти грудного віку одержують йод з молоком матері;
- для дітей до 6 років – калію йодиду 90 мкг 1 раз на день
- дітям 6-12 років – 120 мкг калію йодиду 1 раз на день
- старше 12 років – 150 мкг калію йодиду 1 раз на день
- при вагітності і під час годування грудьми: 200 мкг калію йодиду 1 раз на день.
2. Профілактика рецидиву зобу після оперативного лікування з приводу вузлового ендемічного зобу – калію йодид 100-200 мкг 1 раз на день протягом 6 місяців.
ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ
| Дослідження, спеціалісти | Частота | Диспансерний нагляд |
| Педіатр (сімейний лікар) | довічний | |
| Ендокринолог | 2 рази на рік | |
| УЗД ЩЗ | 2 рази на рік | |
| При еутиреозі – ТТГ в крові, вТ4, АМФ або АТПО | 1 раз на рік | |
| При порушенні функції ЩЗ, після досягнення стійкого еутиреозу – ТТГ, при необхідності вТ4 | 1 раз 6 місяців | |
| Консультація хірурга | За показами |
АМФ – титр антитіл до мікросомальної фракції тиреоцитів
АТПО – титр антитіл до тиропероксидази тиреоцитів
ТЕСТИ
1. Яка тривалість замісної терапії тиреоїдними препаратами при вродженому гіпотитереозі?
A. Постійно.
B. Обмежений проміжок часу.
C. Тривалий проміжок часу.
D. Переривчасті курси.
E. Короткий проміжок часу.
2. Для вродженого гіпотиреозу характерно:
A. Хондродиспластичні пропорції скелета.
B. Зниження рівню холестерину.
C. Нормальні пропорції тіла.
D. Підвищена збудливість, дратівливість.
E. Втрата маси тіла.
3. Для діагностики гіпотиреозу найбільш важливим є дослідження:
A. Вмісту трийодтироніну, тироксину та тиреотропіну в крові.
B. Рівня лужної фосфатази в крові.
C. Рівня холестерину в крові.
D. ЕКГ.
E. «Кісткового віку».
4. Для вродженого гіпотиреозу не характерно:
A. Нормальний розумовий розвиток.
B. Затримка розумового розвитку.
C. Сонливість.
D. Відставання в фізичному розвитку.
E. Відставання в моторному розвитку.
5. На який день після народження проводиться скринінг на вроджений гіпотиреоз?
A. На 4-5 день.
B. На 2-3 день.
C. На 3-4 день.
D. На 1-2 день.
E. На 6 день.
6. В ранній постнатальний період для вродженого гіпотиреозу не характерні наступні ознаки:
A. Судомний синдром.
B. Велика маса тіла при народженні.
C. Пізнє відходження меконію.
D. Тривала жовтуха новонароджених.
E. Переношена вагітність.
7. До ранніх ознак гіпотиреозу відносяться такі симптоми:
A. Відкриті бокові тім’ячка.
B. Раннє закриття великого тім’ячка.
C. Гіпотермія.
D. Гіпертермія.
E. Погана епітелізація пупочної ранки.
8. Терапія гіпотиреозу включає:
A. Індивідуальний підбір дози тиреоїдних гормонів.
B. Постійний прийом гормонів.
C. Цикловий прийом тиреоїдних гормонів.
D. Психостимулятори.
E. Седативні препарати.
9. Передозування тиреоїдними гормонами проявляється таким симптомами:
A. Тремор.
B. Слабкість.
C. Пронос.
D. Закреп.
E. Пітливість.
10. Для гіпотиреозу після 6-місячногог віку характерно:
A. Анемія.
B. Гіпокаліємія.
C. Гіпонатріємія.
D. Гіперхолестериремія.
E. Гіпохлоремія.
11. При якому із перелічених захворювань пропорції тіла такі, як при нелікованому вродженому гіпотиреозі у дітей:
A. Хондродистрофія.
B. Гіпофізарний нанізм.
C. Синдром Клайнфельтера.
D. Синдром Шерешевського-Тернера.
E. Соматогенний нанізм.
12. Для якого із перелічених захворювань характерні симптоми гіпотиреозу?
A. Гіпофізарного нанізму.
B. Хондродистрофії.
C. Адреногенітального синдрому.
D. Хвороби Аддисона.
E. Хвороби Іщенко-Кушинга.
13. Лабораторними критеріями первинного гіпотиреозу у дітей є:
A. Зниження рівнів тироксину, трийодтироніну та підвищення рівня тиреотропіну в крові.
B. Зниження рівнів тироксину, трийодтироніну та тиреотропіну в крові.
C. Підвищення рівнів тироксину, трийодтироніну та зниження рівня тиреотропіну в крові.
D. Зниження рівня холестерину в крові.
E. Підвищення рівня лужної фосфатази в крові.
14. Для дифузного токсичного зобу у дітей характерно:
A. Регіонарна пітливість.
B. Дифузна підвищена вологість шкіри.
C. Сонливість, загальмованість.
D. Зниження апетиту.
E. Набряки.
15. Які зміни серцево-судинної системи з перелічених найбільш характерні для дифузного токсичного зобу у дітей?
A. Збільшення розмірів серця.
B. Стійка тахікардія.
C. Підвищення діастолічного тиску.
D. Глухі тони.
E. Брадикардія.
16. Що із переліченого є характерним для аутоімунного тиреоїдиту Хашимото?
A. Щитовидна залоза збільшена, бугриста, щільної консистенції.
B. Щитовидна залоза І-ІІ ст., щільної консистенції, неоднорідна.
C. Наявність симптомів гіпотиреозу.
D. Підвищення титру антитіл.
E. Все перераховане.
17. При лабораторному обстеженні дитини, хворої на дифузний токсичний зоб, звичайно виявляють:
A. Підвищення вмісту тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3) в крові.
B. Зниження вмісту Т3 та Т4 в крові.
C. Підвищення вмісту тиреотропіну (ТТГ) в крові.
D. Підвищення рівню холестерину в крові.
E. Зниження рівня глюкози в крові.
18. При якому із захворювань виділяють характерну тріаду симптомів: зоб, екзофтальм, тахікардію?
A. Дифузний нетоксичний зоб.
B. Дифузний токсичний зоб.
C. Гіпотиреоз.
D. Аутоімунний тиреоїдит.
E. Гострий тиреоїдит.
19. До очних симптомів, що спостерігаються при дифузному токсичному зобі у дітей, належать:
A. Симптом Грефе.
B. Симптом Далримпля.
C. Симптом Мебіуса.
D. Симптом Штельвага.
E. Все перераховане.
20. Тиреотоксичний криз є ускладненням:
A. Цукрового діабету.
B. Вродженого гіпотиреозу.
C. Дифузного токсичного зобу.
D. Набутого гіпотиреозу.
E. Адрено-генітального синдрому.
21. Тироксин виробляється:
A. Гіпофізом.
B. Гіпоталамусом.
C. Паращитовидною залозою.
D. Щитовидною залозою.
E. Наднирниками.
22. Характеристика симптому Грефе:
A. Рідке моргання.
B. Блищання очей.
C. Широко розкриті очні щілини.
D. Відставання верхньої повіки від радужки при погляді нагору.
E. Відставання верхньої повіки від радужки при погляді вниз.
23. Характеристика симптому Дельримпля:
A. Рідке моргання.
B. Блищання очей.
C. Широко розкриті очні щілини.
D. Відставання верхньої повіки від радужки при погляді нагору.
E. Відставання верхньої повіки від радужки при погляді вниз.
24. Характеристика симптому Кохера:
A. Рідке моргання.
B. Блищання очей.
C. Широко розкриті очні щілини.
D. Відставання верхньої повіки від радужки при погляді нагору.
E. Відставання верхньої повіки від радужки при погляді вниз.
25. Характеристика симптому Штельвага:
A. Рідке моргання.
B. Блищання очей.
C. Широко розкриті очні щілини.
D. Відставання верхньої повіки від радужки при погляді нагору.
E. Відставання верхньої повіки від радужки при погляді вниз.
26. Ускладненнями гіпотиреозу можуть бути:
A. Тиреогенний нанізм.
B. Кретинізм.
C. Міопатія.
D. Гіпотиреоїдна кома.
E. Поліневропатія.
27. Лабораторними критеріями вторинного гіпотиреозу у дітей є:
A. Зниження рівнів тироксину, трийодтироніну та підвищення рівня тиреотропіну в крові.
B. Зниження рівнів тироксину, трийодтироніну та тиреотропіну в крові.
C. Підвищення рівнів тироксину, трийодтироніну та зниження рівня тиреотропіну в крові.
D. Зниження рівня холестерину в крові.
E. Підвищення рівня лужної фосфатази в крові.
28. Для тканинного (периферичного) гіпотиреозу характерно:
A. Зниження рівнів тироксину, трийодтироніну та підвищення рівня тиреотропіну в крові.
B. Зниження рівнів тироксину, трийодтироніну та тиреотропіну в крові.
C. Підвищення рівнів тироксину, трийодтироніну та зниження рівня тиреотропіну в крові.
D. Нормальний рівень тироксину, трийодтироніну та тиреотропіну в крові.
E. Підвищення рівня лужної фосфатази в крові.
29. Для лікування тиреотоксичного кризу використовують наступні препарати:
A. Тироксин.
B. Трийодтиронін.
C. Мерказоліл.
D. β-адреноблокатори.
E. Седативні препарати.
30. До тиреостатичних препаратів відносяться:
A. Тироксин.
B. Трийодтиронін.
C. Мерказоліл.
D. Тірозол.
E. Анаприлін.
ЗАДАЧІ
1. Дівчинка 2 місяця. Скарги матері на жовтушність, в’ялість дитини, сонливість, не плаче, коли приходить час годування чи коли вологі пелюшки.
Дитина народилася від першої вагітності (42 тижні), з масою тіла 3800 г. Погано брала грудь. Довго не заживала пупкова ранка.
Об’єктивно: шкірні покриви жовтушні, холодні, з мармур