III. Перидивертикулярный инфильтрат

1. По распространенности:

1.1.Единичный.

1.2.Множественный.

2. По локализации:

2.1. Правосторонний.

2.2. Левосторонний,

3. По клиническому течению:

3.1. С нарушением кишечной проходимости.

3.2. Без нарушений кишечной проходимости.

IV. Перидивертикулярный абсцесс

1. По распространенности:

1.1. Единичный.

1.2. Множественный.

2. По локализации:

2.1. Правосторонний.

2.2. Левосторонний.

3. По топографоанатомическим особенностям:

 

3.1.Внутрибрюшинный.

3.2. Забрюшинный.

3.3. Внутрибрыжеечный.

V. Дивертикулярные свищи:

 

1. Наружные.

2. Внутренние.

3. Смешанные.

VI. Дивертикулярные кровотечения:

1. Рецитирующие.

2. Массивные.

VII. Дивертикулярная непроходимость кишечника:

1. Острая.

2. Хроническая:

а) функциональная;

б) механическая.

VIII. Перфорация:

1. Всвободную брюшную полость с перитонитом.

2. В брыжеечную и забрюшииную клетчатку с образованием абсцесса.

Клиническая картина.

Подавляющее большинство ных преобладание женщин (Б.

 

uv Левитан с соавт., 1981: И.Д. Федоров, Ю.В.Дульцев, 1984; N.Painter, 1970; н via i971;T.Parks, 1976;T.Eide, H.Stalsberg, 1979; Поданным В.Д. Федорова и Itr Дульцева (1984), среди больных с дивертикулезом женщин было 63,8%, муж-36 2%- Следует также иметь в виду, что после 60 лет заболевание выявляет­ся v женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин (I.Kyle et. al., 1968),

Возраст больных колеблется в довольно широких пределах, однако лица до 50 составляют лишь 6,8-28% (T.Botsford e.o., 1971), старше 60 лет - 64-77% боль-]ш (С КМалков, 1973; Л.Н.Волкова, 1975; В.Д.Федоров с соавт., 1980; В.Д.Федо-ров Ю.В.Дульцев, 1984;T.Havia, 1971; T.Parks, 1975; S.Connell.1977).

Под нашим наблюдением находилось 1390 больных с дивертикулезом толстой

кишки, поступивших за 10 лет.

Из них 802 (57,7%) поступили в экстренном, 588 (42,3%) в плановом порядке, 970 (69,8%) больных получили консервативное лечение, 420 (30,2%) были оперированы, ' В экстренном порядке были лрооперированны 194 больных (15% к общему чис­лу и 27,6% среди экстренных больных), 126 больных (9,7% к общему числу и 21,4% к общему числу плановых больных) оперированы в плановом порядке.

Характеристика больных по полу и возрасту представлена в табл. 1.

Таблица 1 Распределение больных дивертикулезом по полу и возрасту

 

 

пол Число больных в возрасте, лет ВСЕГО
20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Старше 70
Мужчины Женщины Всего 2 2 48 52 100 62 132 168 238 126 268 60 128 466 (36.2%) 824 (63.8%) 1390

Среди больных мужчин было 466 (36,2%), женщин - 824 (63,8%).

Обращает на себя внимание преобладание количества женщин после 60 лет.

В табл.1 представлена сравнительная характеристика заболеваемости дивер­тикулезом среди мужчин и женщин по возрастам. Из них 63,6% больных занима­лись умственным трудом, 22,2% - физическим, у остальных отмечено сочетание Умственного и физического труда.

Превалирование среди больных лиц умственного труда подчеркивает опреде­ленную роль гиподинамии, ограничения физических нагрузок, что в конечном итоге приводит к нарушениям кровообращения и их последствиям.

Следует подчеркнуть, что указанные половозрастные закономерности, по-ви-Димому, связаны с градациями, обусловленными изменениями средней продолжи-ельности жизни населения, особенностями функционирования органов и систем рганов, свойственных для определенных возрастов человеческого организма.

В период, когда дивертикулы и дивертикулез толстой кишки относили к случай-Ь|м находкам или только сопутствующим заболеваниям, большинство авторов


 


 


_


 


считало, что дивертикулярная болезнь не имеет каких-либо симптомов. В.Г. Олей-шнер, 1941; S.Sdiautz, Б.М.газетов и И.Д. Жерихова, 1972 отметили отсутствие характерной симптоматики неосложненного дивертикулеза. До настоящего вре­мени некоторые исследователи появление клинических признаков связывают с наличием дивертикулита (С.К.Малькова, 1973; M.Hureirtz, 1971; E.lacobs, 1971). Часть исследователей клинические проявления дивертикулеза объясняет сопут­ствующим синдромом раздраженной толстой кишки. Наше отношение к указан­ным двум заболеваниям изложено выше.

Следует только отметить, что при многих заболеваниях толстой кишки (воспа­лительных, функциональных) возникновение клинических симптомов во многом зависитот нарушений маторики и транзита, изменений внутрикишечного давления и др. (А.Г.Саакян, 1968; А.В.Фролькис, 1982; E.lacobz, 1971 и др.).

Известно, что степень воздействия на нервные окончания зависит от давления в просвете кишечника, поскольку это ведет к изменению диаметра (N.Painter, 1964-A.Connell, 1977).

Можно полагать, что дивертикулез, сопровождающийся выраженными рас­стройствами механической и электрической активности толстой кишки, не являет­ся исключением.

Т.В. Абуладзе (1974) считает, что неосложненный дивертикулез имеет свой симптомокомплекс - боли в животе, нарушение функции толстой кишки, иногда субфебрильная температура, некоторые изменения гемограммы.

И.М. Иноятов, Г.З. Хостикоев (1977) указывают, что неосложненный дивертику­лез клинически характеризуется болевыми ощущениями в различных областях жи­вота, чаще внизу и левой подвздошной области, метеоризмом, упорными запорами, нередко чередующимися поносами. Д.Г.Мамамтавривишвили (1972) к этим призна­кам добавил явное или скрытое кровотечение. Л.Н.Волкова (1975) из 142 больных с ди верти кул езом у 60% отметила желудочно-кишечный дискомфорт, у 39,2% - метео­ризм, у 20,7% - нарушение стула. В.М. Чегин (1978) подобные жалобы отметил в 50%.

В.Д, Федоров с соавт. (1979), И.Х.Левитан с соавт. (1981) наиболее характер­ными признаками дивертикулеза толстой кишки считают боли в левой половине живота, особенно в подвздошной области, запоры, метеоризм. И.М.Белоусова (1976) при наличие болей неясной этиологии в области сигмы, когда другие заболевания будут отвергнуты, рекомендует целенаправленно обследовать больного на нали­чие ложных дивертикулов.

Обращает внимание большое количество больных, поступивших в стационар в экстренном порядке. Отмечено, что у них длительность анамнеза заболевания меньше, чем у плановых. Экстренных больных с продолжительностью заболева­ния до 5 лет было 78,3%, более 5 лет - 21,7%, а среди плановых - 47,2% и 52,8% соответственно.

У больных с коротким анамнезом заболевания частые атаки острого воспали­тельного процесса клинически проявляются бурно и сопровождаются типичной клинической симптоматикой «острого живота». У больных с длительным анамне­зом ввиду хронизации неспецифического воспалительного процесса как в самой стенке толстой кишки в области и вокруг дивертикулов, так и в париетальной брю-


и органах брюшной полости вокруг пораженного участка с формированием паечного рубцового периколита и параколита, клинические проявления заболева-,я и его осложнений минимальны. В то же время следует отметить, что кишеч-кровотечения у больных с длительным заболеванием встречаются чаще и не­редко превалируют в клиническом течении заболеванния.

В табл. 2 представлены данные о больных, поступивших в экстренном и плано­вом порядке, и средняя продолжительность заболевания.

Среди экстренных больных при направлении на стационарное лечение в 63% от­мечено расхождение диагноза, что объясняется сходством клиники осложненного дивертикулеза с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и от­сутствием патогномоничных симптомов этих осложнений.

Обращает на себя внимание высокая доля следующих сопутствующих заболе­ваний: ЖКБ (27,8%), гипертонической болезни (14,5%), сахарного диабета (13,9%), варикозного расширения вен нижних конечностей (8,1 %}, геморроя (47,3%), грыжи (25,2%), гастрита (32,9%).

Таблица 2

Продолжительность заболевания у больных, поступивших в экстренном и плановом порядке

 

 

 

 

 

Больные с дивертику-лезом Продолжительность заболевания в годах Всего
0.5-1 1-3 3-5 5-10 Более 10 лет
Абс. числ. % Абс. числ. % Абс. числ. % Абс. числ. % Абс. числ. %
Поступившие в экстренном порядке 36,2 22,5 19,8 15,2 6.5 702 {54.6}
Поступившие в плановом порядке 12,6 14,5 29,6 23.2 {45.4}

Таким образом, на каждого больного дивертикулезом приходится 2,18 сопут­ствующих заболеваний.

мож Я Ср0КИ П0СТУпления больных в стационар с началом заболевания, жно отметить, что подавляющее большинство больных госпитализируются в поздние сроки.

l»J Табл'3 пРеДставлены сведения о поступлении больных по клиническим фор­мам и срокам.

ных ПерВЫе часы заб"олевания поступили всего 2,4% больных к общему числу боль-с осложнениями дивертикулярной болезни. Это объясняется постепенным



развитием заболевания при остром ди верти кул ите, инфильтрате, а при абсцессах основную роль играет постепенное их ограничение, развитие кишечной непрохо-димости, прикрытие перфорации.

Таблица 3

Поступление больных в стационар по клиническим формам и срокам заболевания

 

  Сроки поступления  
Клинические до 6 часов 6-12 сутки более Всего {%)
формы          
Острый дивертикулит 442 (34.3)
Перидивертикулярный          
абсцесс 50 (3.8)
Перидивертикулярный          
инф/льтрат 100 (7.7)
Дивертикулярная          
непроходимость 29(4.5}
Кровотечение 64 (9.9)
Перфорация и перитонит 47(7.3)

Кроме того, следует иметь в виду, что во всем этом немаловажную роль иг­рают частое расположение дивертикулов по брыжеечному краю и пенетрация в брыжейку.

Среди экстренно поступивших больных 28,7% были с ранее установленными диагнозами, 71,3% больных поступили впервые, и они, как правило, не получали профилактического лечения, принимали симптоматическое лечение или занима­лись самолечением.

В табл.4 представлена характеристика больных, поступивших в стационар в экстренном порядке с ранее установленными первичными диагнозами,

Из таблицы видно, что основная часть больных до поступления не получала профилактического лечения, что во многом способствовало развитию ослож­нений. Лечение обычно проводилось в неполном объеме без определенных схем, Обращает на себя внимание тот факт, что среди больных с ранее установлен­ным диагнозом (53,4%), частично получивших профилактические мероприятия, диету соблюдали всего 18,7%, медикаментознное лечение и физиотерапию получили 26,6%, массаж, ЛФК 7,8% больных. Среди первичных больных 7,8% занимались только самолечением.

У 87,3% дивертикулами была поражена левая половина и чаще всего сигмо­видная кишка - 63,2%; далее нисходящая кишка - 24,1%. Правая половина толстой кишки реже поражается дивертикулезом: в слепой и восходящей ободочной киш­ках дивертикулы были лишь у 4,9% пациентов.


Таблица 4

Сведения о больных с ранее установленными первичными диагнозами с применением профилактических мероприятий

 

 

  Профилактические мероприятия Всего
Больные Диета Медикаментозное лечение, в том числе физиопроцед Массаж, ЛФК
  абс.   абс.   абс.   абс.  
  чис. % чис. % чис. % чис. %
С ранее установленными диагнозами-101 больной 18.7 26.6 7.8 53.4
С первично установленным диагнозом - 250 больных   - 9.1 - - 7.8
Всего 351 больной 18,7 35.7 7.8 21,9

Наиболее часто выявлялись осложненные формы заболеваний (262 больных -61,9%) - у 162 больных был дивертикулез с выраженными клиническими проявле­ниями и в клинику они госпитализированы из-за выраженного болевого синдрома, резких нарушений моторно-эвакуаторной функции и отсутствия эффекта лечения в амбулаторных условиях. У 28 больных (2%) выявлено одновременно несколько осложнений: острый дивертикулит и кровотечение у 12 (3,4%), инфильтрат брюш­ной полости и кишечная непроходимость, дивертикулит и стеноз у 12 (3,4%), сте­ноз и кровотечение у 2 больных.

Важно выяснить, являются ли выявленные дивертикулиты поводом для жалоб больного и можно ли объяснить клинические данные наличием дивертикулов. В сомнительных случаях следует исключить более серьезные причины кишечных расстройств (злокачественные и доброкачественные опухоли, неспецифические колиты), Правильность вышесказанного подтверждает следующий пример:

Больная Е., 53 года, поступила в клинику 18.04.80 года с жалобами на боли в подвздошной области, вздутие живота, запоры, ректальное кровотечение. Боль­ной себя считает около 3-х лет. Лечилась стационарно два раза в проктолог и чес-ком отделении по поводу кишечного кровотечения. При обследовании ирригоско-пически были обнаружены дивертикулы в нисходящей и сигмовидной ободочной лишках. После гемостатической терапии кровотечение было остановлено и боль­ная выписалась в удовлетворенном состоянии. В последующем больная стала от­мечать переодические схваткообразные боли в животе, усиление запоров.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, несколько понижено пита­ние. Кожные покровы бледноватые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. °ны сердца ясные, ритмичные. АД -130/80 мм рт.ст. Язык обложен белесоватым налетом. Живот овальной формы, мягкий, при пальпации болезненный в левой


-


подвздошной области и левом подреберье. Пальпируется инфильтрат тестоватой консистенции сигмовидной кишки. Печень и селезенка не увеличены. Анализ кро­ви: эритроциты - 3,8x1010 г/л, Нв - 90 г/л, глюкоза крови - 74 мг%, цветной показа­тель - 0,7, лейкоциты - 7,6x109, СОЭ -16 мм/ч, протромбин -104%.

Ректороманоскопия (до 25 см) - просвет кишки представляется суженным из-за выраженного стеноза, при раздувании стенки эластичные, складки сли­зистой оболочки высокие, грубые. Слизистая оболочка прямой кишки отечная, гиперемирована, сосудистый рисунок смазан, на 20 см от ануса имеется полип до 0,8 см в диаметре. Произведена полипэктомия с коагуляцией основания по­липа. На ирригограмме в области сигмовидной и нисходящей ободочной кишок видны дивертикулы до 6 мм в диаметре. На уровне среднего сегмента сигмо­видная кишка спазмирована, но после опорожнения слизистая оболочка про­слеживается. Больной назначено консервативное лечение (диета, спазмоли­тики, гемостатические препараты, кишечные антисептики и др.). Через каж­дые 3-4 дня выполнялись забрюшинные новокаиновые блокады (по 150-200 мл 0,5% раствора новокаина). Несмотря на проводимое лечение, состояние боль­ной не улучшалось. Для исключения органического стеноза толстой кишки про­ведено дополнительное обследование: при фиброколоноскопии - на 45 см от ануса обнаружено сужение сигмовидной кишки на 1/2 просвета кишки на про­тяжении Зсм, слизистая оболочка на этом участке эрозирована. Под общим обез­боливанием выполнена лапароскопия через правую нижнюю точку Калька: орга­ны верхнего этажа брюшной полости без изменений. В области сигмовидной кишки определяются деформация и инфильтрация ее стенки на ограниченном участке, там же имеется втяжение стенкм. При раздувании левого фланга обо­дочной кишки через трубку в прямой кишке в толще жировых подвесков выше локализации опухоли определяются дивертикулы. Установлен диагноз: рак сиг­мовидной ободочной кишки. Во время операции диагноз подтвердился. Выпол­нена левосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректостомией. Послеопера­ционный период - без осложнений. При гистологическом исследовании выяв­лена высокодифференцированная аденокарцинома.

По клиническому течению больные с неосложненным дивертикулезом были разделены на 2 группы: I группа - с преобладанием диски нети ческо го синдрома и II группа - с преобладанием колитического синдрома.

ВI группу включено 132 больных, в клинической картине которых превалирова­ли болевой синдром и моторные нарушения, и большинство симптомов укладыва­лось в синдром раздраженной толстой кишки.

Во II группе - 30 больных, в клинической картине заболевания у которых ведущи­ми были колитические синдромы. В этой группе у 4 больных дивертикулез сочетался с неспецифическим колитом, в частности с болезнью Крона.

Хронический дивертикулит.Согласно рабочей классификации он протекает в двух видах - с клиническими проявлениями (75,9%) и (24,1%) без клинических проявлений (24,1%).

В первом варианте 328 больных беспокоили умеренные боли в левой половине живота или внизу живота, запоры изредка чередовались с поносом. Болевые ощу-


основном отмечали в левой половине, поскольку дивертикулы до 80% ло­мались в сигмовидной и нисходящем отделе толстой кишок, что сопро-!лось незначительным лейкоцитозом и повышением СОЭ. В°Жро втором варианте 104 больных в основном отмечали дискомфорт, болевые пимиения расстройство кишечника в виде запоров.

Ливеотикулит часто протекает хронически и с рецидивами (Д.Г. Джвебенова, т В Абуладзе, 1974; O.K. Скобелкин, В.М. Чегин, 1978; Р. РоЫ 1973; Ruyters 1980).

Наиболее характерными признаками хронического дивертикулита являются лпительные, нередко интенсивные боли, локализирующиеся в левой подвздошной области, внизу живота, иногда неопределенного характера, упорные запоры, вне­запные поносы, тенезмы (А.И. Айзеншат, 1969; С.К. Малкова, 1973; СВ. Герман, 1974- В.М. Чагин, 1978; М.Х. Левитан с соавт., 1979; Е. Pross, 1971; R/Sohontz, 1975).

Г.С. Хостикоев с соавт. (1976) у большинства больных с хроническим диверти-кулитом при дефекации отмечают кровь и слизь. Клиника хронического дивертику­лита слепой кишки практически не отличается от хронического аппендицита (А.М. Аминев, Л.Н. Волкова, 1970). B.Colcock (1975) отмечает, что в 20-25% случаев ди­вертикулита симптоматика аналогична опухолям толстой кишки, нередко даже нельзя дифференцировать рецидивирующий дивертикулит и функциональные рас­стройства толстой кишки. Rarks (1969) также подчеркивает трудности дифферен­циальной диагностики дивертикулеза и дивертикулита.

Хронический дивертикулит отличается от острого лишь длительностью симп­томатики. При обострении хронического дивертикулита повышается температура тела, появляются озноб, дизурия, лейкоцитоз, повышается СОЭ, в пораженной области пальпаторно выявляется болезненность, иногда определяется инфильт­рат (СВ. Герман, 1974; В.М. Чагин, 1978; М.Х.Левитан с соавт., 1979; В.Д. Федоров с соавт., 1980).W.Korte (1921) считал рецидив типичным признаком дивертикулита. По данным F.Fleischer (1971); P.Berman, J.Kirsner (1972) инфильтраты брюшной полости определяются у 20% больных.

СВ. Герман (1974,1975), К.И. Широкова, выделяюттри варианта клинического течения хронического дивертикулита: 1) латентный; 2) колитоподобный; 3) в виде «абдоминальных кризов».

Мы подразделили их условно на две группы: с развитием фиброзного стеноза и без него. Выделение указанных групп кроме присущих им клинических особеннос­тей определяется необходимостью различного тактического подхода при лечении.

Наши наблюдения показывают, что хронический дивертикулит может проте­кать непрерывно, без видимого «светлого промежутка» и рецидивирующе, то есть с чеРеД°ванием периодов обострений и ремиссий,

у больных I группы патологические примеси в кале встречались значительно реже и в шовном в виде кровянистых выделений. Во I! группе отмечались слизистые, иног-'а с™зисто-гнойные выделения и с примесью крови при гранулематозном колите.

Выделение двух вариантов течения неосложненного дивертикулеза обоснова-о с точки зрения лечебной тактики, так как больным II группы необходимо прове-' J1 ^ополнительную терапию «колитического» компонента. Вместе с тем и у боль-

( группы при более углубленном морфологическом исследовании выявились


 
 

прниями 48 (10 8%) без выраженных клинических проявлений, у 424 (95%) кимипроявлени , > 18,, 1%1 правостороннее расположение ди-

умеренные признаки хронического колита, что необходимо учесть при составле нии плана лечения.

Для дивертикулеза харак. Таблица 5 терным является снижение

Основные симптомы неосложненного массы стула. Если у здоровых
дивертикулита толстой кишки людей в среднем масса стула

  Количество больных
Симптомы I группа II группа
 
1. Боли в животе
2. Запоры
3. Метеоризм
4. Поносы
5. Чередование поноса и запора
6. Патологическая примесь в кале
7. Флатуленция
8. Тенезмы
9. Гастроколитический рефлекс  

составляет 200 г, то при дивер. тикулезе толстой кишки ! 102,4+-4,1 г.

При сочетании дивертику­леза и неспецифического коли­та на слизистой оболочке ро­товой полости обнаруживают­ся эрозии, язвы. Живот чаще слегка вздутый, округло-оваль­ной формы, обращает на себя внимание дряблая передняя брюшная стенка, «отвислый» живот в вертикальном положе­нии. При перкуссии обычно в

средней мезогастральной области выявляется перкуторный звук с тимпаническим оттенком (соответствует проекции поперечно-ободочной кишки), При пальпации живота болезненность была у 73 больных, и у большинства в левой подвздошной области и левой половине. Примерно у каждого третьего больного пальпируется сигмовидная кишка в виде болезненного тяжа или шнура, особенно при пальпации на правом боку.

В I группе больных с неосложненным дивертикулезом изменений со стороны клинических анализов крови и мочи не выявлено. Во II группе в период обострения колита отмечались умеренные изменения, характеризующие воспалительный про­цесс: лейкоцитоз до 9-10х109/л с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы вле­во, повышение СОЭ до 20 мм/час, особенно при сочетании дивертикулеза с грану-лематозным колитом.

Наиболее частыми осложнениями дивертикулеза является дивертикулит. Острый дивертикулитхарактеризуется бурным развитием воспаления (Т.В.А­буладзе, 1972; В.М.Чегин, 1978; В.И.Мальцев, А.Я.Яремчук, 1979) и сопровождает­ся схваткообразными или ноющеми болями по всему животу или подвздошной об­ласти (А.Г.Земляной, 1970; Н.А.Яковлев с соавт., 1972; В.М.Чегин, 1978; В.Д.Федо­ров с соавт., 1980; W.Kole, P.Pohl, 1973), иногда внизу живота (H.Kuhne 1958).

В.М. Чегин (1978) у 95,2% больных отметил постоянные, у 4,9% схваткообраз­ные боли, у 76,1% боли сильные, у 23,9% менее интенсивные.

Иногда боли по силе напоминают острый панкреатит (А.М.Аминев, Л.Н.Волко­ва, 1970).

С острым ди верти кул итом наблюдали 442 (34,3%) больных к общему числу боль­ных дивертикулярной болезнью. Из них 394 (89,2%) были с выраженными клиничес-


сегментарное-JT—V-•.---,-■

Пои остром дивертикулите клиническая картина зависела от распространенно-

и локализации воспаленных дивертикулов. При остром дивертикулите с выра­женными клиническими проявлениями с левосторонней локализацией боли появ­ись вие3апно и сопровождались задержкой стула, выделением слизи и крови из прямой кишки, повышением температуры, учащением пульса, нарастанием лей­коцитоза, ускорением СОЭ. При пальпации живота отмечали напряжение мышц передней брюшной стенки в левой половине по ходу нисходящего отдела толстой кишки, чаще всего в подвздошной области.

При правостороннем поражение боли начинались в правой половине, внизу или по всему животу. Иногда кроме болей больных беспокоили тошнота, рвота, запоры или поносы. При объективном обследовании выявлялось напряжение мышц в пра­вой подвздошной области. Иногда боли распространялись в поясничную область. Клиническая картина напоминала клинику острого аппендицита.

Нередко при остром дивертикулите отмечаются выделение слизи из прямой кишки, метеоризм, лейкоцитоз (А.Г.Земляной, 1970; Н.А.Яковлев с соавт., 1972; М.Х.Левитан с соавт., 1979; H.Gurgeman, 1963; G.Bedogni et.al., 1981).

Чаще встречается дивертикулит сигмовидной кишки, напоминающий клинику острого аппендицита с левосторонним расположением червеобразного отростка (С.К.Малкова, 1973; E.Pross, 1971; Bories Azean, 1980; De Ritis U. E.o., 1981). Клини­ческая картича острого дивертикулита слепой кишки и восходящей ободочной кишки напоминает клинику острого аппендицита (А.Г.Земляной, 1970; Т.В.Абуладзе, 1974; D.Peck et.al., 1968; W.Peeling, D.Aubrey, 1969).

Патогенез дивертикулита объясняют как следствие механической травмы сли­зистой оболочки дивертикула плотными каловыми массами, которые задержива­ются в дивертикулах, и как результат вторичного воздействия микробной флоры. Способствующими моментами являются: диаметр и длина шейки - при узкой и длин­ной шейке дивертикул плохо дренируется; степень нарушения фукций толстой кишки - при декомпенсации, высоких показателях внутрикишечного давления и градиен­та, застой и трофические расстройства в области дивертикула выражены; мышеч­ная гипертрофия создает избыточную складчатость слизистой оболочки, что пре­кращает сообщение дивертикула с просветом кишки и др.

Исследованиями последних лет показано, что патогенез дивертикула более сложен и вышеизложенная последовательность не всегда прослеживается.

B.Morson (1963) при клинико-рентгенологическом «дивертикулите» после опе­раций в 34% случаев не выявил воспаления в дивертикулах, а в остальных случаях Установил преимущественно экстрамуральный характер воспаления.

В настоящее время ряд авторов считает, что дивертикулит является не резуль-атом воспаления дивертикулов, а следствием перфорации дивертикула с после­дующим развитием воспалительного процесса (K.Sauryr et.al., 1969; Fleischer, 1971; Nicnolos, 1972; P.Berman, I.Kizsner, 1972; B.Morson, 1976). Таким образом, класси-


ческая теория деструктивного абсцедирозания внутри дивертикула как первого эта па в механизме перфорации и других осложнений подвергается критике ввиду от_ сутствия четких доказательств. Тем не менее, и она нуждается в дальнейшей ра3. работке и в клинико-экспериментальном подтверждении.

Развитие острого дивертикулита подобно «катастрофе» в брюшной полости Появлению острых болей в животе у 81 больного предшествовали вздутие живота и задержка газов. Обращает на себя внимание большой удельный вес больных, посту­пивших в клинику позже 24 часов с момента заболевания. Так, 78 больных поступили позже 24 часов, в том числе 15 из них позже 2 суток, 24 - до 3 суток, 21 - до 5 суток 18 - до 6,3 - до 7 и позже 7 суток - 6 больных. До 24 часов от начала заболевания поступил 51 больной. При анализе поздней госпитализации установлено, что основ­ными ее причинами были поздняя обращаемость больных за медицинской помощью (52 больных). Диагностические ошибки были допущены на догоспитальном этапе у 8 больных, а типичное течение заболевания - у 3 больных и неэффективное длитель­ное консервативное лечение в амбулаторных условиях у 6 больных. На фоне частых обострений хронического воспалительного процесса атака острого дивертикулита, особенно с формированием перидивертикулярного инфильтрата, вначале больными принимается за «обычное» обострение, что приводит к запоздалому обращению за медицинской помощью. Относительно редко причиной госпитализации были диагно­стические ошибки, но в некоторых случаях они приводили к длительной нетрудоспо­собности больных, проведению неадекватной терапии. Приводим наблюдение:

Больная П., 56 лет, поступила в клинику 13.06.83 г. с жалобами на боли в живо­те, больше в левой половине, наличие опухолевидного образования, слабость, по­худание и высокую температуру тела. Больной себя считает около 3-х месяцев. Заболела остро, появились боли в животе, умеренное вздутие, повысилась темпе­ратура (до 39°С). Была доставлена в дежурную хирургическую клинику через 3 дня с момента заболевания. Данных за острое хирургическое заболевание не выявле­но, рекомендованы наблюдение и обследование уролога. В 1968 году перенесла аппендэктомию, страдает ревматоидным полиартритом, хроническим холецисти­том. В течение 3-х месяцев больная обследовалась у уролога, проводилось лече­ние по поводу левостороннего пиелонефрита. При инструментальном и рентгено­логическом исследовании в последующем патологии со стороны мочевыделитель-ной системы на найдено. Больная направлена к хирургу, а с подозрением на опу­холь брюшной полости - к онкологу. При стационарном обследовании (ирригоско-пия, колоносколия) «органической патологии» со стороны толстой кишки не выяв­лено. С диагнозом параколит, паранефрит слева направлена к проктологу. При поступлении общее состояние средней тяжести, больная несколько повышенного питания. Кожный покров бледноват. Умеренная контрактура в левом тазобедрен­ном суставе, Температура тела 38,2°. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД-150/90 мм рт. ст. Пульс - 92 в 1 минуту, ритмич­ный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен белым нале­том, влажный. Живот округло-овальной формы, в акте дыхания участвует, при пальпации в левой мезогастральной области с переходом в левую подвздошную область определяется малоподвижное, болезненное, плотноватое опухолевидное


размерами 10 х 15 см. Симптомов раздражения брюшины нет. При образованi н _ половинь1 б0ЛЬ усиливается в проекции опухоли. Печень и селе-пальпации р ^^ СимпТ0м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При элек-зенканеув ПРПрПней боюшной стенки выявлена термоасимметрия в точках

рпмометрии передней брюшной еля и Мак-Бурнле до 1-1,20, при жидкокристаллической термографии - «го-зона» в проекции опухолевидного образования. На ирригограммах - сужение фланга ободочной кишки, выраженная сегментация, пилообразный контур эвидной кишки, со средней трети ее - дивертикулообразное выбухание, шейка сиГ не дефференцируются. При эндоскопическом исследовании выявлены только -венные признаки дивертикулита и устья дивертикула, свищ не выявлен. Анализ эви - Эр. 3,2x1012/л, Нв-110/л, цветной показатель - 0,8, лейкоциты - 12,5x109/л, СОЭ - 40 мм/час, Установлен диагноз: дивертикулез ободочной (сигмовидной) кишки, дивертикулит, перидивертикулярный абсцесс. После соответствующей подготов­ки больная оперирована. Для уточнения характера абсцесса и исключения опухоли вначале произведена срединная лапаротомия. В левой половине брюшной полос­ти - массивный спаечный процесс, левый боковой канал заполнен спаечно-воспа-лительным конгломератом, последний спаян с передней брюшной стенкой, в цент­ре инфильтрата в брыжейке сигмовидной кишки определяется размягчение. Стен­ка сигмовидной кишки утолщина, просвет сужен, жировые подвески гипертрофи­рованы, в их толще определяются дивертикулы с мягкими каловыми камнями. Жел­чный пузырь в спайках, не опорожняется. Внебрюшинным доступом в левой пояс­ничной области второй бригадой вскрыт абсцесс, выделилось около 300 мл густого гноя с колибациллярным запахом, гнойная полость промыта и дренирована двух-просветными трубками. Сформирована трансверзостома, операционная ранауши-та наглухо. Послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны. Постепенно полость раны очистилась, проводилось постоянное промывание растворами антисептиков, антибиотиков и протеолити чески ми ферментами. Тем­пература тела нормализовалась к концу первой недели после операции.

Боль как одна из наиболее частых симптомов в большинстве случаев (27) лока­лизовалась в левой половине и чаще в подвздошной области. У четырех больных отмечена фазность болевого синдрома: вначале возникали острые боли в эпигас-трии или мезогастрии, которые через 1-3 часа перемещались в левую подвздош­ную область. Чаще боли носили постоянный (у 66 больных), реже схваткообразный или приступообразный характер. 22 больных жаловались на вздутие живота, нару­шение моторно-эвакуаторной функции выявлено у 52 больных, в том числе у 48 отмечены задержка стула и газов, у 4 - понос, патологические примеси в кале у 16, тошнота, рвота - у 34 и тенезмы - у 8 больных.

Характерным признаком острого дивертикулита является температурная реак­ция. Так, у 50 больных температура тела повысилась до 37,5°, у 32 до 38° и более. Воспалительные инфильтраты(100 (7,7%) больных) и абсцессы (50 (3,8%) ольных) как осложнение острого дивертикулита чаще образуются в результате рикрытой перфорации или микроперфорации и достигают значительных разме-ния' л 0Сложнения выделены также при пальпации опухолевидного образова-* брюшной полости. Под влиянием консервативной терапии полностью рас-сывались инфильтраты небольших размеров.


^


В области воспаленных дивертикулов возникает передивертикулит, роепц няются экссудативные, гнойные и фибропластические процессы, образующие гоа" нуляционную ткань, идет гиалинизация со склерозом, в последующем ведущая" стенозу (W.Kole, P.Pohl, 1973). Инфильтрат нередко принимается за опухоль (И г Коцюбинский, 1954; С.М.Малкова, 1971; Б.М.Газетов, И.Д.Жерихова, 1972; М.Х Ле' витан с соавт., 1979; M.Girard, 1969; I.Carlos, Magno et.al., 1979).

При тщательной пальпации, как правило, удается определить инфильтраты брюшной полости (у 80 из 100 наших больных четко прощупывались инфильтра­ты). Инфильтраты при дивертикулезе бывают больших размеров, плотные, мало-смещаемы, над ними и выше удается прощупывать раздутую петлю толстой киш­ки, чаще поперечно-ободочную. Последнее объясняется, по-видимому, имеющим­ся сужением ободочной кишки в области инфильтрата.

Большое значение мы придаем выявлению пальпаторного синдрома, который заключается в следующем: при ощупывании правой подвздошной области возни­кает острая боль или отмечается усиление боли в левой подвздошной или мезога-стральной области. Указанный симптом был положительным у 92 из 100 больных, у 7 больных с перидивертикулярным инфильтратбм - отрицательным. В основе этого пальпаторного симптома, по-видимому, лежит тот же механизм, что и при симпто­ме Ровзинга при остром аппендиците.

Как при других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, так и при остром дивертикулите важно оценивать симптомы раздражения брюши­ны. Это, во-первых, симптом Щеткина-Блюмберга. Он был резко положительным у 84 больных, в том числе у 49 при перитоните, у 21 - при абсцедировании инфильт­рата, у 14 - при кишечной непроходимости. При осложненном остром дивертикули­те и при инфильтрате данный симптом может быть слабо положительным (у 77 больных). Примерное такой же частотой проявлялся симптом Воскресенского (сим­птом «рубашки»). Таким образом, симптомы раздражения брюшины четко выра­жены при перитоните, периколитических гнойно-воспалительных процессах. В то же время положительными они могут быть и при отсутствии таких изменений, ко­торые требуют критической их оценки в совокупности с результатами других мето­дов исследования. Нередко клиническая картина острого дивертикулита не полно­стью соответствует операционной находке.

При пальцевом исследовании прямой кишки у 195 больных определялась бо­лезненность в области ее передней стенки, у 7 больных - нависание и уплотнение в этой области. Внимательное исследование позволяет уточнить локализацию, раз­меры, консистенцию инфильтрата и дифференцировать внутритазовые и перико-литические инфильтраты.

Для лабораторных анализов при данном заболевании характерны повышение СОЭ, лейкоцитоз, Последний чаще выявляется при осложнении дивертикулита перитонитом и перидивертикулярным абсцессом. И наоборот, при образовании плотного инфильтрата, ранних сроках заболевания неосложненным острым дивер-тикулитом лейкоцитоза может и не быть.

У больных с перидивертикулярным абсцессом(50 больных, что составило 3,8% к общему числу больных дивертикулярной болезнью) появлялась сильная боль


оТМечалась высокая температура, нарастал лейкоцитоз со сдвигом лей-

в живот , . лы Крови влево. При пальпации в левой подвздошной области

коцитар ^ инфИЛьтрат, который может быть расценен как рак сигмовидной киш-

°ПРиДогда сдавливание кишки приводит к кишечной непроходимости (12 больных).

КИ л нно большие дифференциально-диагностические трудности возникают при

зе кишки в результате образования в ее стенке фибропластических и рубцо-

'Нклеротнческих тканей. По топографо-анатомическим особенностям различали

ВОСсЬормы абсцесса: забрюшинную (16 больных), внутрибрыжеечную (22 больных)

ТРв№/трибрюшинную (12 больных). Выделение указанных форм крайне важно с точки

зрения диагностических и лечебно-тактических мероприятий.

Кишечная непроходимостьпри дивертикулезе толстой кишки наблюдается в 3 6-4 2% (Т.В. Абуладзе, 1974; К.И. Широкова, СВ. Герман, 1975; В.М. Чегин. 1978; А Г Земляной, Ю.А. Земляной, 1980;C/Bodon, D.Zapus, 1958; A.Wichuliset.ae., 1967; М Osinak, 1981). Причиной ее развития некоторые авторы считают воспалитель­ный процесс и перидивертикулит (P.Barman, I.Kirsner, 1975). Иногда в результате спаечного процесса между петлями тонкой кишки и вокруг дивертикулов разви­вается тонкокишечная непроходимость.

Нередко кишечная непроходимость развивается при перфоративном дивер­тикулите и обуславливается деформацией и сужением при ограниченном пери­тоните и абсцессе за счет механического сдавливания кишки. Реже отмечается паралитическая непроходимость при генерализованном перитоните (N.Painter,

1970; T.Havia, 1971).

В последнее время в литературе обсуждается вопрос о функциональной ки­шечной непроходимости при дивертикулезе, обусловленной нарушениями мотори­ки. Подобные приступы кишечной непроходимости объясняются патологической сегментацией левого фланга ободочной кишки и избыточными сокращениями мышц кишечной стенки (N.Painter, 1970,1976). W.Seaman (1971) причину функциональ­ной непроходимости усматривает в отсутствии пропульсивных сокращений и дис-кординации сокращений циркулярных и продольных мышц кишечной стенки.

Наши наблюдения и исследования N.AIme (1965) показывают определенную роль избыточной слизистой оболочки, которая формируется за счет гипертро­фии мышечного слоя и спазма и может способствовать закрытию просвета киш­ки. По-видимому, наиболее часто функциональная непроходимость возникает в зоне физиологических сфинктеров толстой кишки, где, как мы уже отмечали, выявляется транесфинктерный пролапс с избыточной слизистой оболочкой тол­стой кишки.

Следует отметить, что непроходимость толстой кишки как осложнение дивер-

икулеза встречается до 3% всех случаев острой кишечной непроходимости и до

лтолстокишечной непроходимости (W.Green, 1969; B.Colcock, 1975) с клиничес-

q картиной, больше характерной для обтурации толстой кишки. Так, по данным

йии r°ZZI' ^an9e'(1972), в среднем кишечная непроходимость как осложнение

« ертикулеза Развивается в течение 4-х дней.

Ния о* ^Ж6 отмечалось> наиболее часто встречаются воспалительные осложне-Ни выявлены у 96 больных (45,3% к общему числу больных и 75% к числу


-


осложнений), Острый дивертикулит и его осложнения были у 43 больных (20,з%\ том числе острый неосложненный дивертикулит был у 17, острый дивертикулит инфильтратом - у 10, с абсцессом - у 5, неотграниченный перитонит - у 7 и остр/ кишечная непроходимость - у 4 больных. Таким образом, перфорация дивертик^ лов была у 22 больных, что составляет 10,4% к числу больных с дивертикулезом

Непроходимость кишечника при дивертикулярной болезни возникает в резуль­тате нарушения перистальтики и эвакуаторной функции кишечника и характеризуй ется различным клиническим течением и морфологическими изменениями пора, женной части толстой кишки.

В наших наблюдениях толстокишечная непроходимость отмечалась у 58 боль­ных, что составило 4,5% к общему числу больных с осложненными формами ди-вертикулярной болезни. Мы их разделили на острое (12 больных) и хроническое течение (функциональное - 32, механическое -14 больных).

Причиной непроходимости при дивертикулите толстой кишки является периди-вертикулярный инфильтрат, который распространяется на все стенки кишки и сдав­ливает ее просвет. Этот инфильтрат образуется при переходе воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани или перфорацией дивертикула с развитием микроабсцесса или распространенного пролиферативного процесса. В развитии обтурационной непроходимости большое значение имеют не только ме­ханический фактор, но и отек слизистой оболочки, спазм мышц стенки кишки. Про­исходит механическое сдавливание с двух сторон, что приводит к острой толстоки­шечной непроходимости.

При гистологическом исследовании особо надо отметить выявление хроничес­кого процесса в дивертикуле, а также вокруг дивертикула в стенке пораженного участка толстой кишки и гипертрофию циркулярного мышечного слоя. Хроничес­кий воспалительный процесс, частое обострение, гипертрофия мышечного слоя в свою очередь приводят к стенозу, что в конечном итоге заканчивается хроничес­кой толстокишечной непроходимостью. Спаечный процесс и деформация, возни­кающие после каждой атаки дивертикулита, играют значительную роль при хрони­ческой толстокишечной непроходимости.

Динамическая толстокишечная непроходимость возникает вследствие пареза при перитонитах и нарушениях функциональной активности кишечника.

В патогенезе толстокишечной непроходимости немаловажную роль играют патологическая сегментация и тоническое сокращение циркулярных и продольных мышц стенки кишечника, нарушение координации между сокращением циркуляр­ных и продольных мышц.

Дивертикулярная кишечная непроходимость (58) протекала остро или хрони­чески. При острой непроходимости (12) отмечали резкие боли в животе схваткооб­разного характера, рвоту, тошноту, вздутие живота. Клиническая картина соот­ветствовала картине острой обтурационной кишечной непроходимости. При хрони­ческом варианте кишечная непроходимость может быть динамического или же механического характера. При динамической непроходимости, как правило, огра­ничивались консервативной комплексной терапией.


гнойно-септических ос-

п орптикулярные свищиформируются в результате

на фоне хронического дивертикулита Нами, как и другими авторами, ложней! in eHHMSi наружные и смешанные формы. Под нашим наблюдением выделень у больНуХ_ Из них с наружными 4, внутренними 8, смешанными 2

б0ЛцН ще всего наблюдалась перфорация гнойника в мочевой пузырь с образова-нутренней фистулы. Клиника свища между толстой кишкой и мочевым пу-мВ характеризуется триадой симптомов: дизурией, пневматурией, фекалури-

Такие свищи чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. 6И' Частое возникновение сигмовидно-везикальных свищей объясняется тем, что тикулит развивается преимущественно в сигмовидной кишке и именно в той Де части которая находится вблизи мочевого пузыря. Мы отмечали сигмовидно-т/зырные свищи в двух случаях, толсто-кишечные и толсто-тонко-кишечные в од­ном кишечно-кожные в двух и в одном случае были смешанные свищи.

Хронически протекающий воспалительный процессв дивертикулах и окру­жающих тканях и органах с деструкцией их приводит к формированию свищей между толстой кишкой и внутренними органами (внутренние свищи). При вскрытии абс­цессов образуются наружные свищи, которые возникают чаще после оперативно­го вскрытия и перидивертикулярных абсцессов. Наиболее часто формирование внутренних толстокишечных свищей связано с формированием абсцесса с после­дующим его прорывом в соседний орган. Значительно реже они возникают путем пенетрации.

Литературные данные о частоте свищей широко варьируют в пределах от 1 до 42%(W.Fekling, O.Gruner, 1977; H.Weldegons, 1957; A.Meier, H.Kuenzlli, 1964; f.Parks, 1969; r.Botsford et.al., 1971; W.Griftin, 1976).

В 19% случаев наружные и внутренние свищи сигмовидной кишки являются показаниями к оперативному лечению (B.Colcock 1971). В 68,7% отмечены внут­ренние свищи, чаще всего с мочевым пузырем и тонкой кишкой. Иногда свищи бывают первым проявлением дивертикулеза толстой кишки (M.Killinback, 1970).

Толстокишечно-кожные свищивстречаются редко (С.Мауо, C.BIunt, 1956), они чаще образуются после паллиативных оперативных вмешательств (вскрытие и дренирование гнойников). При спонтанном формировании свищей гной может прорваться в самых различных областях, иногда в промежности. Эти свищи нео­днократно подвергаются оперативному лечению по поводу «параректальных» сви-Щей (B.Colcock, F.Stahmann, 1972). Этими же авторами обнаружены наружные ки­шечные свищи у 6% больных, перенесших оперативные вмешательства при гной­ных осложнениях дивертикулеза.

Наружные толстокишечно-кожные свищи выявлены у 4 больных, Все они пере-J паллиативные операционные вмешательства (вскрытие и дренирование аб-ем г ^° ВСеХ слУчаях свиЩи были трубчатыми и характеризовались выделени-*. гноя и кишечного содержимого. В последующем эти свищи периодически 'ВаЮТ ЧТ° С0ПР0В0ЖДается повышением температуры тела, появлением

РД рур ,

ется ч-'ЖИВОТе и инФильтрата с симптомами гнойной интоксикации. Это наблюда-аЩе при сохранении естественного пассажа по толстой кишке.


 




Наиболее часто встречаются свищи с мочевым пузырем (B.Colcock, 1952-H.Bacon, Pezzutti, 1966; I.Warde, 1970; M.Pheils, 1975). По данным W.Small, A.Smith(1975) дивертикулитсигмовидной кишки в 15-43% является причиной пузырно-тол-стокишечных свищей. По сводной статистике B.Colcock, F.Stahmann (1972) среди внутренних свищей толстокишечно-пузырные составляют 53,3%.

Начальные стадии формирования этих свищей характеризуются появлением дополнительных к клинике дивертикулита дизурических нарушений. Достоверны­ми симптомами являются пневматурия и фекалурия (N.Painter, 1970; E.Pross, 1971■ I.Caneelmo et.al., 1972; F.Parsa, 1972; Passaro, 1976).

Следует однако отметить, что пневматурия может наблюдаться при диабете, некоторых формах цистита. Иногда при толстокишечно-пузырных свищах наблю­дается кровотечение в виде гематурии. Относительно редко отмечается появле­ние мочи в кале (так называемый «влажный стул»). Это объясняется тем, что дав­ление в толстой кишке значительно выше, чем в мочевом пузыре, и моча в тол­стую кишку попадает при свищах больших размеров (R.Firfer, R.Maganini, 1970; B.Colcock, F.Stahmann, 1972). Тяжелым осложнением свища является развитие генерализованного цистита.

Мы наблюдали больного 73 лет со свищом между сигмовидной кишкой и моче­вым пузырем. Он поступил в урологическое отделение клиники с жалобами на ди­зурию, выделение газа, иногда фекалий с мочой, боли внизу живота, поясничной области и запоры. Больным себя считает около 15 лет, лечился по поводу запоров, колита. За год до поступления в клинику перенес операцию - аденомэктомию. Ука­занные урологические симптомы появились через 3-4 месяца после операции. При цистоскопии в области задне-левой стенки дна мочевого пузыря обнаружено вы­раженное разрастание грануляционной ткани, свищевое отверстие явно не опре­деляется. При цистографии после заполнения мочевого пузыря отмечено поступ­ление контрастного вещества в сигмовидную кишку, воздуха - обратно в мочевой пузырь. При ирригоскопии обнаружены множественные дивертикулы сигмовидной кишки с неровными контурами без четкой дифференциации их шеек и тел, кроме того, обнаружен заброс контрастного вещества и газа в мочевой пузырь.

Второе место по частоте среди внутренних свищей занимают свищи толстой кишки и влагалища, далее - матки. По данным F.Parsa (1972), первые составляют до 1,6% среди всех свищей при дивертикулезе толстой кишки. Клинически кишеч-но-влагалищные свищи характеризуются выделением газов, гноя, слизи и каловых масс через влагалище (F.Bradford, 1965; G.Katzer, I.Hernorder, 1970; H.Bacon, 1972). Особенностью таких свищей является наличие инфильтратов и абсцессов в тазу и брюшной полости (Н.Bacon, 1972; B.Colcock, F.Stalmann, 1972).

Кишечно-маточные свищи клинически мало отличаются от кишечно-влагалищ-ных. Они нередко сочетаются с пузырно-маточными свищами (M.Smaley, 1957; I.Pugn, 1964:1.Heslor, 1968; R.Clay, N.fiernay, 1969).

В литературе описаны свищи с желчным пузырем (Б.М. Газетов, И.Д. Жеризо-ва, 1972), желудком и мочеточником (F.Rankin, P.Bravn, 1930; R.Clay, N.fiernoy,1969), тонкой кишкой (С.А. Гинзбург, Б.Ф. Фарбер, 1971; I.Pembertan et.al. 1974; R.Marshnk, I.EIiasoph, 1961).


 

вотечениеявляется одним из тяжелых осложнений дивертикулеза тол-H vi встречается у 6-48,5% больных (Т.В. Абуладзе, 1974; Л.Н. Волкова, СВ Герман 1975; ВИ Стручков с соавт 1977; В.М. Чегин,

lUKH vi встречается у 6-48,5% больных (Т.В. Ауд, сТОс^ И Широкова, СВ. Герман, 1975; В.И. Стручков с соавт., 1977; В.М. Чегин 1 q п Г Сахаутдинов с соавт., 1983; C.Dixon, 1956; W.OIsen, 1968; P.Klein, 19r ilaher, 1969; 1975; MThoma et.al. 1976; F.BIaisdell De Zo Vega, 1976). ' Эти разноречивые данные объясняются тем, что некоторые авторы к данному жнению относят все случаи кишечных кровотечений, то есть когда этот симп-°СЛ не является ведущим, и даже те случаи, когда кишечное кровотечение выяв­ится только при микроскопических исследованиях. Другие же авторы в эту груп-осложнений относят только выраженные кишечные кровотечения (J.Ponka, 1970, Me Guire, B.Haynes, 1972; М.Гпота, 1975; F.Bodin, 1979).

Ранее считалось, что кровотечение из толстой кишки, сопровождающееся шо­ком гипотонией, встречается редко. Me Guire, B.Haynes (1972) у 54% больных с дивертикулезным кровотечением наблюдали шоковое состояние. Z.Ehstein (1969) сообщил о 76 больных с массивным кровотечением из дивертикулов толстой киш­ки, причем 75% больных были старше 60 лет и страдали различными сердечно­сосудистыми заболеваниями. Такие же закономерности отмечены Е.Ноаге (1970), R.GIouser, Z.Filippini (1977), K.Foster (1978). Чем старше больной, тем больше веро­ятность массивного кровотечения H.Ramanath (1971). R.Heald, Y.Ray (1971); Б.М.Га­зетов (1973) не выявили полового различия, a S.Zevyeo (1967); H.Me Guire, B.Haynes (1972); в 2 раза чаще кровотечения отмечали у женщин.

Кровотечение редко осложняет дивертикулит (P.Berman, I.Kirsner, 1972). При массивных дивертикулезных кровотечениях дивертикулит выявляется у 7% больных (I.Adams, 1970; C.Broders, 1972; C.Petrozzi,W.Zange, 1972; I.Alexander et.al., 1983). Ряд авторов считает, что кровотечение является редким осложнением дивертикулита (M.Dunnig, 1967; E.Satvati et.al., 1967), некоторые авторы причину кровотечения видят в атероматозном поражении нижней брыжеечной артерии (I.Hughes, 1975 и др.).

Кровотечение не зависит от локализации дивертикулов в толстой кишке. Чаще осложнение отмечается при генерализованном дивертикулезе (F.Havia, 19R771: Me Guire' H-B-Haynes-1972)- Однако по данным E.Zewis, G.Schung (1972) в 67% случаев кровоточащие дивертикулы были в проксимальных отделах тол­стой кишки.

л*1теРатуре выделяются характерные признаки дивертикулезного кровоте-ния. При дивертикулезе отмечаются обильные кровотечения с выделением алой крови со сгустками (R.Aeald, I.Ray,1971; Me Guire H, B.Raynes, 1972). Кровотечение теченП°ЖИЛ0Г0 возраста чаще всего возникает внезапно. У10-16% больных крово-кнпГирг^ляется первым и единственным проявлением дивертикулеза толстой кишки (F.Havia, 1971; C.Braders, 1972).гиппв?аиионар большинство больных поступает в состоянии шока, с выраженной

м°ЛеМией ("-Adams, 1970; Havia, 1971).

шечныек6аВТ°РЫ ^^'а'19?1' R'Heaid' LRaV-1971)скрытые и персистирующиеки-

Ср6 ровотечения не считают причиной развития постгеморрагических анемий.

НЬ| только На^ИХ больных кровотечения отмечены у 128 (9,9%). В эту группу включе-

Те больные, у которых кишечные кровотечения были ведущим симптомом,


 


определяющим тяжесть их состояния. Кровотечения из толстой кишки как cony* ствующий симптом дивертикулеза встречались у 35,2% больных. У одного больно^ профузное кровотечение сочеталось с острым перфоративным дивертикул и том перитонитом. Среди больных с кровотечением было в 2 раза больше мужчин, чей женщин, в том числе 110 больных старше 60 лет. Обращает на себя внимание высо. кая частота (72%) сочетания дивертикулеза с сердечно-сосудистыми заболевания­ми - атеросклерозом, ишемической болезнью и др. Такое сочетание, как уже отмеча­лось, является одним из факторов, способствующих возникновению кровотечения

У 115 больных длительность заболевания превышала 8-10 лет, и только у 4-х массивное кровотечение явилось первым проявлением дивертикулеза толстой киш­ки. У остальных больных периодически отмечались кишечные кровотечения, чаще объясняемые наличием геморроя, трещин анального канала, полипов толстой кишки. Боли в животе, чаще в левой подвздошной области, метеоризм, запоры отмечены у 104 человек. У 58 (45,3%) больных установлено массивное кровотечение с разви­тием острой анемии. У 70 (54,7%) было однократное кишечное кровотечение неизме­ненной или малоизмененной кровью. Такие кровотечения могут быть скрытыми.

Анемия различной степени выраженности выявлена у всех больных, в том чис­ле со снижением гемоглобина до 90 г/л - у 68 больных, до 78 - у 28, до 65 - у 16 и ниже-у 8 больных.

Массивное кровотечение обычно бывает однократным и часто требует выпол­нения оперативных вмешательств.

Обращает на себя внимание, что в 80% случаев эти больные были в пожилом и старческом возрасте и 90% страдали сопутствующими сердечно-сосудистыми за­болеваниями (ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь).

К основным факторам кровотечений относятся: изменение сосудов в стенке толстой кишки (атеросклероз), сопутствующие заболевания, особенно гипертони­ческая болезнь, микротравмы, изъязвление, воспалительный процесс. Можно от­метить, что массивное кровотечение наступает при изъязвлении сосудов и нали­чии предшествующих изменений стенки сосудов, а сопутствующие заболевания являются факторами продолжительности кровотечения.

При хроническом кровотечении в основном кровь поступает из травмирован­ных грануляционных тканей около язв в шейке дивертикула, а продолжительность кровотечений зависит от сопутствующих заболеваний и нарушений в системе ге­мостаза.

Повреждения шейки дивертикула или гранулационной ткани, образовавшие­ся после микротравмы каловыми камнями, сопровождаются хроническим крово­течением.

Его продолжительности и интенсивности способствуют сопутствующие заболе­вания, особенно гипертоническая болезнь и атеросклеротические изменения сосу­дов, а также снижение гемостаза.

Перфорация- наиболее грозное и тяжелое осложнение дивертикулеза толстои кишки. Частота ее колеблется от 1 до 35% (В.М. Чегин, 1978; R.Mosimann, G.Horstetter, 1958; H.Gutgeneann, 1S63; T.Havia, 1970; T.Botsford et.al., 1971; B.Coleock, 1975; R.Condon, 1976; W.Griftin, 1976; P.Mendes da Costa, 1983). Диагноз чаще устанавлива-


перации или на секции. Анализируя причины перфорации толстой скишки, !ТСЯ На °А Delbeeo (1974) у 57,1% больных установили дивертикулит. D.Miller и 1т (1971) считают, что перфорация дивертикула может сопровождаться сле-Ими процессами: разлитым перитонитом, ограниченным перитонитом с форми-ием абсцесса, образованием спаек с соседними органами, формированием аб--са в брыжейке толстой кишки.

ПеосЬорация дивертикулов толстой кишки встречается чаще у лиц старше 60 т По данным D.Miller, W.Wicbern (1971), C.Petrozzi, W.Zange (1972) средний воз-ле' 6оЛЬНых составляет 62-62,9 года. Описана перфорация дивертикула сигмо­видной кишки у мальчика 10 лет (C.Weich, 1973).

Клиническое проявление перфорации зависит от развития гнойного или кало­вого перитонита (N.Painter, 1970). Каловый перитонит развивается при большом диаметре перфорационного отверстия и протекает значительно тяжелее. Начало заболевания острое, больные поступают в тяжелом, иногда в шоковом состоянии, Гнойный перитонит протекает по типу пельвиоперитонита или левостороннего ап­пендицита.

Клиника перфорации с развитием разлитого или общего перитонита протекает более остро и при ней менее выражены признаки кишечной непроходимости, а при перфорации с образованием абсцесса симптомы заболевания выражены менее ярко, выявляются признаки хрониосепсиса и нарастающей кишечной непроходи­мости (G.Watkins, G.Oiiver, 1971; I.Byrne, U.Hennessy, 1977).

Часто перфорация дивертикулов сигмовидной кишки протекает под маской острого аппендицита. Так, по данным F.Baralas (1970), этот диагноз был поставлен до операции 34% больных.