Основные принципы лечения бронхитов у детей
Лечение острого (простого) бронхита сводится к введению противовирусных средств, жаропонижающих при высокой лихорадке, противокашлевых средств при сухом мучительном кашле (у детей редко), отхаркивающих микстур.
Режим. При сравнительно легком течении лечение проводится на дому с назначением постельного режима в лихорадочный период, далее назначается щадящий режим.
Диета – молочно-растительная, с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами, блюд и высокоаллергенных продуктов. Пища – механически и термически щадящая, богатая витаминами, легко усвояемая.
В лихорадочном периоде показано обильное теплое питье с увеличением объема потребляемой жидкости в 1,5-2 раза больше возрастных норм (суточная возрастная потребность в возрасте 3 дня составляет 80-100 мл/кг, в 10 дней – 130-150, в 6 месяцев – 120-140, в 2 года – 115-125, в 5 лет 90-100, в 10 лет 70-85, в 14 лет 50-60, в 18 лет – 49-50). В качестве питья используются клюквенный морс, настой шиповника, чай с лимоном, молоко с медом, минеральные воды. При гипертермии показаны чай с малиной, липовым цветом, мятой.
Лечение ОРВИ проводится лейкоцитарным интерфероном (препятствует соединению вирусной РНК с рибосомами клеток, вследствие чего вирус не репродуцируется). Перед употреблением сухой порошок (1000 ЕД в ампуле) растворяют в 2 мл кипяченой воды и капают с лечебной целью по 3-5 капель раствора в каждую ноздрю каждые 1,5-2 часа.
Интерферон не всасывается с поверхности слизистых и быстро инактивируется ферментами, эффект возникает только на месте нанесения и распространения по слизистой оболочке, поэтому терапия эффективна лишь в первые 2 дня течения ОРВИ.
Более эффективно применение интерферона в аэрозолях (1000-3000 ЕД на одну процедуру 2 раза в день в течение 3-5 дней).
Противогриппозный иммуноглобулин, введенный в первые 2-3 дня болезни, существенно сокращает длительность лихорадочной реакции и период токсикоза (только при гриппе). Препарат вводится однократно внутримышечно в дозе 0,1-0,2 мл/кг, повторное введение возможно через 6-8 часов или на следующий день. Показаниями для применения служат тяжелое течение гриппа (нейротоксикоз) и подозрение на бактериальную пневмонию. Противогриппозный иммуноглобулин противопоказан больным бронхиальной астмой, ДБСТ, при атопическом диатезе.
Положительный эффект оказывает лечение вифероном (рекомбинантным интерфероном α2β в сочетании с витаминами Е и С). Детям до 7 лет назначается виферон-1 (150.000 МЕ ИНФ в 1 свече), детям старше 7 лет – виферон-2 (500.000 ЕД ИНФ в 1 свече). Обычно виферон назначают по 1 свече 2 раза в день курсами по 5 дней (проводят 2-3 курса с интервалами 5 дней).
Анаферон – гомеопатический препарат, иммуномодулятор с противовирусной активностью. Выпускается в виде анаферона детского (20 таблеток). С целью лечения ОРВИ, гриппа назначается детям старше 6 месяцев по следующей схеме: 1 день – первые 5 приемов по 1 таблетке с интервалом 30 минут, последующие – через каждые 2-3 часа, сублингвально, 2-5 день – по 1 таблетке 3 раза в день.
Гропринасин (инозин пранобекс) – противовирусное средство прямого действия. Выпускается в таблетках по 500 мг. Назначается детям старше 1 года в суточной дозе 50 мг/кг массы за 3-4 приема на протяжении 5-7 дней.
Эргоферон – противовирусное и антигистаминное средство, содержит антитела в релиз-активной форме (индуктор альфа- и гамма-интерферонов). Назначается сублингвально, до полного рассасывания (детям младшего возраста рекомендуется растворять таблетку в 1 столовой ложке кипяченой воды комнатной температуры) по следующей схеме: в первые 2 часа по 1 таблетке каждые 30 минут, затем в течение первых суток осуществляют еще 3 приема через равные промежутки времени, 2-5 день – по 1 таблетке 3 раза в день до полного выздоровления.
Производные адамантана (ремантадин, мидантан) защищают клетки человека от проникновения в них вируса гриппа (блокируют места связывания вируса с поверхностью клеточной мембраны), на проникшие внутрь вирусы не влияют. Назначаются в первые 2 дня болезни (грипп А) для ограничения распространения вируса в организме и снижения степени тяжести болезни.
Ремантадин (в таблетке 0,05) назначается детям старше года в суточной дозе 4,4 мг/кг (в 2 приема), после 7 лет жизни – в суточной дозе 0,015/год (в 3 приема), мидантан (в таблетке 0,1) – детям после 7 лет жизни в суточной дозе 0,01 мг/год (в 2 приема).
Производное тетрагидронафталина (оксолин) действует аналогично предыдущим препаратам, назначается в виде 0,25 или 0,5% мази для смазывания слизистой оболочки носа 2 раза в день, утром и вечером.
Лечение гипертермии определяется типом лихорадки – «розовым» (теплопродукция соответствует теплоотдаче, кожа гиперемированная, теплая, влажная, поведение ребенка не изменено, прогностически благоприятна) или «бледным» (теплопродукция превышает теплоотдачу, на фоне гипертермии сохраняется ощущение холода или озноб, кожа бледная, цианоз ногтевых лож и губ, конечности холодные, типичны чрезмерная тахикардия, одышка, судороги, прогностически опасна прогрессированием гипертермии).
В общем, лечение гипертермии свыше 38° строится по принципу от простого к сложному. Ребенку назначается дробное и частое питье (у детей старше года дополнительную жидкость дают в виде ягодных и фруктовых компотов).
При «розовом» типе гипертермии вначале используются физические методы охлаждения: ребенка необходимо раскрыть, обтереть салфеткой, смоченной водой комнатной температуры, проветрить помещение.
При отсутствии эффекта назначается антипиретик перорально, причем препаратом выбора у детей с гипертермией является парацетамол (ацитоминофен, тайленол), обладающий сходным жаропонижающим действием с ацетилсалициловой кислотой (угнетение синтеза простагландинов), но дающий меньшее количество побочных эффектов (опасность синдрома Рея у детей до 12 лет при применении аспирина в качестве жаропонижающего). Назначается в разовой дозе 10 мг/кг (в таблетке 0,2), 3-4 раза в день. При рвоте применяется в виде свечей.
Если при «бледной» лихорадке терапию нужно начинать с дачи спазмолитиков (эуфиллин, но-шпа) с последующим назначением антипиретиков и только потом когда дермографизм кожи станет красным, применять физические методы.
По современным рекомендациям, детям с «бледной» лихорадкой и склонностью к судорогам внутривенно или внутримышечно назначаются препараты, снижающие возбудимость ЦНС (в том числе рецепторов симпатической иннервации), расширяющие периферические сосуды. К таким средствам относятся препараты из группы фенотиазинов (пипольфен, дипразин, пропазин) в разовой дозе 0,25 мг/кг без или в сочетании с 0,1% дроперидолом (0,05-0,1 мл/кг) каждые 6 часов.
Отхаркивающие средства. Детям раннего возраста назначаются с осторожностью с обязательным проведением постурального дренажа с вибрационным массажем.
Амброксол-сироп (метаболит производных растительного алкалоида вазоцина – бромгексина, бисольвона, мукосолвона) детям до 2 лет по 2,5 мл 2 раза в день, 3-5 лет по 2,5 мл 3 раза в день, старше 5 лет – по 5 мл 3 раза в день.
Отхаркивающие средства эффективны только при достаточном питье!
Противокашлевые средства при бронхитах нежелательны. Синекорд (бутамират цитрат) в каплях назначается детям от 2 месяцев до 1 года по 10 капель, 1-3 лет по 15 капель, старше 3 лет по 25 капель 3-4 раза в день; в сиропе – детям 3-6 лет по 5 мл, 6-12 лет по 10 мл, 12 лет и старше по 15 мл 4 раза в сутки.
Вибрационный массаж с постуральным дренажем особенно показан при остром бронхите с продуктивным кашлем.
Вибрационный массаж грудной клетки детям старшего возраста проводится энергичным похлопыванием над областью поражения ладонью, сложенной «лодочкой», чем создается колебательное движение как грудной клетки, так и легочных структур, способствующее отхождению мокроты и стимуляции кашля. У младших детей вибромассаж выполняется ритмичными ударами кончиков пальцев одной руки по грудной клетки или по пальцу другой руки (как при перкуссии), расположенному вдоль межреберья.
Для постурального дренажа больному придается положение Квинке (головой вниз, с поднятой тазовой областью) путем свешивания туловища с кровати («упор руками в пол»), применением наклонных плоскостей или выполнением стойки на руках у стены, чем обеспечивается отток секрета из наиболее поражаемых базальных сегментов обеих легких. Длительность процедуры 5-10 минуту, проводится она 2-3 раза в день (первая – сразу после утреннего пробуждения). У детей младшего возраста отсутствие активного кашля требует его стимуляции (нажатием на трахею в области яремной впадины, раздражением корня языка шпателем).
Антигистаминные препараты при бронхитах заметного действия не оказывают, благодаря атропиноподобному действию сушат слизистые оболочки бронхов, вызывая упорный сухой кашель. Использование их в лечении возможно при сопутствующем экссудативно-катаральном диатезе, значительном рините и обилии жидкой мокроты.
Антибиотики в большинстве случаев при остром бронхите не показаны (противовирусным действием не обладают, подавляют иммунитет, чем способствуют наслоению вторичной бактериальной инфекции). Только при микоплазменном и хламидийном бронхите оправдано применение антибиотиков – эритромицина, «новых» макролидов (рулид, вильпрафен).
У детей раннего возраста антибиотики при острых бронхитах показаны в случаях, если имеются тяжелые отягощения преморбидного фона (родовая травма, глубокая недоношенность, гипотрофия) либо при подозрении на наслоение вторичной бактериальной флоры (вялость, отказ от еды, фебрильная температура).
Лечение острого обструктивного бронхита проводится по тем же принципам, что и острого простого. Госпитализации подлежат дети со среднетяжелым и тяжелым течением в связи с необходимостью проведения кислородотерапии.
Режим щадящий, с исключением ненужного для ребенка беспокойства (лишние осмотры, процедуры).
Питание не меняется (для детей первого года необходима небольшая разгрузка). При снижении аппетита в первые 1-3 дня дополнительные меры не требуются. Питье должно обеспечить не только общую потребность в жидкости, но и достаточную гидратацию мокроты и, как следствие, лучшую ее эвакуацию. Больной нуждается в повышенном в 1,3-1,5 раза объеме жидкости, для чего используются любые подслащенные отвары, чай. Растворы для оральной регидратации дают пополам с водой, чаем – около100 мл/кг/сутки. Внутривенные инфузии проводятся только при эксикозе II степени.
Кислородотерапия под тентом при спокойном состоянии ребенка показана при сатурации менее 90. При дыхательной недостаточности кислородо-воздушная смесь с 40% обогащением подается через носовой катетер со скоростью 2 литра в минуту.
Спазмолитическая терапия. При небольшой обструкции введение бронхолитиков необязательно, при более выраженной симптоматике предпочтительны симпатомиметики (селективные бета-2-адреномиметики).
(уровень доказательности А).
Алгоритм лечения обструктивного бронхита у детей раннего возраста предполагает последовательность следующих шагов:
1) Шаг 1-й. Спазмолитик: аэрозоль – сальбутомол (100 мкг),2-3 дозы через спейсер объемом 750 милилитров маленьким детям и 1000 милилитров старшим детям .Если через 15 минут отмечается эффект, назначается поддерживающая терапия симпатомиметиками (сальбутомол – 2-3 дозы 3-4 раза в сутки) или эуфиллином (внутрь) 4-5 мг/кг 3 раза в сутки, после еды.
Если эффекта нет:
2) Шаг 2-й: повторная доза спазмолитика.
Если через 30 минут отмечается эффект, назначается поддерживающая терапия симпатомиметиками (сальбутомол – 1-2 дозы 3-4 раза в сутки) или эуфиллином (внутрь) 4 -5 мг/кг 3 раза в сутки, после еды.
Если эффекта нет:
3) Шаг 3-й повторная доза спазмолитика
Если эффекта нет назначаются стероиды – дексаметазон внутримышечно 0,5-1мг/кг или преднизолон внутримышечно 5 мг/кг, поддерживающая терапия симпатомиметиками (сальбутомол 2-3 дозы 3-4 раза в сутки) или эуфиллином (внутрь) 4-5 мг/кг 3 раза в сутки, после еды.
О наступлении эффекта судят: по снижению частоты дыхания на 15-20 в минуту; уменьшению втяжений межреберий; уменьшению интенсивности экспираторных шумов.
При такой тактике состояние обычно улучшается на 2-3-й день. При улучшении состояния продолжается применение ингаляционного β2-агониста по 2 ингаляции 3-4 раза в день в течение 5 дней.
Если состояние ребенка не улучшается, ребенка следует госпитализировать. До госпитализации рекомендуется дать ребенку (если ребенок может глотать) преднизолон перорально в дозе 1 мг/кг (уровень доказательности В). Если ребенок не может глотать, кортикостероид следует ввести внутримышечно в дозе 1-2 мг/кг/сутки.
В случае невозможности госпитализации ребенка, следует продолжить лечение кортикостероидами в течение 3-х дней и продолжать пытаться госпитализировать ребенка.
Современные рекомендации по применению эуфиллина в стационаре заключаются в использовании первоначальной нагрузочной дозы эуфиллина 7 мг/кг, далее вводить поддерживающие дозы в следующем объеме: до 3 недель жизни 1,5 мг/кг каждые 12 часов, 3-6 недель 2,0 мг/кг каждый 12 часов, от 6 недель до 3 месяцев 3-4 мг/кг каждые 6 часов, старше 6 месяцев 5-6 мг/кг каждые 6 часов. Внутривенно капельно 2,4% эуфиллин вводят на 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида. Считается, что лечение эуфиллином менее эффективно, чем симпатомиметиками, и дает много побочных эффектов.
Дренаж положением (постуральный) и вибрационный массаж уже со второго дня позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма. Эффективность дренажа увеличивается при сочетании его с дыхательной гимнастикой – медленным глубоким дыханием с усиленным выдохом, чем улучшается отделение бронхиального секрета и стимулируется кашель, а также сжиманием нижней апертуры грудной клетки вслед за глубоким вдохом (объем бронхиального дерева при этом уменьшается, что способствует удалению секрета).
Противокашлевые средства не показаны, банки не приносят облегчения, а горчичники, помимо болезненности, усиливают бронхоспазм.
Антибиотики не показаны, их вводят 10-15% больным с фебрильной температурой более 3-х дней, с асимметрией хрипов, с лейкоцитозом и сдвигом формулы влево до исключения пневмонии.
Антигистаминные препараты используются лишь у больных с кожной аллергией, на процессы в бронхах они не влияют и могут усилить сгущение слизи.