II. В отечественной классификации на основании клинических признаков принято выделять 4 стадии НЭК.
1. Стадия продромы.
· Вздутие живота
· Увеличивается объем застойного содержимого в желудке
· Срыгивание.
Иногда сначала появляются симптомы со стороны дыхательной системы – увеличивается частота, требуются более жесткие параметры ИВЛ, возникают приступы апноэ.
2. Стадия клинических проявлений.
· Вялое сосание
· Частое срыгивание, в том числе с примесью желчи.
· Потеря в весе
· Урежение стула
· Кровь в стуле (определяемая визуально или по реакции на скрытую кровь).
· Иногда стул жидкий, развивается эксикоз.
3. Стадия предперфорации.
· Рвота кишечным содержимым и желчью
· Рвота «кофейной гущей»
· Резкое вздутие живота
· Напряжение, болезненность передней брюшной стенки
· Отечность, синюшность передней брюшной стенки
· Перистальтика вялая или ее нет
· Стула нет или скудный с алой кровью
· Анус сомкнут, легкая ранимость слизистой кишки
4. Стадия перфорации и перитонита.
· Перитонеальный шок
· Признаки наличия воздуха в брюшной полости
Принципиальное отличие этой клинической классификации от классификации Белла – выделение стадии продромы, когда нет достоверных признаков НЭК. Выделение данной стадии снижает риск несвоевременной диагностики и позволяет вовремя изменить тактику ведения больного.
Диагностика основана на оценке факторов риска, клинической картины, данных лабораторного исследования, УЗИ брюшной полости, рентгенологическом исследовании органов брюшной полости.
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови:
· лейкоцитоз (1-2 дня >30000; 3-7 дней>20000; старше 7 дней>15000),
· или лейкопения - <5000,
· нейтрофилёз (1-2 дня >20000; 3-7 дней >7000; старше 7 дней >6000,
· или нейтропения (1-2 дня <5000; 3-7 дней <2000; старше 7 дней <1500),
· сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
· нейтрофильный индекс (отношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов - >0,2),
· тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 150000).
Биохимический анализ крови:
· наличие воспалительного синдрома (C-реактивный белок в крови более 6 мг/л; прокальцитонин в крови более 2 нг/мл),
· гипонатриемия,
· признаки нарушения экскреторной функции почек,
· синдром цитолиза (повышение АЛТ),
· синдром холестаза (прямая фракция билирубина, повышение щелочной фасфатазы и других маркеров холестаза).
· КОС – признаки метаболического ацидоза.
· Исследование кала – положительная реакция на скрытую кровь.
· Коагулограмма – признаки ДВС-синдрома.
· Бактериологическое обследование:
· положительные результаты посева крови.
· положительный посев кала на УПФ. Для подбора адекватной антибактериальной терапии показано проведение посевов кала с определением антибиотикочувствительности микрофлоры.
· желательно определение метаболитов анаэробной микрофлоры и грибов в крови.
Рентгенологическое обследование.Для НЭК характерны следующие рентгенологические признаки:
· Расширение кишечных петель.
· Снижение газонаполнения и асимметричное расположение кишечных петель.
· Пневматоз кишечной стенки.
· Газ в системе воротной вены.
· Пневмоперитонеум.
· Жидкость в брюшной полости, косвенными признаками наличия которой выступают:
- сильное вздутие живота при отсутствии газонаполнения кишечных петель;
- переполненные газом петли кишечника в центре брюшной полости;
- разделение кишечных петель.
· Персистирующая дилатация кишечных петель.
· Наличие неподвижной (статичной) петли.
· Токсическая дилатация толстой кишки.
· Расширение желудка.
УЗИ брюшной полости.При сонографическом исследовании брюшной полости можно выявить:
· газ в портальной системе;
· жидкость в брюшной полости,
· симптом «мишени» (гипоэхогенный край кишки с центральным эхогенным фокусом);
· утолщение стенок кишечных петель,
· пневматоз стенки кишечника,
· газ в системе воротной вены.
Лечение.
При подозрении на НЭК немедленно проводят следующие консервативные мероприятия:
· прекращают энтеральное питание и отменяют приём препаратов внутрь,
· вставить назогастральный зонд для декомпрессии желудка,
· проводят посиндромную терапию,
· респираторную поддержку,
· купирование нарушений гемодинамики,
· коррекцию КОС,
· коррекцию электролитных нарушений, эксикоза, нарушений гемостаза, болевого синдрома,
· перевести ребенка на полное парентеральное питание:
- Аминокислоты (аминовен инфант, ваминолакт) постепенно увеличивают с 0,5 г/кг в сутки до 2-2,5 г/кг,
- Жиры(интралипид, липовеноз, липофундин 20%) – вводить постепенно, с 0,5 г/кг/сутки. Полная суточная доза 2-4 г/кг. При отсутствии жировых эмульсий обеспечить ребёнка необходимой энергией можно только за счёт глюкозы.
- Глюкоза –полная суточная доза 12–15 г/кг. Суточная потребность в энергии: 1 сутки 10 ккал/кг; 3 сутки 30 ккал/кг; 5 сутки 50 ккал/кг; 7 сутки 70 ккал/кг; 10 сутки 100 ккал/кг.
Алгоритм расчета ПП.
1. Расчёт объёма жидкости, необходимого ребёнку в сутки.
2. Решение вопроса о применении препаратов специального назначения для инфузионной терапии (препараты волемического действия, иммуноглобулины и др.) и их объёме.
3. Расчёт количества концентрированных растворов электролитов, микроэлементов, необходимых ребёнку в соответствие с физиологической суточной потребностью и величиной выявленного дефицита.
4. Определение потребности аминокислот.
5. Определение объёма жировой эмульсии.
6. Определение объёма раствора глюкозы. Из объёма, полученного в пункте 1 алгоритма, вычитают объёмы, полученные во 2–5 пунктах. В первые сутки назначают 10% раствор глюкозы, во вторые - 15% раствор, с третьих суток применяют 20% раствор (под контролем концентрации глюкозы крови).
7. Распределение полученных объёмов препаратов. Скорость их введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло 24 часа.
· Текущие антибиотики заменить на цефалоспорины 3-го поколения с аминогликозидами, или на ванкомицин, или на метронидазол с учётом возможной роли анаэробной флоры в сочетании с госпитальными штаммами грамотрицательных и грамположительных бактерий с последующей сменой с учётом чувствительности.
· Удалить пупочный катетер.
· Контроль состояния функций жизненно важных органов и окружности живота – каждые 2-4 часа.
· Наблюдать за признаками желудочно-кишечного кровотечения (проверять желудочные аспираты и кал на наличие крови в них).
· Консультация хирурга при НЭК II стадии.