Судебно-психиатрическая оценка шизофрении.
Больные шизофренией, наряду с пациентами со стойкими бредовыми переживаниями и острыми психотическими расстройствами, составляют значительную долю среди испытуемых, проходящих СПЭ по уголовным делам. Это неспроста. Больные шизофренией составляют наибольшую часть среди признаваемых невменяемыми, совершивших ООД.
Общее число больных этим заболеванием, совершивших за время болезни ООД, подпадающие под действие УК, составило 18,0% от всех учтённых больных шизофренией. Это в 2,5 раза больше числа больных шизофренией, привлекавшихся к уголовной ответственности и проходивших СПЭ. Возникает вопрос, почему? После совершения ООД (убийств, причинения тяжкого вреда здоровью и пр.) больных нередко помещают в психиатрические больницы в порядке неотложной госпитализации. Близкие из гуманных соображений часто пытаются скрыть содеянное. Результат: больных не ставят на учёт в психоневрологических диспансерах, хотя они нуждаются не только во внимании психиатров, но и в медикаментозном лечении и социальной помощи, что приводит к повторным ООД.
ООД этой категории больных не всегда удаётся предупредить из-за несвоевременного распознавания начальных проявлений болезни. На территориях России с хорошо организованной внебольничной психиатрической помощью число больных шизофренией, впервые попавших под наблюдение психиатров уже после совершения ООД, составило 6,1% всех учтённых больных шизофренией. В среднем же, из 20,0% всех учтённых больных шизофренией, совершивших ООД во время болезни, впервые попали в поле зрения психиатров на 1-м году заболевания – 50,0%, около 1/3 спустя 5 и более лет от начала болезни, около 1/6 спустя 10 лет от начала болезни.
Сложность диагностики ранних проявлений шизофрении нередко обусловлена особенностями его развития, что как раз наиболее характерно для больных, совершающих ООД. На ранней стадии болезни им более присущи субпсихотические, психопатоподобные, аффективные и паранояльные расстройства, с которыми связано большинство ООД на начальных стадиях шизофрении. Это приводит к запоздалому выявлению заболевших шизофренией.
Сравнение групп больных шизофренией, совершивших ООД и оставшейся части учтённых больных, показало их существенные отличия по ряду признаков:
· наследственной отягощённости;
· возрастно-половой структуре;
· преморбидным (предболезненным) особенностям;
· личностным особенностям;
· социальной адаптации;
· экзогенным вредностям.
У больных шизофренией, совершивших ООД, чаще встречается наследственная отягощённость психической патологией (эндогенные психозы и алкоголизм). При этом наметилась чёткая тенденция к увеличению числа детей в их семьях…
Среди больных шизофренией, совершивших ООД, преобладают мужчины (2:1). Максимальная их доля касается возраста в 35-39 лет, у женщин – пик приходится на 50-59 лет.
«Криминальных» больных в среднем отличает более раннее начало заболевания, атипичность клиники с полиморфизмом её проявлений, преобладанием психопатоподобных и бредовых состояний при непрерывном и приступообразном течении болезни. На отдалённых этапах болезни нередки случаи утяжеления галлюцинаций и бреда, изменений личности.
Играет роль и «почва», на которой развиваются вышеуказанные проявления шизофрении. Это:
- своеобразные характерологические отклонения в виде преобладания возбудимости, неустойчивости интересов и настроения, расторможенности влечений;
- перенесенные ЧМТ, остаточные явления различных поражений ЦНС, алкоголизация и др.;
- неблагоприятное влияние социальной микросреды.
Как следствие вышеперечисленных факторов возникает снижение профессиональной и семейной адаптации. С годами нарастает психопатоподобное поведение, отмечается злоупотребление алкоголем (особенно у больных с ЧМТ). Всё это затрудняет диагностику шизофрении у рассматриваемых больных.
Совершению ООД способствует наличие в клинике шизофрении определённых особенностей, в частности, доминирование психопатоподобных расстройств (52,2%), особенно у мужчин. На долю состояний с преобладанием галлюцинаторно-бредовых расстройств приходится только 32,0% больных, совершивших ООД. При наличии у больных психопатоподобных расстройств антисоциальные формы поведения наиболее устойчивы, часто многократные.
Насильственные ООД, как правило, совершают больные в галлюцинаторно-бредовых состояниях. Суицидальные попытки чаще возникают при выраженном аффективном компоненте с преобладанием депрессивных расстройств при приступообразно протекающей шизофрении с небольшой прогредиентностью и невыраженными изменениями личности.
Большое влияние на возникновение ООД у больных шизофренией оказывает сочетание неблагоприятных экзогенных факторов, прежде всего, неблагоприятные внутрисемейные факторы.
Чем менее остро и прогредиентно протекает болезнь, тем более отчётливо видна роль социально-психологических факторов в генезе ООД. Широкий спектр ООД больных шизофренией обусловлен широким спектром личностных особенностей, предрасполагающих к совершению того или иного вида ООД. В судебной психиатрии выделены даже соответствующие «личностные профили» больных с разными устойчивыми профилями поведения. Для чего? Можно предвидеть социальный прогноз, а также индивидуализировать социально-реадаптационную работу.
Стойкие личностные аномалии больных шизофренией закладываются в ранние периоды жизни. Причина? Неблагоприятное воспитание ввиду социальной дезорганизации родительских семей: нарушения взаимоотношений, распад семьи, асоциальные и антисоциальные тенденции и др.).
Больные шизофренией, а также больные со стойкими бредовыми идеями и острыми психотическими состояниями, как правило, в момент совершения преступлений признаются невменяемыми в связи с неспособностью осознавать фактический характер и общественную опасность совершённых действий и руководить ими и направляются в психиатрическую больницу на принудительное лечение. Исключение - больные шизофренией со стойкой глубокой ремиссией и полной трудовой адаптацией, отсутствием или нерезким изменением личности. Их могут признать вменяемыми.
Трудна СПЭ больных с шизотипическими расстройствами (вялотекущей шизофренией). У таких больных возможно снижение способности осознавать социальные последствия своих действий и ослабление волевого контроля за из выполнением. Учитывается весь комплекс факторов. Возможно снижение меры наказания и назначение принудительного лечение.
Оценка дееспособности больных шизофренией определяется психическим состоянием больного, его возможностью понимать (не понимать) значение своих действий или руководить ими. Гражданские акты, совершённые больным в психотическом состоянии, гражданской силы не имеют. Признание больных шизофренией недееспособными с наложением опеки требует взвешенности, ибо многие из них, несмотря на болезнь, продолжали работать и поддерживали привычный стереотип семейных отношений.
В судебно-психиатрической практике около половины подэкспертных, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией, что подчёркивает значимость этого психического расстройства в плане совершения ООД, необходимость применения совместных профилактических мер по превенции криминальных событий с участием этих больных.
Подтвердим вышесказанное характерным примером из судебно-психиатрической практики:
Обследуемая Н., 20 лет, обвиняется в убийстве отца. Мать обследуемой неоднократно госпитализировалась в психиатрическую больницу по поводу шизофрении. Н. росла и развивалась правильно, с 7 лет пошла в школу. С 1 по 3 класс училась хорошо, была подвижной, живой, энергичной. В 4 классе успеваемость значительно снизилась, всё стало неинтересным и противным, перестала учиться. Начала конфликтовать, драться со своими одноклассниками.Могла неожиданно схватить камень и бросить в ученицу, не обнаруживая затем сожаления. За недисциплинированность была исключена из школы. Поступила в швейное ателье, где 2 месяца была ученицей. Постоянно нарушала дисциплину, однажды бросила горячий утюг на пол – «хотела посмотреть, будет ли гореть пол…». Дразнила работниц ателье, не реагировала на их замечания. Окружающие считали Н. «чудачкой» и «хулиганкой».
Когда Н. было 17 лет, умерла её мать. К этому событию оставалась равнодушной, во время похорон внезапно рассмеялась, хотя сама не могла понять что-же было смешного. После смерти матери проживала с отцом. Часто ссорилась с ним, не следила за порядком в доме, отказывалась выполнять домашние поручения отца. Ссоры с отцом быстро забывала, оставалась безучастной ко всему. Большую часть времени валялась в постели, никого не хотела видеть, с кем-то общаться.
12.03.2002 в день совершения Н. правонарушения отец поздно возвратился домой и лёг спать. У Н. внезапно появилось желание убить отца. Она схватила топор, вошла в его комнату и ударила отца топором по голове: «жалости не было, как будто так и надо…». Н. внезапно показалось, что на лице отца появилась улыбка. Решила, что «голова что-то думает» и смеётся над ней. Она схватила кухонный нож и отрезала голову: «хотела, чтобы голова ни о чём не думала». Голову завернула в платок и начала ходить с ней по комнате, затем устала, села в кресло и уснула. Проснувшись утром, увидела у себя на коленях голову отца, подошла к постели, на которой вечером спал отец, «приложила голову к туловищу» и пошла в отделение милиции, где рассказала о случившемся.
При СПЭ болезней внутренних органов и нервной системы не выявлено. Н. не обнаруживала интереса к обследованию, при беседе с врачом оставалась безучастной. О совершении убийства рассказывала без всякого волнения и беспокойства. Считала себя здоровой, жалоб не высказывала, но иногда, при настойчивых расспросах, неохотно говорила, что слышит «как в мозгах проскакивают какие-то слова, может быть, это какие-то духи». Говоря об этом, улыбалась. В отделении была вяла, бездеятельна, отказывалась от работы, не следила за своей внешностью, много времени проводила в постели. Раскаяния по поводу совершённого деяния не обнаруживала, толкового объяснения своему поступку дать не могла. Специалистами СПЭ выставлен диагноз шизофрении (страдает хроническим психическим расстройством), при совершении ООД имеются признаки невменяемости, нуждается в принудительном лечении в психиатрическом стационаре специализированного типа.
Лекция №4: «Эпилепсия в аспекте судебной психиатрии».
Вопросы:
1. История возникновения эпилепсии как психического расстройства.
2. Клинические признаки эпилепсии и варианты течения.
3. Психические эквиваленты эпилепсии.
4. Особенности психических процессов больных эпилепсией как фактор риска возникновения ООД.
5. Судебно-психиатрическая оценка эпилепсии.