ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
304-----------------------------------------------------------------------------------------------------
ром токсоплазмозе и в периоды обострений количество лейкоцитов остается нормальным или бывает несколько сниженным (лейкопения), увеличено число лимфоцитов и моноцитов, могут появляться единичные мононуклеары (но не более 1—3%). СОЭ нормальная или несколько увеличена.
Анализ мочи без особенностей.
Спинномозговая жидкость при развитии токсоплазмозного энцефалита прозрачная, иногда ксантохромная, вытекает под повышенным давлением. Определяется незначительный лимфо- и моноци-тарный цитоз (до 100—120 клеток в 1 мл), слегка повышено содержание белка. У новорожденных с врожденным токсоплазмозом содержание белка может быть весьма значительным.
Биохимические методы исследования. Выбор их для обследования больных определяется периодом болезни и особенностями течения (желтуха, миокардит и т.д.). Но главное, что закономерно для всех форм токсоплазмоза, — отрицательные острофазовые реакции, это помогает в дифференциальной диагностике с гнойно-септическими процессами.
Иммунологические тесты помогают уточнить остроту процесса: при остром токсоплазмозе и рецидивах изменяется соотношение CD4/CD8 (оно становится меньше 1). Но этот тест неспецифичный, он выявляется при всех заболеваниях, протекающих с иммунодефицитом.
Дополнительные методы обследования. Выбор их определяется характером поражений. Информативны радиологические методы (радиография, компьютерная томография, ультрасонография), позволяющие обнаружить косвенные признаки токсоплазмоза — каль-цификаты в мягких тканях и веществе мозга, которые могут быть одиночными и множественными, мелкими и достаточно крупными, видными невооруженным глазом. При врожденном токсоплазмозе у некоторых новорожденных определяют одно- или двустороннее расширение желудочков мозга.
Гистологические исследования могут оказать существенную помощь не только в верификации диагноза, но и при уточнении степени активности процесса. Исследовать можно мышечную ткань, лимфатические узлы, при необходимости — биоптаты мозга, пунктаты костного мозга. При свежем токсоплазмозе выявляют очаги некроза с лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией по периферии очагов.
При наличии хориоретинита целесообразно обследование у окулиста. Хориоретинит чаще встречается при врожденном токсоплазмозе, чем при приобретенном. При поражении зрительного (желтого) пятна развивается потеря центрального зрения. Визуально острое поражение определяется в виде напоминающих вату желтова-
ТОКСОПЛАЗМОЗ
305
то-белых пятен, окруженных зоной гиперемии. Старые поражения (единичные или множественные) имеют вид четко очерченных ат-рофических сероватых бляшек и темных пятен пигмента. В стекловидном теле определяется воспалительный экссудат, затрудняющий исследование глазного дна. Воспаление диска зрительного нерва (папиллит) может приводить к его последующей атрофии.
Специфическая диагностика. Паразитоскопия. При остром токсо-плазмозе тахизоиты могут быть обнаружены в биологических жидкостях — крови, асцитической, плевральной, а при наличии токсо-плазмозного энцефалита — в спинномозговой жидкости. Исследуют полученный после центрифугирования осадок, окрашенный по методу Романовского—Гимзы, при этом среди форменных элементов крови бывают хорошо видны крупные полулунной формы токсо-плазмы (рис. 22).
Паразитоскопическому методу исследования подлежит и биоп-сийный материал. Облегчает обнаружение паразитов в биоптатах метод пероксидазно-антипероксидазной иммуногистохимической окраски и прямая и непрямая РФА.
Значительно более надежный метод — выделение культуры ток-соплазм. Исследуемый материал (биологические жидкости, биопта-ты и пунктаты тканей) вводят в тканевые культуры (7—8-дневные
Рис. 22
Toxoplasma gondii. Мазок крови (по А.И. Коротяеву и С.А. Бабичеву, 1998)
20 ~ 2-3077
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
306-------------------------------------------------------------------------------------
куриные эмбрионы). При наличии токсоплазм в тканевых культурах появляются белесоватые бляшки; зараженные клетки и отдельные тахизоиты обнаруживаются при специальном окрашивании (на 3— 6-й день).
Надежнее выделение токсоплазм путем заражения животных. При внутрибрюшинном введении их новорожденным мышам (5—7 дней) через 6—10 сут наступает их смерть. В асцитической жидкости погибших животных обнаруживают в большом количестве токсо-плазмы. Целесообразно проводить исследования параллельно на нескольких животных, так как не все они погибают, некоторые могут выжить за счет образования у них защитных антител (рекомендуется проверить, имеются ли эти антитела).
Для выявления специфической сенсибилизации к токсоплазмозу ставится внутрикожная проба с токсоплазмином (проба становится положительной через 4—6 нед после заражения и считается положительной, если на месте введения 0,1 мл токсоплазмина появляется гиперемия и инфильтрат не менее 10 мм в диаметре). Специфическая сенсибилизация сохраняется пожизненно, пожизненно положительной будет и проба. Однако снижают ее ценность возможность ложно положительных реакций при других заболеваниях (туберкулез, сифилис и др.) и ложноотрицательных — при иммунодефици-тах.
Наиболее широкое распространение получили серологические методы исследования.
В настоящее время существует множество различных серологических методов, позволяющих верифицировать диагноз. Но при этом вступает в действие правило: чем больше методов предлагается для диагностики заболевания, тем менее надежен каждый из них.
Существующие методы можно разделить на несколько групп в зависимости от того, какие маркеры они определяют.
В крови инфицированных уже к концу 1-й недели после заражения можно обнаружить противотоксоплазменные антитела класса IgM. Количество этих антител достигает своего пика через 3—4 нед, затем начинает снижаться, а через несколько месяцев они исчезают. Таким образом, это белки острой фазы. Но иногда появление антител класса IgM запаздывает (а у больных с иммунодефицитом они могут вообще не выявляться), иногда же такие антитела в достаточно высоких концентрациях могут персистировать год и более. Таким образом, безоговорочно ориентироваться на IgM при постановке диагноза не следует. Наиболее часто их выявляют с помощью РНИФ и ELISA. Снижает диагностическую ценность методов то, что их результаты могут быть ложноположительными при наличии в крови больного ревматоидного фактора и противонуклеарных антител. IgM могут отсутствовать при наличии изолированного токсоплаз-
ТОКСОПЛАЗМОЗ
307
мозного хориоретинита, a IgG при этом определяются обычно в невысоких титрах — 1:8 — 1:16. Для суждения об остроте процесса только уровень анти-IgM существенной роли не играет, к тому же отсутствует корреляция между выраженностью этого процесса и уровнем антител. Ценным показателем острого токсоплазмоза является сероконверсия — появление IgM у прежде серонегативного пациента или нарастание титров антител этого класса при исследовании в динамике (с интервалом в 3 нед) не менее чем в 2 раза.
Антитела класса IgG появляются несколько позднее (через 1 — 2 нед), через 6—8 нед концентрация их достигает максимума, а затем постепенно снижается. В последующие годы они выявляются пожизненно, иногда в высоких титрах, и таким образом могут свидетельствовать лишь о том, что обследуемый был инфицирован токсо-плазмами, но судить о давности и остроте процесса не позволяют.
Кроме РНИФ, ELISA хорошо зарекомендовали себя реакция Сэ-бина—Фельдмана (высокоспецифичная и высокочувствительная реакция, однако широкое ее применение ограничено прежде всего техническими сложностями), РА. Но при постановке и этих реакций возможны ложноположительные и ложноотрицательные (редко) результаты. Считается, что отсутствие IgG ставит под сомнение наличие токсоплазмоза у больного. У больных с ВИЧ-инфекцией титры антител могут быть очень низкими.
В последние годы в качестве дополнительных методов, используемых для подтверждения диагноза, применяют методики, позволяющие определять специфические антитела классов IgA и IgE.
Определение антител класса IgA против токсоплазм методом ELISA особенно информативно при обследовании новорожденных для исключения врожденного токсоплазмоза (метод более чувствительный, чем определение IgM в пуповинной крови).
IgE выявляются более кратковременно, чем IgM, поэтому они надежнее для определения остроты процесса у взрослых, детей старшего возраста с врожденным токсоплазмозом и токсоплазмозным хориоретинитом.
Таким образом, к оценке лабораторных показателей, полученных при обследовании больных на токсоплазмоз, нужно подходить очень осторожно, так как диагноз определит характер лечебной тактики. При оценке полученных результатов следует учитывать такие факторы:
— паразитологические находки даже в период наиболее выраженной паразитемии составляют не более 10—50 %;
— при проведении паразитологических и серологических исследований очень важно четкое соблюдение всех технических правил. Существует множество факторов, которые могут влиять на результаты; обязательно следует учитывать степень ве-
20*
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
308------------------------------------------------------------------------------------
роятности получения ложноположительных и ложноотрица-тельных результатов в каждом случае;
— отсутствует четкая корреляция между уровнем специфических
антител и выраженностью клинических симптомов;
—прежде чем окончательно сформулировать диагноз, необходимо повторить исследования с интервалом 3 нед. При этом следует использовать ту же тест-систему и ту же методику, что и первоначально, поскольку тесты отличаются по степени чувствительности к определенным антигенам. Даже условия, в которых производят исследования, могут оказывать существенное влияние на результат. Лучше параллельно ставить исследования с сыворотками, взятыми с интервалом 3 нед. Если возникают хоть малейшие сомнения в достоверности результатов, исследование необходимо повторить;
— целесообразно не ограничиваться одной методикой, а использовать несколько, что позволит избежать ошибок (в некоторых странах существуют специальные рекомендации по созданию стандартных «панелей», куда входят 4—5 тестов);
— должны быть унифицированные методики обследования пациентов, их оценка; спорные случаи должны решаться в рефе-ренс-лаборатории.
ПЦР — один из самых современных методов, позволяющий обнаруживать ДНК токсоплазм в крови, спинномозговой, асцитичес-кой жидкости, биоптатах. Она обладает 100% специфичностью, а вот сведения о ее чувствительности различаются весьма существенно (11—77%). В значительной мере это определяется клинической формой токсоплазмоза, материалом, который берется для исследования.
Таким образом, в настоящее время бесспорным доказательством диагноза «острый токсоплазмоз» могут считаться :
— обнаружение паразитов (тахизоитов) в биологических жидкостях и тканях;
— выявление ДНК токсоплазм.
Серологические, гистологические, иммунологические, радиологические методы в определенных вариантах и сочетаниях могут подтверждать диагноз (при грамотной осторожной их интерпретации), но не все и не при всех условиях могут давать информацию об остроте процесса.
Существуют некоторые различия при оценке полученных при обследовании больных данных у таких категорий больных:
— иммунокомпетентные;
— больные с иммунодефицитом (прежде всего ВИЧ-инфицированные);
— с врожденным токсоплазмозом;
ТОКСОПЛАЗМОЗ
— беременные.
Часто выделяют еще одну категорию — больные с токсоплазмоз-ным хориоретинитом. Изолированный хориоретинит встречается крайне редко, обычно он сочетается с другими проявлениями токсо-плазмоза. Но все же такие формы описываются и, как правило, этиология их остается неуточненной, поскольку специфические антитела класса IgM обычно не обнаруживаются, a IgG могут определяться в очень низких концентрациях. При постановке диагноза для верификации остроты процесса у таких больных наибольшее значение приобретает выявление вирусной ДНК методом ПЦР в жидкости передней камеры глаза.
Токсоплазмоз можно выявить у плода еще в пренатальный период при исследовании амниотической жидкости (обнаруживается ДНК токсоплазм). Метод обладает очень высокой чувствительностью. Но при этом необходимо очень тщательно изучать целесообразность осуществления такой небезопасной процедуры — она имеет свои оптимальные сроки проведения, как и особенности оценки серологических реакций в различные сроки (все это должно быть изложено подробно в соответствующих инструкциях женских консультаций и гинекологических стационаров).
Очень ответственный этап — подтверждение или исключение токсоплазмоза у беременных, определение степени активности процесса, поскольку от этого зависит вероятность инфицирования плода и тактика дальнейшего ведения беременности.
Очень важно, чтобы женщина обратилась в женскую консультацию как можно раньше — это позволит грамотно провести ее обследование. Особого внимания и наблюдения заслуживают сероне-гативные женщины: сероконверсия у них в любые сроки беременности чревата большой вероятностью заражения плода. Имеет значение и нарастание титров антител классов IgM и IgG более чем в 2 раза. В тех случаях, когда первое исследование проведено поздно, высокие титры антител, образовавшихся к этому времени, уже могут иметь тенденцию к стабилизации или даже снижению, а это не позволит определить сроки заражения беременной и степень риска для плода.
Безусловно, мы привели здесь лишь самые общие принципы, касающиеся как верификации самого диагноза «токсоплазмоз», так и определения периода болезни, что очень важно для выбора врачебной тактики по отношению к пациенту.
Обоснование диагноза. Об остром токсоплазмозе можно думать при наличии таких признаков:
— постепенное начало (преимущественно);
— нередко — лихорадка (чаще субфебрильная);
— лимфаденопатия (преимущественно бывают увеличены шей-
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
310-------------------------------------------------------------------------------------
ные лимфатические узлы), хотя возможна и генерализованная лимфаденопатия;
— полиморфизм жалоб (часто);
— явления хориоретинита (одно из наиболее частых, но не абсолютно обязательных проявлений);
— отсутствие эффекта от применения антибактериальных средств;
— нормоцитоз или лейкопения с лимфо- и моноцитозом.
Указание на общение с кошкой — важный, но вовсе не обязательный элемент при обосновании диагноза. Таким образом, в большинстве случаев отсутствуют клинические специфические проявления у больного, которые позволили бы говорить о токсоплазмозе с высокой степенью вероятности. Тем большее значение приобретают внимательное отношение к жалобам больного, стремление выяснить их причины.
Диагноз подтверждают выявление тахизоитов или ДНК токсо-плазм в исследуемом материале, сероконверсия.
Еще труднее без специфических исследований бывает обосновать диагноз «хронический токсоплазмозе, поскольку полиорган-ность поражений при отсутствии лихорадочной реакции или при незначительной ее выраженности, очень постепенное начало могут привести больного к врачу любой специальности. Поэтому следует учитывать и такие особенности болезни:
— генерализованная лимфаденопатия;
— прогрессирующее снижение зрения, характерные изменения в структуре глаз (при хориоретините);
— увеличение печени и селезенки (часто);
— наличие кальцификатов во внутримозговых и мягких тканях;
— полиорганность поражений, выявляемых на фоне полиморфных жалоб;
— отсутствие выраженных гематологических изменений, несмотря на длительность течения;
— уменьшение соотношения CD4/CD8 лимфоцитов.
Следует помнить и о возможности изолированного поражения органа (токсоплазмозный миокардит, хориоретинит), что, безусловно, затрудняет этиологическую расшифровку такой патологии. Серологические реакции в данных случаях бывают малоинформативны. Они помогают иногда подтвердить наличие инфекции, но не указывают на степень ее активности.
Для врожденного токсоплазмоза с ранними сроками инфицирования характерна триада:
— гидроцефалия;
— хориоретинит;
— внутримозговые кальцификаты.
ТОКСОПЛАЗМОЗ
311
Достоверным подтверждением внутриутробного заражения является наличие противотоксоплазмозных IgM у плода, так как материнские IgM через плаценту не проходят. Но при очень ранних сроках заражения у новорожденного могут отсутствовать IgM, их наличие — чаще свидетельство заражения в более поздние сроки.
Еще раз стоит обратить внимание на необходимость очень деликатного отношения к интерпретации клинических и особенно лабораторных показателей, полученных при обследовании больных в различные периоды болезни.
Дифференциальный диагноз.Практически невозможно представить все варианты течения токсоплазмоза, а следовательно, объем дифференциально-диагностических мероприятий, которые необходимо провести врачу, — он будет строго индивидуальным и, к сожалению, нередко весьма громоздким.
Острый токсоплазмоз может давать клинику очень многих инфекционных заболеваний — инфекционного мононуклеоза, тифа (брюшного и сыпного), энцефалитов различного генеза, вирусного гепатита, сепсиса и др. Но все-таки наиболее постоянным признаком острого токсоплазмоза бывает лимфа денопатия, что позволит несколько сузить рамки дифференциально-диагностических исследований.
В первую очередь необходимо будет исключить инфекционный мононуклеоз, цитомегалию, туберкулез, туляремию, фелиноз, а также такие заболевания, как острый лейкоз, саркоидоз, лимфогранулематоз. Во всех случаях при проведении дифференциального диагноза учитываются также характер органных поражений, эффективность специфической терапии и лабораторные показатели; для уточнения диагноза может понадобиться биопсия увеличенного лимфатического узла.
В тех случаях, когда ведущим в клинике является поражение нервной системы, дифференциальный диагноз проводят с менингоэнце-фалитами другой этиологии — вирусными, бактериальными (в первую очередь туберкулезным), органическими поражениями ЦНС (опухоль, кровоизлияния). При этом особое внимание обращают на наличие или отсутствие полиорганных поражений, столь характерных для токсоплазмоза, признаков хориоретинита, особенности изменений в ликворе.
Хориоретиниты токсоплазмозной природы приходится дифференцировать от поражений глаз цитомегаловирусной, герпетической, сифилитической природы, а также от поражений, вызванных гнойной инфекцией. В диагностике могут помочь достаточно характерные изменения в структуре глаза; иногда возникает необходимость в паразитоскопическом исследовании жидкости передней камеры глаза. Однако следует помнить, что серологические реакции
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
312------------------------------------------------------------------------------------
могут оказаться малоинформативными при изолированном токсо-плазмозном хориоретините.
Сходные по характеру поражения плода могут возникать при ток-соплазмозе, цитомегалии, краснухе, герпетической инфекции, сифилисе, листериозе. Сложность дифференциации заключается и в том, что возбудители TORCH-синдрома при краснухе, цитомегалии, герпетической инфекции, как и токсоплазмоза, могут обусловить развитие хориоретинита, а краснуха и цитомегалия — сопровождаться к тому же появлением кальцификатов в веществе мозга.
Еще сложнее бывает дифференциальный диагноз при наличии патологии у лиц с иммунодефицитом, так как у них возможно одновременное инфицирование двумя и даже более возбудителями, вызывающими сходную клиническую симптоматику (например, ток-соплазмами и цитомегаловирусами или обострение герпетической инфекции на фоне токсоплазмоза и т.д.). В этих случаях необходимо уточнить степень активности процесса, вызываемого каждым из возбудителей.
Лечение.Больной токсоплазмозом может быть госпитализирован в любое отделение, так как при обычном общении опасности для окружающих он не представляет. Тем не менее, осторожность следует соблюдать медицинским работникам, прежде всего персоналу акушерских и гинекологических стационаров при проведении манипуляций женщинам с острым токсоплазмозом.
Лечению подлежат больные с острым токсоплазмозом и хроническим в стадии обострения, т.е. те, у кого имеются тахизоиты в органах и крови. Псевдоцисты и цисты резистентны к медикаментам.
Этиотропная терапия. Лечение больных лучше проводить в стационаре, поскольку противопаразитарные средства, применяемые для лечения токсоплазмоза, обладают широким спектром токсического действия. Поэтому необходимо контролировать не менее 2—3 раз в неделю гематологические показатели, делать анализы мочи, учитывая нефротоксичность многих препаратов, а также способность сульфаниламидов вызывать кристаллурию. Возможны общетоксические (тошнота, рвота) и аллергические реакции. Врач, приступающий к лечению больного токсоплазмозом, должен еще раз, не надеясь на память, самым тщательным образом ознакомиться с прилагаемыми к препаратам инструкциями и схемами лечения, изучить анамнез своего пациента, провести детальное обследование (обязательно исследовать функцию печени и почек), чтобы выбрать оптимальную схему лечения, позволяющую свести риск возникновения осложнений к минимуму.
Универсальной общепризнанной схемы лечения токсоплазмоза нет. Выбор препаратов, их комбинации, дозы определяются многи-
ТОКСОПЛАЗМОЗ
313
ми условиями — наличием и степенью иммунодефицита, возрастом пациента, характером сопутствующей патологии и т.д. Но объединяет все схемы следующее:
— основой их является пйриметамин (син.—хлоридин, тинду-рин, дараприм);
— необходима комбинация 2—3 препаратов (одним из них обязательно должен быть пйриметамин); она будет гораздо эффективнее, чем монотерапия, но вероятность возникновения токсических реакций при этом увеличивается.
Пйриметамин тормозит размножение токсоплазм, губительно действует на тахизоиты, хорошо всасывается в пищеварительном тракте и медленно выводится из организма (период полувыведения составляет 4—5 дней). Концентрация в ликворе составляет 10—25 % от концентрации в сыворотке крови, что должно учитываться при лечении больных токсоплазмозным менингоэнцефалитом. Да и в крови концентрация препарата может значительно варьировать при одинаковой дозе, полученной разными больными.
Наиболее часто пйриметамин назначают в комбинации с сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин, сульфадиазин), действующими синергично с пириметамином, увеличивающими проницаемость для него гематоэнцефалического барьера.
Схемы, применяемые в разных клиниках, отличаются длительностью, тактикой подбора препаратов — используются цикловые методы лечения, схемы со сменой препаратов (кроме пириметамина).
Нам кажется достаточно простой и удачной схема лечения, которую приводят J.G. Montoya, J.S. Remington (2000).
Комбинация пириметамина с сульфадиазином:
— 1-й день — ударная доза (пйриметамин—100—200 мг/сут в 2 приема, сульфадиазин — 75 мг / кг в сутки, эту дозу, делят на 4 приема; максимальная суточная доза — до 4—6 г);
— в последующие дни доза пириметамина: при всех формах ток-соплазмоза для иммунокомпетентных — 25—50 мг/сут, для больных СПИДом — 50—75 мг/сут; доза сульфадиазина одинакова для всех — по 500 мг 4 раза в сутки. При назначении сульфаниламидов необходимо следить, чтобы больной пил достаточно жидкости с целью профилактики кристаллурии.
Длительность курса лечения (непрерывного) — 2—4 нед, при СПИДе — 4—6 нед.
Учитывая длительность периода полувыведения пириметамина (4—5 сут), есть предложения по назначению этого препарата с более длительными интервалами (2—4 дня).
Часто назначают комбинацию из 3 препаратов, добавляя одно из следующих средств — азитромицин, кларитромицин, тетрациклин, спирамицин и др. Механизм их действия, усиливающего антипара-
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
314------------------------------------------------------------------------------------
зитарное влияние двух основных, недостаточно изучен, но эффект отчетливый, хотя и возрастает вероятность возникновения токсических реакций. В отдельных случаях их используют как альтернативу сульфадиазину.
Лечение беременных женщин осуществляют дифференцированно, учитывая поставленную цель, а именно:
— назначение медикаментов инфицированной матери с целью предотвращения передачи инфекции плоду;
— назначение препаратов в условиях достоверной инфицированное™ плода.
В первом случае наиболее эффективным оказался спирамицин (3 г в сутки). Он не проходит через плаценту, поэтому безопасен для плода, но более чем на 60 % снижает риск передачи ему инфекции.
Во втором случае можно назначать комбинацию пириметамина (25 мг/сут) и сульфадиазина (4 г/сут). Такая терапия может быть альтернативной, если в силу каких-либо причин прервать беременность нельзя. Но следует учитывать, что пириметамин нельзя назначать первые 12—14 нед беременности, так как препарат обладает тератогенным действием; поэтому в таких случаях приходится ограничиваться одним сульфадиазином.
Патогенетическая терапия. Из патогенетических средств наиболее важное значение имеет фолиевая кислота, способная частично нейтрализовать неблагоприятное действие пириметамина на костный мозг, ее назначают вместе с пириметамином внутрь после еды 2—3 раза в день.
Неоднозначно отношение к глюкокортикоидам. Безусловно, они уменьшают выраженность аллергических реакций, но они же, являясь иммунодепрессантами, могут способствовать более активной репликации токсоплазм. Существует прямо противоположная позиция — назначать при токсоплазмозе одновременно с антипаразитарными средствами у-интерферон — медиатор формирования резистентности организма против токсоплазм. Особенно эффективно его действие при сочетании с антибактериальными препаратами (азит-рамицин, клиндамицин и др.). Сочетанное же назначение преднизо-лона и у-интерферона нецелесообразно, учитывая их антагонистическое действие.
Спорной является и целесообразность включения в схему лечения вакцинотерапии (токсоплазмином) при хроническом токсоплазмозе, УФО-облучения.
Необходимость применения других препаратов определяется особенностями течения болезни. Дополнительная нагрузка — витамины (кроме фолиевой кислоты), антиоксиданты и другие препараты — может оказаться обременительной для больных.
ТОКСОПЛАЗМОЗ
Профилактика. Общая профилактика заключается в создании необходимых условий содержания домашних кошек, соблюдении правил личной гигиены при общении с ними. Обязательно тщательно промывать овощи, употребляемые в пищу сырыми, не выпускать кошек туда, где растут ягоды и овощи, которые могут быть загрязнены их выделениями. Не пробовать сырой мясной фарш; мясо при приготовлении доводить до полной готовности. Необходимо хозяйкам иметь отдельные доски для разделки сырого мяса и готовых блюд. Особую осторожность при разделке сырого мяса следует соблюдать охотникам, работникам мясокомбинатов. Помнить о возможности профессионального заражения сотрудников медучреждений, работающих с больными токсоплазмозом.
Необходимо избегать пересадки органов и тканей от серопози-тивных доноров серонегативным реципиентам. В тех случаях, если это все же произошло, рекомендуется профилактическое лечение реципиентов — после трансплантации в течение б нед они должны получать пириметамин.
Профилактика врожденного токсоплазмоза — это прежде всего предотвращение возможности инфицирования женщины перед зачатием или во время беременности. Вопрос о прерывании беременности может ставиться при доказанной инфицированности женщин в эти сроки.
Специфическая профилактика не разработана.
Критические состояния в клинике инфекционных
болезней
■Lb рактическому врачу приходится нередко встречаться с ситуациями, когда от его оперативности, умения своевременно сориентироваться в возникших критических обстоятельствах зависит жизнь больного. Часто в первые минуты врач может рассчитывать главным образом на интуицию, свой профессиональный опыт и опираться на стандартные схемы лечения, традиционно применяющиеся в таких ситуациях. В дальнейшем, когда самые неотложные меры осуществлены, врач имеет возможность скорректировать лечебную тактику, использовав дополнительные диагностические методы, позволяющие оценить характер и тяжесть возникших нарушений, уточнить патологические механизмы, участвующие в их развитии.
У больных с инфекционной патологией спектр внезапно возникающих и быстро прогрессирующих критических состояний чрезвычайно велик: шок (гиповолемический, анафилактический, ИТШ), острая недостаточность почечная (преренальная и ренальная), печеночная, сердечная, ДВС-синдром и др. Возможна комбинация синдромов таких критических состояний, что значительно затрудняет их распознавание и коррекцию (острая почечная недостаточность и ДВС-синдром при лептоспирозе; преренальная, а позднее и ренальная недостаточность на фоне дегидратационного шока при холере; острая сердечная и дыхательная недостаточность при дифтерии; острая почечная недостаточность и мозговая кома при тропической малярии; острая надпочечниковая недостаточность на фоне ИТШ и ДВС-синдрома при менингококцемии; ДВС-синдром и острая печеночная недостаточность при фульминантных формах ВГ и т.д.). Критические состояния могут быть спровоцированы нерациональной или даже ошибочной терапией (отек легких и мозга на фоне излишне интенсивной инфузионной терапии, особенно проводимой
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 317
без учета функционального состояния почек; развитие ИТШ у больных сепсисом на фоне введения бактерицидно действующих препаратов; почечная недостаточность при лечении тяжелой тропической малярии хинином; желудочные кровотечения с последующим развитием геморрагического шока на фоне приема салицилатов, кор-тикостероидов; анафилактический шок при несоблюдении правил введения препаратов, обладающих аллергогенными свойствами, и т. д.). Противопоказаны адреналин для стабилизации давления при гиповолемическом шоке, полиглюкин — при отеке легких (усиление отека), желчегонные средства — при ВГ в разгар болезни (усиление желтухи) и т.д.
В данном разделе приводится информация о наиболее часто возникающих у больных с инфекционной патологией нарушениях, которые можно отнести к числу критических, требующих неотложной квалифицированной врачебной помощи, об основных патогенетических механизмах, участвующих в их развитии. Это, как мы полагаем, позволит врачу легче сориентироваться в возникшей ситуации, быстрее и увереннее действовать при выборе лечебной тактики в конкретном случае с учетом патогенеза основного заболевания, на фоне которого возникли грубые нарушения, требующие немедленной коррекции, и не усугублять при этом тяжести течения основного заболевания. Терапия возникших нарушений, особенно при их комбинации, и основного заболевания не должна быть взаимоотя-гощающей.
К встрече с весьма нежелательными, но вероятными осложнениями течения болезни или лечения должен быть готов любой врач, так как времени на размышления, обращение к справочной литературе нередко не остается. Надеемся, что наши рекомендации и советы, проверенные на практике, будут полезны коллегам.
Хотелось бы обратить внимание на особенности интерпретации клинических и лабораторных показателей при оценке тяжести возникших нарушений, эффективности проведенных мероприятий. И если в отношении трактовки клинических проявлений особых противоречий в литературе нет, то могут возникать определенные сложности при изучении результатов лабораторных исследований. Дело в том, что не всегда их можно сравнивать с привычными стандартами, с приведенными в учебниках и руководствах нормами. Полученные результаты могут зависеть от особенностей используемой лабораторной техники, реактивов, методик, условий, в которых проводились исследования, и т.д. Чтобы избежать возможных ошибок при сопоставлении результатов, полученных при обследовании больного в динамике, целесообразно соблюдать ряд правил:
— все исследования необходимо проводить в одной и той же лаборатории в течение всего периода наблюдения за больным;
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
318-------------------------------------------------------------------------------------
— в процессе наблюдения пользоваться одними и теми же лабораторной техникой, методикой, реактивами;
— необходимо ознакомиться с нормами лабораторных показателей для используемых аппаратуры и методик исследования (например, существуют различия в показателях активности АлАТ при использовании кинетического и колориметрического методов, а также при исследовании неразведенных и разведенных сывороток).
В разделах, посвященных описанию отдельных критических состояний, приведены лабораторные показатели, которые позволяют наиболее полно оценить каждое из них, нормальные величины представлены в основном в системе СИ. Но характеризуют динамику этих показателей не абсолютные величины, а направленность изменений с учетом глубины и тяжести возникших нарушений:
Т — умеренное увеличение;
ft — значительное увеличение; ТТТ— резкое увеличение;
•I — умеренное снижение (уменьшение);
•li — значительное снижение; 4Д4,— резкое снижение.
Такая ориентация на направленность и степень изменений возникших нарушений, представленные в соответствующих разделах в таблицах, могут оказать врачу существенную помощь при оценке глубины и тяжести развившейся патологии. Если же выявляются несоответствия (отсутствует представленная в таблице корреляция м"ежду изменениями отдельных показателей), следует подумать о причине этого и прежде всего — о возможности дополнительных патогенетических механизмов, оказывающих влияние на течение патологического процесса.
шок
319
Шок
(общие понятия)
Понятие «шок» в медицинской литературе впервые появилось в работе F. Le Dran в 1743 г. для обозначения «состояния организма после проникновения в него снаряда (травматического повреждения)». J. Lyatta в 1795 г. употребил термин «шок» (от англ. shock — ударять) в клинической практике в том смысле, в котором он используется в настоящее время.
Однако до сих пор не существует общепринятого определения состояния, называемого шоком, что отражает недостаточность изучения всех аспектов этой проблемы на современном этапе развития медицины. R. Raven в 1952 г. писал: «Сложность явлений при состоянии шока нельзя ограничивать и вынуждать подчиняться одному лишь определению, и возможно, что никакой набор не в состоянии определить шок». A.L. Deloyers (1964) высказался так: «Шок легче распознать, чем описать, и легче описать, чем дать ему определение».
Шок является скорее собирательным понятием, которым пользуются клиницисты, когда характеризуют особые состояния жизненно важных функций организма, возникшие вследствие экстремального воздействия на него и проявляющиеся комплексом патологических процессов в виде синдрома полиорганной недостаточности. Удачным патогенетическим определением шока можно считать следующее «Шок — это состояние, при котором повсеместное длительное уменьшение тканевой перфузии приводит к генерализованному нарушению функции клеток» (Е. Braunwald, 1988). Для клинициста более приемлемо определение шока как «остро развивающегося, угрожающего жизни патологического процесса, обусловленного действием на организм сильного патологического раздражителя и характеризующегося тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ» (с изм., БМЭ, 1984).
Неопределенность существует и в вопросе классификации видов шока. Большинство созданных до настоящего времени систематик грешат громоздкостью, неубедительностью предложенного критерия разделения, малоприменимы в клинической практике. Наиболее подходящей для клинических целей является классификация шоков Е. Braunwald, G.Williams (1987), согласно которой выделяют:
1. Гиповолемический шок.
2. Кардиогенный шок, причины:
— инфаркт миокарда;
— нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция, тяжелая брадикардия);
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
320-----------------------------------------------------------------------------------------------------
— тяжелая застойная сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом;
— механические кардиальные факторы:
• острая митральная или аортальная недостаточность;
• разрыв межжелудочковой перегородки.
3. Шок из-за препятствий кровотоку, причины:
— эмболия легочной артерии;
— напряженный пневмоторакс;
— тампонада сердца;
— расслаивающая аневризма аорты;
— внутрисердечные причины (шаровидный тромб клапана, мик-сома предсердия).
4. Нейропатический шок, причины:
— медикаментозные нарушения (анестезия, терапия ганглиобло-каторами и другими гипотензивными средствами, интоксикация барбитуратами и др.);
— повреждения спинного мозга;
— ортостатическая гипотензия (первичная вегетативная недостаточность, периферические нарушения).
5. Инфекционно-токсический шок (спровоцированный грамотри-цательной септицемией или вызванный другими возбудителями).
6. Анафилактический шок.
7. Шок вследствие эндокринной недостаточности (аддисонова болезнь, микседема).
8. Шок в результате острой аноксии.
В основу этой классификации положено разделение шоков на группы с однотипным первичным пусковым фактором. В случае гиповолемического шока — это катастрофическое уменьшение ОЦК, вызванное различными причинами. При кардиогенном шоке пусковым фактором является тяжелое повреждение сердца, нарушение его работы. Шок из-за препятствий кровотоку связан с механическим препятствием движению крови в сосудистой системе, Нейропатический шок возникает в результате первичного генерализованного воздействия на нервную регуляцию сосудистого русла. В основе инфекционно-токсического шока лежит запредельное влияние на организм попавших в кровь токсинов и других факторов агрессии бактерий. Повсеместное разрушение лаброцитов (тучных клеток) и выход в кровь большого количества биологически активных медиаторов является причиной анафилактического шока Серьезное нарушение работы эндокринных органов может тоже привести к развитию своеобразного шока. И наконец, в генезе анок-сического шока основная роль принадлежит причинам, приводящим к первичному фатальному нарушению газообмена.
В последние десятилетия широко дискутировались вопросы как
шок
321
терминологии, так и клинико-лабораторных критериев стадий шока. Так, довольно распространенная классификация стадий шока Е. Mares и I. Suteu (1956) различает следующие этапы его развития:
1-я стадия — компенсированного шока (кортикального возбуждения);
2-я стадия — декомпенсированного, но обратимого шока (кортикального торможения);
3-я стадия — декомпенсированного, необратимого шока (терминального шока).
Однако стадийные термины «компенсированный» и «декомпен-сированный» на современном этапе понимания сущности шока стали не только неточными, но и даже опасными заблуждениями, так как слишком тесно связаны с количественными значениями АД и пульса, диагностическое значение которых минимально. Ведь нередко эти клинические показатели, используемые в качестве критерия стадий шока, могут быть искажены вследствие выраженной лихорадки, вегетативных нарушений, свойственных многим болезням, особенно инфекционным. Тенденция к необратимости процесса появляется уже в начальный период шока, поэтому само понятие «компенсированный шок» обманчиво и опасно.
Этап необратимости обозначает тот момент в процессе развития шока, когда активация регулирующих систем не может улучшить состояние, а организм в целом является потенциально некурабель-ным, хотя как биологическая система еще существует. Вместе с тем, в клинике трудно установить момент перехода к необратимости, так как это состояние определяется на клеточном, субклиническом уровне. Поэтому клинически определяемая необратимость часто бывает ложной, потому что игнорируется факт наличия первичного поражения или заболевания, которое обусловило развитие шока. Об основном диагнозе и необходимости эффективного лечения пускового фактора, т.е. явившегося причиной развития шока и поддерживающего его прогрессирование и необратимость, часто забывают. Они отодвигаются на второй план, а в лечении отдается предпочтение воздействию на некий комплексный неспецифический синдром. Именно поэтому, вероятно, стоит отказаться от терминов «компенсированный шок» и «декомпенсированный шок», так как они акцентируют внимание на шоке лишь как на общей патофизиологической реакции. И хотя стадийный диагноз «необратимый шок» и может быть истинным, его целесообразно использовать в клинической практике исключительно лишь для возможного повышения интенсивности лечения, т.к. ошибка в определении терминальной стадии может стоить жизни больному. Гипотензия как симптом вообще имеет второстепенное значение. Состояние шока, кажущееся «компенсированным», согласно критериям АД, уже может сопро-
21 — 2-3077