КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

322------------------------------------------------------------------------------------

вождаться выраженной микроциркуляторнои недостаточностью и вследствие этого — фатальной гипоксией клеток.

Необходимо различать также понятия «орган при шоке» и «шоко­вый орган». В первом случае речь идет о функциональных наруше­ниях, связанных с некоторой гиповолемией, достаточно легко уст­ранимой инфузионной терапией. При «шоковом органе» вначале гипотензия, а в дальнейшем всевозможные токсические продукты и формирующаяся по различным причинам выраженная гипоксия совокупно приводят к органическому поражению данного органа с дегенеративно-дистрофическими изменениями в нем, что ухудшает прогноз при шоке.

Разный удельный вес занимает шок в инфекционной патологии. Наибольшее значение в практике врача-инфекциониста имеют ин-фекционно-токсический, дегидратационный и анафилактический шоки, которые будут рассмотрены далее.


ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

---------------------------------------------------------------------------------------------------- 323

Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) — это неотложное состояние, возникающее под влиянием живого возбудителя и его биологически активных веществ, которое выражается комплексом патологических сдвигов в деятельности всех фи­зиологических систем вследствие чрезмерных или неадекват­ных компенсаторных реакций и нарушением жизненно важных функций организма — системного кровообращения, дыхания, ЦНС, свертывания крови, эндокринной системы, в основе кото­рых находятся тяжелые нарушения микроциркуляции, метабо­лизма и гипоксия тканей. Синоним: септический шок.

Лат.— shock infectiotoxicum.

Англ. — septic shock.

Краткие исторические сведения.Довольно долго шок обозна­чал лишь те изменения, которые происходят в организме при огне­стрельных ранениях и травмах. В 1879 г. G. Mapother опубликовал работу, в которой впервые коснулся патофизиологических наруше­ний при шоке (в том числе и при лихорадочных болезнях), связав их с вазоконстрикцией. В 1896 г. J. Lister заявил, что применение анес­тетиков устраняет не только боль, но и шок. В 1901 г. Н. Park четко описал фазы шока и предложил препараты для лечения, в том числе солевые растворы. До 1950 г. в литературе рассматривались только травматический, операционный, анафилактический и дегидратаци-онный шок. В фундаментальных работах G. Selye и D. Wiggers (1950) были сформулированы основные патофизиологические и класси­фикационные понятия шока, впервые выделен шок «вследствие сеп­тицемии». В 1955 г. L. Spink с сотрудниками проводит исследования бактериального шока, данные которых быстро стали общепризнан­ными в мире.

Активные исследования по изучению механизмов развития шока, которые проводятся в ведущих клиниках разных стран, обусловлены тем, что пациенты с ИТШ составляют от 15 до 33% от общего числа больных, находящихся на лечении в отделениях реанимационного профиля. Несмотря на гигантские шаги, которые сделала интенсив­ная терапия в своем развитии и совершенствовании за последние 50—60 лет, лечение ИТШ остается глобальной проблемой. И если в 1909 г. летальность при шоке составляла 41 %, то в 1985 г. — 40 %, т.е. в течение XX в. не произошло существенного прогресса в решении этой важной проблемы.

21*


КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

324-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Этиология.ИТШ может осложнять течение различных болезней, вызванных живым возбудителем. Довольно часто он встречается при заболеваниях, относящихся к ведению инфекциониста, — при генерализованной форме менингококковой инфекции, сальмонел-лезах, шигеллезе, вызванном палочкой Григорьева—Шиги, чуме, сибирской язве, болезни легионеров, гипертоксической форме диф­терии и др. Шок при сепсисе выделяют как особое понятие — «сеп­тический шок». Он нередко встречается в практической деятельнос­ти акушеров и гинекологов (шок при осложнениях беременности, родов, абортов), хирургов (при различных гнойных заболеваниях), урологов (при обструктивных заболеваниях мочевыводящих путей). Необходимо отметить, что практически при любом заболевании, со­провождающемся бактериемией, возможно развитие ИТШ.

Механизм поражающего действия у каждого вида возбудителей достаточно индивидуален и определяется имеющимися фактора­ми патогенкости, которые являются биологически активными ком­понентами возбудителя, воздействующими на организм человека. Поэтому если течение чумы в 40—70 % случаев осложняется ИТШ, что связано с наличием у этого возбудителя более чем 20 мощных факторов агрессии, то при сальмонеллезах этот вид шока встречает­ся лишь в 3—6 % случаев, так как у сальмонелл значительно меньше агрессивных факторов и их шокогенные свойства слабее.

ИТШ является следствием развития в организме человека ин­фекционного процесса в виде болезни. Возбудители и их токсины, биологически активные вещества взаимодействуют с клетками и ферментами иммунной системы. Это взаимодействие протекает по определенным принципам и осуществляется на молекулярном и мо-лекулярно-клеточном уровнях. Вместе с тем, активность иммунной системы, выраженность реакции взаимодействия определяются прежде всего генотипом индивидуума, некоторыми другими факто­рами. Таким образом, при условии однотипности возбудителя, выра­женность взаимодействия обусловливается во многом активностью иммунной системы. При прочих равных условиях течение болезней в молодом возрасте чаще осложняется развитием ИТШ, нежели у пожилых лиц, у которых реактивность иммунной системы слабее, Взаимодействие между внешними и внутренними факторами про­исходит в основном в микроциркуляторном русле, изменения кото­рого в дальнейшем и предуготовляют развитие ИТШ.

Классификация.Группы шока представлены в разделе «Шок». Вне зависимости от этиологического фактора ИТШ принято делить на определенные стадии (фазы, этапы) развития. Наиболее удач­ной считается современная классификация ИТШ по R.M. Hardaway (1963):

Стадия 1. Обратимый шок, имеющий 3 фазы развития:


ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙШОК
---------------------------------------------------------------------------------------------------- 325

1.1.Ранний обратимый шок.

1.2. Поздний обратимый шок.

1.3. Устойчивый обратимый шок. Стадия 2. Необратимый шок.

Фаза 1.1. характеризуется нормальным АД, спазмом в микроцир-куляторном русле (бледная кожа и слизистые оболочки, олигурия) и клеточной гипоксией в тканях.

Фаза 1.2. отличается снижением АД, дилатацией микроциркуля -торного русла и депонированием в нем крови, нарастанием гипок­сии клеток, началом ферментативного метаболизма в клетках тка­ней наиболее чувствительных и уязвимых органов.

Фаза 1.3. — устойчивый обратимый шок с «безразличным» АД, развитием ДВС-синдрома не менее 2-й стадии. Вследствие выражен­ной гипоксии клетки становятся поставщиками недоокисленных ме­таболитов, распространяющихся по всему организму, грубо изменя­ющих КОС. Появляются признаки нарушения функции отдельных органов — полиорганная недостаточность.

В стадии 2 (необратимый шок) АД часто весьма снижено, раз­вивается глубокий ДВС-синдром с грубыми расстройствами мик­роциркуляции и свертывания крови, выраженный внутриклеточ­ный ацидоз приводит к дезорганизации и гибели клеток. Все вместе обусловливает появление тяжелой необратимой системной полиор­ганной недостаточности. Расширение зон некроза и плазматическая генерализация предваряют наступающую гибель всего организма.

Патогенез.Развитие ИТШ обусловлено проникновением в кровь большого количества чужеродных бактерий и их токсинов. Самым важным классом бактериальных антигенов являются липополисаха-риды (ЛПС) грамнегативных бактерий, которые составляют основу так называемого эндотоксина — основного пускового фактора раз­вития ИТШ. Эндотоксины мало диффундируют в окружающую сре­ду — большая часть их высвобождается только после гибели бакте­риальной клетки. Они являются соматическими антигенами и про­являют необычайно мощную биологическую активность, вследствие чего и получили название эндотоксинов. Токсический эффект ЛПС определяется эндогенными медиаторами, которые активно проду­цируют клетки лимфоретикулярной системы, вступившие в контакт с ЛПС. Массивная стимуляция клеток этой системы приводит к ос­вобождению большого количества провоспалительных медиаторов, которые имеют ведущее значение в развитии лихорадки, артериаль­ной гипотензии, повреждения тканей при этом виде шока.

ЛПС расположен на поверхности мембраны грамнегативных бактерий. Внешняя О-сторона состоит из серии олигосахаридов, которые определяют серологическую специфичность и большую вариабельность. Токсичность ЛПС, вероятнее всего, обусловлива-


КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

326-----------------------------------------------------------------------------------------------------

ет лигшд А, структура которого практически однотипна у всех грам-негативных бактерий. ЛПС сначала связывается с сывороточным белком и образует ЛПС-связанный белок. Этот комплекс в свою очередь связывается с поверхностным клеточным рецептором CDU макрофагов и сегментоядерных лейкоцитов, активирует эти клетки, стимулирует продукцию цитокинов и других медиаторов системно­го воспалительного ответа и шока (комплемента, вазоактивных ме­диаторов, метаболитов арахидоновой кислоты, кининов, фактора активации тромбоцитов, гистамина, эндотелинов, эндорфинов, фак­торов коагуляции, активных кислородных радикалов). Кроме того, эндотоксин оказывает прямое цитотоксическое, а также миокардио-депрессивное действие.

Большинство грампозитивных бактерий не содержи! а мембра­нах эндотоксин. У них чаще имеется липосахаридная капсула, кле­точная стенка содержит фосфолипиды, пептидогликаны, теихоевые кислоты. Такие бактерии могут содержать специфические антигены (стафилококковый протеин А, стрептококковый протеин М). Эти, а также некоторые другие компоненты микробной клетки способны стимулировать продукцию цитокинов, активировать альтернатив­ные пути комплемента, изменяют активность макрофагов и лимфо­цитов, связываются с гуморальными факторами. Существует много разновидностей грампозитивных бактерий и соответственно осо­бенностей компонентов клеточной мембраны. Комплекс ответных реакций на инвазию грампозитивной микрофлоры значительно бо­лее сложный по сравнению с эндотоксиновой. Идентифицировано большое количество токсинов, которые, воздействуя на моноциты, вызывают выброс цитокинов, активируют метаболизм арахидоно­вой кислоты с образованием лейкотриенов и простагландинов, кас­кад системы комплемента, тромбоциты, факторы коагуляции, уве­личивают проницаемость клеточных мембран. Так называемый ток­син 1 вызывает синдром септического шока действуя подобно эндо­токсину, а также инициирует воспалительную реакцию.

В ответ на стимуляцию сегмектоядерныо лейкоциты, моноциты, макрофаги секретируют большое количество веществ группы про-воспалительных факторов (цитокины, у-интерферон, комплемент, вазоактивные медиаторы, метаболиты арахидоновой кислоты, ки-нины, фактор активации тромбоцитов, гистамин, эндотелины, эн-дорфины, факторы коагуляции, активные кислородные радикалы). Одновременно ЛПС и факторы агрессии грампозитивных бактерий стимулируют выделение и группырегуляторных белков противовос­палительного эффекта.

Дисбаланс между уровнем продукции веществ, производных этих двух групп, в сторону значительного преобладания провоспалитель-


ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

------------------------------------------------------------------------------------ 327

ных факторов приводит к развитию синдрома системного воспали­тельного ответа — патогенетической основы ИТШ.

Стимуляция комплемента обусловливает продукцию анафилоток-синов СЗа и С5а, которые вызывают вазодилатацию, повышение со­судистой проницаемости, стимулируют агрегацию тромбоцитов, аг­регацию и активацию нейтрофилов.

Дальнейшее высвобождение дериватов арахидоновой кислоты, активных кислородных радикалов, лизосомальных ферментов вы­зывает локальные вазоактивные эффекты на уровне микроциркуля­ции, оказывает цитотоксический эффект на клетки эндотелия сосу­дов и как следствие — повышение проницаемости капилляров.

Образование свободных радикалов и других метаболитов пере­кисного окисления липидов составляет неотъемлемую часть систем­ного воспалительного ответа. Свободные радикалы и метаболиты образуются в процессе синтеза простагландинов и леикотриенов из арахидоновой кислоты.

Одновременно происходит разрушение микробов активирован­ными макрофагами, нейтрофилами, фагоцитами вследствие мие-лопероксидазных реакций, которые, в свою очередь, усиливают ад­гезию нейтрофилов в зоне повреждения с сосудистым эндотелием. Вследствие активации нейтрофилы продуцируют токсичные кис­лородные метаболиты и лизосомальные ферменты, способные пов­реждать ткани, клеточные мембраны, органеллы путем перекисного окисления липидов, денатурировать ферменты, структурные белки, ядра и т.д.

Мощная стимуляция провоспалительными цитокинами нейтрофи­лов активирует процесс их взаимодействия с эндотелием сосудов.

Перед миграцией нейтрофилов в ткани происходит их адгезия с сосудистым эндотелием и стимуляция его клеток, которые бесконт­рольно начинают продуцировать ряд медиаторов, наиболее важны­ми среди которых являются фактор агрегации тромбоцитов и чрез­вычайно мощный вазодилататор NO. Вызываемое им расширение сосудов не чувствительно к действию вазопрессоров. Базальная про­дукция его является важным фактором регуляции сосудистого тону­са и передачи сигналов между нейронами.

В ответ на развитие синдрома системного воспалительного отве­та (ССВО), дилатационных процессов в микроциркуляторном русле происходит снижение общего периферического сосудистого сопро­тивления (ОПСС) и значительное уменьшение объема перфузии. Под влиянием медиаторов ССВО возникает спазм пре- и посткапил­ляров, открываются короткие артериовенозные шунты, посредством которых кровь устремляется мимо капиллярной сети из артериаль­ного русла прямо в венозное. Уменьшаются преднагрузка и соот­ветственно — постнагрузка, угнетается сократительная способность


КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

328-------------------------------------------------------------------------------------

миокарда. Это улавливается специфическими рецепторами, актива­ция последних и является пусковым фактором нейроэндокриннойре­акции, в результате которой увеличивается секреция АДГ, гормона роста, адреналина и норадреналина. Повышение продукции АКТГ, ишемическая активация ренин-ангиотензинной системы стиму­лируют освобождение надпочечниками кортизола и альдостерона. Высвобождение катехоламинов с развитием тахикардии и увеличе­нием СВ, воздействие АДГ, кортизола и альдостерона, приводящее к задержке Na+ и воды, обеспечивают некоторую оптимизацию гемо­динамики — временно несколько увеличивается пред- и постнагруз­ка, минутный объем сердца (МОС), ОПСС. Это расценивается как гипердинамическая реакция циркуляции.

Через мембраны капилляров к сосудистую систему поступает ин-терстициальная жидкость. Ее приток происходит лить в первую ста­дию шока и осуществляется двухфазно. Вначале в сосудистое русло мигрирует жидкость с низким содержанием белка, а после развития начальной гиповолемии поступает интерстициальный транссудат уже с достаточной концентрацией белка.

Ухудшение микроциркуляции вызывает развитие гипоксии тка­ней. Активируется в связи с дефицитом кислорода анаэробный ме­таболизм. Хотя подобный тип метаболизма невыгоден для организ­ма, он позволяет кратковременно улучшить условия гемодинамики и оптимизировать обмен углеводов в миокарде и мозге. Однако имен­но нарушения микроциркуляции и связанная ней прогрессирующая гипоксия тканей органов и будут в дальнейшем основными фактора­ми, способствующими прогрессированию шока.

Нейроэндокринная стимуляция лимбической системы вызыва­ет беспокойство и возбуждение больного, иногда у него возникает страх смерти. Последнее особенно характерно для ИТШ при стафи­лококковом сепсисе. Конечным эффектом нейроэндокринных воз­действий являются повышение ОПСС, перераспределение систем­ного кровотока, усиление работы миокарда, задержка воды и солей почками, повышение уровня глюкозы в крови, переход интерстици-альной жидкости из тканей в сосуды.

Если на этом этапе развития патологического процесса принять меры к устранению причины развития ИТШ (этиотропная терапия), восстановить ОЦК и микроциркуляцию, то дальнейшее развитие его прекращается. Этот этап соответствует фазе 1.1. ИТШ— ранне­му обратимому шоку.

Но тогда, когда бактериальная стимуляция превалирует над вос­становительными процессами, а лечебные мероприятия недостаточ­ны, то развитие шока продолжается.

Увеличивающиеся гшюволемия, гипоксия и ацидоз усиливают ка-техоламиновую стимуляцию микроциркуляции, что приводит к еще


ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙШОК

------------------------------------------------------------------------------------ 329

большей вазоконстрикции на периферии. И эта быстро протекаю­щая адаптационная реакция усугубляет начавшиеся реологические расстройства — сладж-синдром, ДВС-синдром (см. главу «ДВС-син-дром при инфекционных болезнях»). Вследствие развивающихся локальных гипоксических нарушений обмена веществ существенно усиливается ацидоз, накапливаются тканевые метаболиты, которые вызывают расширение прекапилляров, в то время как посткапилля­ры остаются спазмированными. Происходит своеобразное «закачи­вание» крови в микроциркуляторное русло с повышенной прони­цаемостью стенок и выпотеванием плазмы крови в интерстициаль-ное пространство, что приводит к дополнительным потерям ОЦК. Капиллярное русло расширяется и депонирует до 10 % ОЦК.

Вазоконстрикция никогда не охватывает все периферические сосуды равномерно. В одних органах она более выражена, в дру­гих — вообще может отсутствовать, что зависит от наличия а-адре-норецепторов. Наиболее выражена вазоконстрикция в печени, под­желудочной железе, кишечнике, почках, коже, мышечной системе, наименее — в сердце, мозге. Более того, последние два органа при шоке получают крови значительно больше, чем в норме. Такое изме­нение кровообращения обозначают термином «централизация кро­вообращения». В процессе симпатоадреналовой реакции повышает­ся тонус не только периферических сосудов, но и крупных — проис­ходит равномерное распределение крови венозного русла на фоне уменьшения ОЦК. Эта фаза патогенеза примерно соответствует фазе 1.2. — позднему обратимому шоку.

Легкие являются наиболее уязвимым органом при шоке. Они оп­ределяют состояние оксигенации крови и, следовательно, возмож­ность выживания больного. Через них проходит весь объем цир­кулирующей крови. Легкие являются естественным фильтром для циркулирующих при шоке в плазме крови клеточных агрегантов, липидов, токсического детрита и синтетических субстанций. Все они, осаждаясь в легочных капиллярах, частично или полностью их закупоривают, вызывают воспалительную инфильтрацию, которая сопровождается повышением проницаемости. Это состояние ста­новится почвой для развития интерстициального отека легких, ко­торый существенно ухудшает перфузию кислорода и диоксида уг­лерода, усиливая, таким образом, гипоксию. Такие вазоактивные ве­щества, как гистамин, серотонин и кинины, инактивируются в лег­ких, при этом повреждаются стенки капилляров, возникают микро-эмболии. Активированная фракция комплемента С5а стимулирует агрегацию нейтрофилов, следствием которой в дальнейшем стано­вится развитие легочно-артериальной гипертензии и отека легких. Развивающийся ДВС-синдром также существенно ухудшает функ­цию легких, вызывая возникновение внутрилегочного шунтирова-


КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

330-----------------------------------------------------------------------------------------------------

ния, которое обусловливает тяжелую гипоксию — до 30 % крови, со­ставляющей минутный объем сердца, направляется через артерио-венозный шунт. При ИТШ отмечается повышение уровня диоксида углерода. Если нормальное значение Ра С02 равное 40 мм рт.ст., уве­личивается только на 2 мм рт. ст., ритм и глубина дыхания удваива­ются для выделения избытка диоксида углерода.

Работа сердца имеет решающее значение для прогноза ИТШ. Благодаря тому, что вследствие централизации кровообращения в мозг и сердце поступает максимальное количество крови, в тече­ние определенного времеш; сохраняются минимально необходи­мый сердечный выброс и минутный обт.ем. Однако метаболичес­кий фон, на котором миокард в условиях шока испытывает высокую нагрузку, неблагоприятный, а при отсутствии эффективного лече­ния он постепенно ухудшается: уменьшается ОЦК, снижается Ра02 и повышается РС02, нарастают токсическое воздействие, ацидоз. Снижается преднагрузка, повышается иостнагрузка, минимально необходимый ОЦК удается сохранить за счет тахикардии. Обычно в этой фазе снижается АД, по оно все же выше необходимого уровня почечной фильтрации.

С уменьшением ОЦК и спазмированием почечных сосудов разви­вается своеобразная почечная ишемия— уменьшается фильтраци­онное давление, развивается олигурия, нарушается концентрацион­ная функция. В спазмировании предклубочковых сосудов участву­ют ренин-ангиотензинная система и, возможно, простагландины. В ткани почек развиваются дистрофические нарушения. Существует определенная зависимость — чем выраженнее ацидоз, тем меньше почечный кровоток. На этом этапе развития шока почки еще актив­но участвуют в механизмах компенсации метаболического ацидоза. Они выделяют протоны (Н+), удерживая гидрокарбонат.

Печень имеет высокий уровень метаболической активности и иг­рает важнейшую роль в процессе очищения организма. В нормаль­ных условиях печеночным кровоток составляет 25—30 % сердечного выброса, а значит, находится в большой зависимости от системного кровотока. При уменьшении ОЦК открываются прямые внутрипе-ченочкые шунты через печеночные синусоиды.

Вследствие уменьшение поступления кислорода в печени нару­шается обмен веществ — истощаются запасы гликогена, снижается синтез альбумина, факторов свертывающей и противосвертываю-щей систем крови, угнетаются синтез мочевины и дезактивация ток­сических метаболитов, снижается уровень энергетических фосфа­тов (АТФ, АДФ, КФ) и т. д.

Поджелудочная железа также страдает при развитии шока, пос­кольку имеет высокую метаболическую активность. Увеличивается


ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 331

продукция инсулина и глюкагона, выделяется ряд факторов, имею­щих миокардиодепрессивное действие.

Существенные изменения возникают и со стороны пищевари­тельного тракта. Развивается эрозивный гастрит, который сам по себе может вызвать дополнительную кровопотерю. Слизистая обо­лочка кишечника обычно меньше подвержена повреждающему действию резко сниженного кровотока при шоке, однако при его выраженности возможен дополнительный прорыв кишечного барь­ера (так называемая транслокация) и инвазия бактериальной микро­флоры и ее токсинов. Следствием этого может стать внезапное раз­витие еще и гематогенного сепсиса.

В первой фазе шока отмечается распространенное возбуждение ЦНС и связанные с ним усиление функционирования сердечно-со­судистой системы, одышка, интенсификация обмена веществ и де­ятельности эндокринных желез (гипофиз, надпочечники). Эти из­менения в основном являются приспособительными. В дальнейшем наступает так называемая торпидная фаза — торможение различ­ных отделов ЦНС, в частности, вследствие торможения сосудодви­гательного центра угнетается рефлекторная регуляция сосудистой системы.

Гипогликемия и гиперинсулинемия в начальный период шока — нормальная реакция, обусловливающая поддержание анаболичес­кой направленности метаболизма. Однако она не может противо­стоять в условиях гипоксии катаболическим реакциям, вызванным гиперпродукцией катехоламинов, кортизола и глюкагона. В резуль­тате развивается гипергликемия, которая в таком состоянии имеет положительное значение, так как поддерживает возможность пок­рытия высокого метаболизма в миокарде и мозге. Таким образом, перестройка метаболизма углеводов при шоке происходит в ущерб периферическим тканям, но в пользу церебрального и частично ми-окардиального метаболизма.

При шоке повышается уровень триглицеридов и жирных кислот в крови. Эта приспособительная реакция направлена на поддержа­ние достаточного энергетического потенциала организма для по­крытия резко возросших его потребностей. Однако действенными являются лишь некоторые пути их превращения и то в течение ко­роткого времени.

Немедленно после развития шока усиливается катаболизмбелков с повышением синтеза мочевины и увеличением количества аро­матических аминокислот, которые являются «сырьем» для синтеза нейромедиаторов (в том числе и ложных) — адреналина, норадрена-лина, серотонина, дофамина и некоторых других.

Резкое повышение уровня обмена веществ требует и существен­ного увеличения количества кислорода, который необходим для по-


КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

332-----------------------------------------------------------------------------------------------------

лучения макроэргов. Поэтому важнейшим для полноценного функ­ционирования клеток является достаточное снабжение кислородом.

Продолжающееся снижение ОЦК приводит к открытию все но­вых артериовенозных шунтов и к дальнейшему уменьшению пе­риферического кровотока, что вызывает нарастание гипоксии тка­ней и клеток. Аэробный, наиболее эффективный путь образования АТФ и других фосфатергических соединений в условиях дефицита кислорода частично или полностью переключается на анаэробный. Эффективность последнего значительно меньше, более того, в про­цессе образования АТФ образуются кислые продукты, которые су­щественно изменяют реакцию внутриклеточной среды. А ведь мно­гие биохимические процессы внутри клеток происходят при опре­деленных значениях рН. Клинически этот этап примерно соответ­ствует фазе 1.3.— устойчивому обратимому шоку.

Временная гипоксия клеток — вполне физиологическое явление в организме. Сама по себе гипоксия является толчком для усиления кровоснабжения активно функционирующей зоны. Однако если та­кого усиления кровообращения не происходит, то гипоксия приоб­ретает патологический, повреждающий характер. Чувствительность различных клеток к гипоксии разная, она зависит от функциональ­ной активности и некоторых других причин. Различна и восприим­чивость к повреждающему действию гипоксии отдельных органов. Наиболее страдает от этого ЦНС (астроциты переносят гипоксию без серьезных последствий не более 15с), наименее — кожа, мыш­цы (последние имеют некоторый запас кислорода в виде соединения с миоглобином). Печень может нормально функционировать в усло­виях гипоксии более 1 ч. В целом устойчивость к гипоксии зависит от уровня снабжения органа кислородом и содержания гликогена.

При гипоксии повышается проницаемость клеточной мембраны для глюкозы и запускаются механизмы обусловленных катехола-минами процессов анаэробного гликолиза, обеспечивающих мини­мальные потребности клетки в фосфатергических соединениях. Но в условиях шока компенсация гипоксии невозможна, поэтому по­степенно прекращаются высокоэнергетические реакции в связи с дефицитом АТФ, нарушается функционирование внутриклеточного K+-Na+-насоса. Вследствие этого возникает внутриклеточный отек, поражающий лизосомы и митохондрии, что способствует механи­ческому повреждению лизосомальных мембран и высвобождению ферментов. Недостаточная протективная функция мембран в конеч­ном счете приводит к гибели клетки. В этом процессе большое зна­чение имеет также нарушение обмена внутриклеточного кальция, Кроме непосредственного действия гипоксии влияет также первич­ное изменение внутриклеточного метаболизма аминокислот, жир­ных кислот, углеводов, но этот механизм до конца не изучен.


ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 333

Нарушение водно-электролитных взаимоотношений также изме­няет характер ответа клетки на воздействие различных биологичес­ки активных веществ — катехоламинов, кортизола, инсулина и т.д.

Следует указать и на то, что все нарушения, возникающие при шоке на уровне клетки, являются вторичными по отношению к рас­стройствам микроциркуляции и находятся в прямой зависимости от них.

В тканях, а затем и в крови нарастает уровень кислых метаболитов и особенно молочной кислоты (лактата), что приводит к системному ацидозу. Умеренное повышение ее концентрации вызывает спазм гладких мышц, ухудшая, таким образом, доставку кислорода к клет­кам и усиливая гипоксию. Высокие концентрации лактата блокиру­ют влияние катехоламинов на а- и Р-адренорецепторы микроцирку­ляции, вызывая явления пареза. Глубокий ацидоз существенно ме­няет все сосудистые реакции организма, ухудшает кровообращение и может привести к необратимым изменениям. Таким образом, ста­дия устойчивого обратимого шока переходит в стадию необратимого шока.

Если ишемическая гипоксия в микроциркуляторном русле являет­ся обратимой, то следующий этап (застойная гипоксия—аноксия) — необратим, так как имеются уже грубые клеточные морфологичес­кие поражения. Прогрессирующий ацидоз, являющийся показате­лем клеточного метаболического истощения, достигает критической точки — прекращения ферментативных процессов, в результате исчезает архитектоника клеток, происходит их полная дезорганиза­ция, что и обусловливает появление очагов некроза, которые в даль­нейшем сливаются и становятся генерализованными.

Печень. При глубоком шоке кровоток по воротной системе может снижаться до 40—50 % от необходимого, что приводит к нарушению фильтрационной и детоксикационной функции печени. Клетки РЭС не в состоянии изымать из кровотока естественный плазменный де­трит, бактерии, биологически активные вещества, которые в даль­нейшем попадают в легкие и сердце, усугубляя их повреждение. Возможно, именно этот момент является главной причиной пере­хода шока в необратимую фазу. Существует определенная зависи­мость между кровотоком в печени и уровнем ацидоза — чем выра-женнее ацидоз, тем меньше печеночный кровоток. В печени разви­ваются дистрофические изменения.

Легкие. За счет исключительно высокого шунтирования крово­обращения (до 51%) значительно уменьшается количество функци­онирующих капилляров, сокращается дыхательная поверхность, нарушается диффузия газов, что приводит к гипоксемии и гипер-карбоксемии. Нарушается образование сурфактанта, возникают диссеминированные ателектазы, формируются генерализованный


КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

334-----------------------------------------------------------------------------------------------------

интерстициальныи отек и кровоизлияния в альвеолы, в результате чего легкие становятся влажными и жесткими. Внешнее дыхание при этом малоэффективно, одышка резко усиливается.

Достаточно часто при ИТШ развивается респираторный дистресс-синдром взрослых, который значительно ухудшает газообмен в лег­ких, быстро приводит больного к критическому состоянию.

Почки. Сохраняющийся и (или) увеличивающийся дефицит по­чечного кровотока приводит к развитию «шоковой» почки с явле­ниями олигурии или анурии. Ишемия вызывает прогрессирующий некроз канальцев вследствие гломерулярной, а затем и тубулярной недостаточности с образованием цилиндров в дистальных каналь­цах. В крови увеличивается уровень мочевины и креатинина. При определенном низком уровне АД в почечной артерии прекращает действовать механизм компенсации ацидоза, что благоприятствует его прогрессированшо. Следует помнить, что даже после нормализа­ции АД (выведения из состояния шока) еще достаточно длительное время сохраняется спазм почечных сосудов и выражены проявле­ния ОПН.

Изменения со стороны сосудистой системы и микроциркуляции. Под постоянным влиянием ацидоза, различных биологически актив­ных веществ быстро прогрессирует ДВС-синдром с аккумуляцией большого количества плазмы крови и ее форменных элементов в микроциркуляторном русле. В результате развиваются микротром­бозы и тотальная тканевая гипоксия, причиной которой становится невозможность утилизировать доставленный кислород, а также не­посредственное токсическое поражение метаболически активных клеток. Оба феномена прогностически неблагоприятны. При этом клетки эндотелия неконтролированно продуцируют мощный вазо-дилататор NO, причем вызываемая им вазодилатация не чувстви­тельна к действию катехоламинов (см. рис. 23).

Изменения со стороны миокарда. Несмотря на максимально воз­можный объем кровоснабжения, сердце продолжает функциони­ровать в тяжелых условиях. Постоянно возрастающие гипоксемия, ацидоз, токсическое воздействие различных метаболитов, миокар-диодепрессивное действие эндотоксина, секреторных фракций под­желудочной железы создают крайне неблагоприятные условия фун­кционирования миокарда. В нем также развивается токсически и гипоксически обусловленная дистрофия. На фоне падения перифе­рического сопротивления в очередной раз уменьшается венозный возврат, в связи с чем уменьшается и сердечный выброс, так как в данных условиях компенсаторные возможности для его увеличения отсутствуют. Падает кровоснабжение миокарда и мозга.

Изменения со стороныЦНС. Уменьшение ниже минимально необ­ходимого уровня сердечного выброса и минутного объема сердца не-


ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

------------------------------------------------------------------------------------ 335

медленно сказывается на ЦНС. При Ра С02, равном 60—80 мм рт. ст., вентиляция доходит до 60 л/мин. С этих значений давления диоксид углерода начинает действовать наркотически на нейроны коры головного мозга. Постепенно угнетаются сердечный и дыхатель­ный рефлексы, развивается торможение сосудодвигательного цен­тра. При снижении АД до 40—50 мм рт. ст. исчезают условные реф­лексы.

Общие закономерности развития ИТШ представлены на рис. 23. Клиника. Фаза 1.1. ИТШ достаточно кратковременна и клиничес­ки не всегда обнаруживается. Под действием эндотоксина и факто­ров ССВО развивается гипердинамическое состояние и перифери­ческая вазодилатация. Обычно эта стадия проявляется выраженным речевым и двигательным возбуждением, беспокойством. Может появиться умеренно выраженная жажда. Сосудистый тонус сохра­нен, чаще всего отмечается генерализованный артериолоспазм, в связи с чем кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Кожа на ощупь теплая, иногда слегка влажная, изредка — розовая. Пульс учащен, напряжен, причем частота пульса несколько превышает не­обходимую при повышении температуры тела. Наполнение шейных вен удовлетворительное. Зрачки сужены, дыхание достаточно глу­бокое, ритмичное, несколько учащенное на фоне лихорадки. Чаще всего при этой фазе шока АД не снижается или даже чуть повы­шается. Тоны сердца становятся громкими. Дефицит ОЦК компен­сируется поступлением крови из депо, тахикардией, за счет чего и возрастает сердечный выброс. Но систолическая и диастолическая функции желудочков часто угнетены, несмотря на высокий сердеч­ный выброс. Диурез снижается, но часовой дебит мочи еще не ме­нее 40 мл/ч. ЦВД — в пределах нормы или снижено незначительно. В крови — незначительный метаболический ацидоз, гиперкоагуля­ция, гипергликемия.

В большинстве случаев у врача складывается впечатление полно­го благополучия, и состояние больного не вызывает опасений. Это находит свое отображение и в диагностических рассуждениях — фаза шока 1.1. практически никогда не фиксируется в диагнозе.

Фаза 1.2. шока. Дальнейшие увеличение гиповолемии, замедле­ние капиллярного кровотока, развитие ДВС-синдрома, торможение симпатической нервной системы, метаболические расстройства, па­рез прекапиллярных сфинктеров приводят к переходу шока в сле­дующую фазу. Она характеризуется постепенным уменьшением сердечного выброса и минутного объема сердца, развитием спазма периферических сосудов и функционированием артериовенозных шунтов. Относительно адекватный кровоток сохраняется лишь в сердце и мозге. Отмечаются постепенное снижение АД и увеличе­ние тахикардии. Критическим становится снижение систолическо-


336-


КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ


Взаимодействие бактерий и/или их фрагментов с макрофага­ми и нейтрофилами, гиперреактивность

Поступление

медиаторов воспаления

в кровь


               
     
       
 
 


Вазодилатация

Гиповолемия

Повреждение эндотелия капилляров


Ишемия органов и тканей


 


ДВС-синдром


Анемия