Факторы, способствующие развитию фульминантного течения 2 страница

В стадии комы I уже выявляется комплекс общемозговых, пи­рамидных и экстрапирамидных расстройств. Сознание отсутству-

37*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

580-------------------------------------------------------------------------------------

ет, как и реакция на окрик, периодически может возникать психо­моторное возбуждение. Появляются недержание мочи, наруше­ние зрачковых рефлексов, тризм, фибриллярные подергивания и судороги мышц; лицо маскообразное, может усугубиться менинге­альныи синдром, рефлексы становятся высокими, появляются пато­логические знаки—симптомы Бабинского, Оппенгейма, выражен­ный тремор. Сохранена только реакция на сильные раздражители (боль, холод, тепло). Зрачки широкие, почти не реагируют на свет, «плавающие» глазные яблоки. Возможен клонус стоп. На ЭЭГ выяв­ляются грубые изменения: преобладает 0- и Л-активность, практи­чески исчезают а- и (3-волны. Оценка по шкале Глазго 9—12 баллов (см.).

В стадии комы II (глубокая кома) нарастают явления отека-на­бухания головного мозга. Сознание отсутствует, исчезает реакция и на сильные раздражители (боль, холод, тепло), может быть гру­бый менингеальныи синдром, более многочисленными становятся патологические рефлексы — Бабинского, Гордона, Жуковского, Оппенгейма, могут появиться субкортикальные рефлексы — хо­ботковый, хватательный, глазодвигательные нарушения. Исчезает корнеальный рефлекс. Усиление глубины комы сопровождается снижением АД, учащением дыхания и появлением его патологичес­ких типов — Куссмауля, Чейна—Стокса, изредка — генерализован­ными судорожными припадками. Отмечается одутловатость лица, синюшная гиперемия, общие отеки. На ЭЭГ преобладают гиперсин­хронные Л-волны, кривая постепенно приближается к изолинии. По шкале Глазго — меньше 8 баллов.

Для более объективной оценки степени угнетения сознания и вы­раженности явлений энцефалопатии может использоваться интег­ральная шкала Глазго и дополнение к ней — Питтсбургская шкала оценки состояния ствола мозга для больных с комой нетравматичес­кого происхождения. Последняя определяет рефлекторную деятель­ность ствола мозга (табл. 40).

Чем меньше сумма баллов, тем больше глубина угнетения мозга. Общая сумма баллов на уровне 7 и ниже свидетельствует о смерти мозга.

В последнее десятилетие широко применяется и иная класси­фикация стадий ПЭ у больных с острыми и хроническими забо­леваниями печени (в соответствии с классификацией, принятой Международной ассоциацией по изучению болезней печени — Брайтон, Великобритания, 1992). Не так давно в ней были сделаны дополнения (введена стадия 0), которые направлены на выявление скрытой (латентной) печеночной энцефалопатии. Несмотря на от­сутствие явной клинической симптоматики, ее наличие сопряжено с нарушением способности к точным движениям, ослаблением ре-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

------------------------------------------------------------------------------------ 581

Изменение пальпаторных свойств и размеров печени. Для острой фазы циклического течения ВГхарактерно более или менее выражен­ное увеличение печени, в этот период она должна быть плотной или плотно-эластичной, чувствительной при пальпации. Нормализация ее пальпаторных свойств происходит лишь после мочевого (холе-мического) криза. В случае фульминантного течения она становится мягкой, уменьшается в размерах, несмотря на стабильную или уве­личивающуюся желтуху. Определение в такой ситуации лишь ниж­ней границы печени часто малоинформативно, так как существует много причин, из-за которых печень может подниматься (вздутие живота) или опускаться, не изменяя своих размеров. Поэтому необ­ходимо обязательно определять перкуторно вертикальный размер печени по Курлову. По мере прогрессирования ФГ постепенно из­меняются свойства печени: она становится мягкой, невозможна ее пальпация, перкуторная величина уменьшается, вплоть до полного исчезновения печеночной тупости в терминальной стадии.

Боль в правом подреберье. Для циклического течения ОВГ харак­терна тяжесть в правом подреберье. Боль может появляться в случае присоединения дискинезий желчевыводящих путей, панкреатита, причем чаще всего она связана с приемом пищи. Появление острой, часто сильной боли в правом подреберье, иногда настолько интен­сивной, что она симулирует острый холецистит или приступ мочека­менной болезни, характерно для манифестации ФПН, значительно чаще — при раннем ФГ. Боль не связана с приемом пищи, на ее ин­тенсивность не влияют спазмолитики, она без видимой причины мо­жет усиливаться или ослабевать. При пальпации печени отмечается более или менее выраженная ее болезненность, иногда пальпация затруднена из-за защитного напряжения мышц. Боль связана с бур­ным развитием некрозов и кровоизлияний в областях печени, при-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

584------------------------------------------------------------------------------------

легающих к капсуле, по мере прогрессирования процесса она сла­беет и исчезает. Появление интенсивной боли в правом подреберье всегда свидетельствует о быстром прогрессировании процесса.

Геморрагический синдром — один из важнейших критериев тя­жести течения ВГ, свидетельствующий о тяжелом нарушении функ­ции печени, прежде всего белковосинтетической, синтеза факторов свертывания крови. Проявления самые разнообразные — от кож­ных геморрагических высыпаний до носовых, маточных, желудоч­но-кишечных кровотечений, появления гематом и кровотечений в местах инъекций. На начальном этапе это могут быть кровоизлия­ния на плечах после измерения АД, в местах инъекций; гематомы, геморрагическая сыпь на коже, слизистых оболочках. Прямая связь со стадиями печеночной энцефалопатии при этом отсутствует, хотя желудочно-кишечные и маточные кровотечения развиваются обыч­но на поздних стадиях ФГ. Наиболее уязвимой категорией больных являются женщины, так как иногда появление менструального кро­вотечения становится фатальным даже при успешном купировании других проявлений ФГ. Поэтому врач должен обязательно соотно­сить время появления менструального кровотечения с этапом тече­ния ВГ (период разгара, увеличения желтухи и интоксикации) в це­лях постоянного контроля и при необходимости — принятия неот­ложных мероприятий.

Весьма грозные кровотечения — это желудочно-кишечные. Среди возможных причин их развития основными являются образование так называемых стрессовых язв в желудке или двенадцатиперстной кишке, апластическая анемия как осложнение HCV-инфекции, действие глюкокортикоидов.

Чрезвычайно важно установить ведущую причину кровотечения— соотношение двух процессов, которые всегда имеются при ФГ:

— падение синтеза прокоагулянтов;

— развитие ДВС-синдрома.

Клинические данные в такой ситуации помогают мало, они сви­детельствуют лишь о серьезности проблемы. ДВС-синдром разви­вается при ФГ очень часто. Падение синтеза факторов свертывания крови может быть причиной кровотечения только при критическом (меньше 20% протромбина) снижении их уровня. Большинство кли-нико-лабораторных показателей при преобладании любого из этих двух процессов будут одинаковы.

Для распознавания ведущей роли ДВС-синдрома основными кри­териями служат:

— выраженная тромбоцитопения (количество тромбоцитов ме­
нее 100х10⁹/л); тогда как при падении синтеза факторов свер­
тывания вследствие некроза печени не бывает такого суще­
ственного снижения уровня тромбоцитов;

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

------------------------------------------------------------------------------------ 585

— выраженная гипофибриногенемия (уровень 1,5 г/л и ниже); при преобладании падения синтеза прокоагулянтов подобный уровень фибриногена наблюдается в основном при глубоком по­ражении печени — показатель близкого финала;

— высокий уровень продуктов деградации фибриногена — рез­ко положительные этаноловый, (3-нафтоловый тесты, фибри­ноген В; преобладание падения синтеза факторов свертыва­ния крови не сопровождается значительным повышением этих тестов;

— высокий уровень фибринолитической активности при ДВС-синдроме; умеренное повышение фибринолитической актив­ности при преобладании критического падения синтеза фак­торов свертывания печени.

Причиной кровотечений на ранних этапах развития ФГ является прежде всего ДВС-синдром, лишь на поздних обе причины практи­чески равнозначны.

У взрослого здорового человека потеря до 15 % объема крови не требует инфузионной терапии. При ФГ развивается гипоальбумине-мия, умеренно выраженная гемолитическая анемия, которые суще­ственно ухудшают переносимость даже умеренных кровотечений и усиливают без того нарастающую гипоксию. Гипопротеинемия при­водит к патологическому перераспределению жидкости, последняя и становится причиной дополнительной гиповолемии. У больных в стадиях комы I—II при переходе в терминальное состояние ОЦК уменьшается в 1,6 раза. Несмотря на относительную гидремию, кро­вотечение не способствует существенному переходу жидкости в со­судистое русло.

Тахикардия. Для циклического течения ОВГ характерна бради-кардия, причем чем выше билирубинемия, тем сильнее она выраже­на. Учащение пульса должно насторожить врача, так как истинная тахикардия появляется уже на этапе, когда есть и другие признаки ФГ. Учащение пульса при отсутствии каких-либо других причин должно трактоваться как один из признаков ФГ. Одной из причин появления тахикардии является гиперкатехоламинемия. В дальней­шем тахикардия поддерживается многими факторами, в том числе и вследствие развития токсической дистрофии миокарда, гипоксии.

Повышение температуры тела. Этот симптом также свидетель­ствует о бурном прогрессировании процесса. С появлением желту­хи при циклическом течении любого ОВГ температура тела норма­лизуется, даже если она была повышенной в продромальный период (исключение — ОВГО). Иногда может отмечаться субфебрильная температура в желтушный период вследствие аллергического ком­понента (ОВГВ), сопутствующих заболеваний (хронический холе­цистит, холангит и т.д.). Появление высокой температуры тела (38 °С

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

586-----------------------------------------------------------------------------------------------------

и выше) без иной причины, особенно в сочетании с болью в правом подреберье, свидетельствует о вероятности развития ФГ. Причиной лихорадки являются также массивные некрозы печени, интенсив­ный «цитокиновыи взрыв». По мере прогрессирования процесса или вследствие успешного лечения температура тела снижается до субфебрильной или нормализуется. Вторая волна лихорадки связа­на уже с развитием осложнений — активизацией имеющихся очагов хронической инфекции, присоединением бактериальной инфекции.

Появление печеночного запаха — грозный симптом, свидетельс­твующий о тяжелом нарушении дезинтоксикационной функции пе­чени. Обусловлен он нарушением обезвреживания и повышением концентрации в крови меркаптанов, являющихся продуктами бакте­риального гидролиза серусодержащих аминокислот (метионин, цис-теин) в толстой кишке. Наличие печеночного запаха до начала ле­чебного комплекса свидетельствует о необходимости немедленной очистки кишечника, появление его во время лечения ФГ сигнализи­рует о явной недостаточности и/или неэффективности проводимых мероприятий по подавлению кишечной микрофлоры.

Острая почечная недостаточность развивается при ФГ чаще уже в разгар заболевания. Изменения со стороны почек выявляют у по­ловины больных с симптомами ФГ, однако стадия анурии настает обычно в терминальной фазе заболевания. Поражение почек мо­жет манифестировать почти одновременно с поражением печени в основном при наличии их сопутствующей хронической патологии, иногда отмечается при истинно фульминантном течении. Имеется 2 основных механизма последовательного развития почечной недо­статочности при ФГ:

— функциональная почечная недостаточность (вазоконстрикция вследствие гиповолемии, уменьшение почечного кровотока);

— острый канальцевый некроз почек (различные метаболиты, билирубин, желчные кислоты являются повреждающими фак­торами канальцевого аппарата; развивающаяся в период гипо-перфузии олигурия способствует задержке токсических мета­болитов в крови, удлиняет период их токсического воздействия на почки).

Кроме того, острый канальцевый некроз могут вызвать и анти­биотики (гентамицин и другие аминогликозиды, цефалоспорины I поколения), рентгенконтрастные препараты, особенно у лиц с со­путствующим сахарным диабетом, парацетамол. Нефротоксичность их усиливается в условиях выраженной токсинемии. Острый интер-стициальный нефрит в таких условиях с развитием ОПН могут вы­звать пенициллины, цефалоспорины, бактрим, рифампицин, несте­роидные противовоспалительные препараты.

Клиническая картина острой почечной недостаточности не от-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

----------------------------------------------------------------------------------------------------- 587

Особенности течения ФГС. Данные о роли HCV-инфекции в раз­витии ФГ остаются противоречивыми, о чем уже было сказано вы­ше. Все же считают, что она вызывает менее тяжелое, обычно суб-фульминантное течение, более длительное во времени, чем ФГВ. Считается, что риск ФГС повышается при сочетанной инфекции HBV + HCV у пожилых и у пациентов с иммунодефицитом на фоне иммуносупрессивной терапии.

Редкость развития, частое сочетание с другими гепатитами, отно­сительно недавнее начало регистрации не позволяют оценить значе­ние HCV-инфекции в развитии ФГ и выявить особенности течения.

Особенности течения ФГЕ. ВГЕ у беременных часто приобретает истинно фульминантное течение с быстрым развитием массивного некроза печени.

Клинические особенности:

— быстро уменьшается печеночная тупость;

— быстро появляется печеночный запах;

— прекома быстро переходит в кому;

— закономерно развивается тяжелый ДВС-синдром и вследствие этого — различные кровотечения, в том числе и маточное;

— раннее поражение почек с быстрым развитием ОПН;

— ранний массивный гемолиз с развитием гемоглобинурии и про­грессирующей острой почечной недостаточности;

— самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш, пре­ждевременные роды), сопровождающееся значительным ухуд­шением состояния;

— часто отмечается гибель даже доношенного ребенка.
Вместе с тем, имеются данные о ФГЕ и у других категорий боль­
ных в случае наличия сопутствующего заболевания печени.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ
------------------------------------------------------------------------ ₅₈д

Особенности ФГА. Тяжесть клинических проявлений ВГА возрас­тает с увеличением возраста больных. Хотя наибольшая заболевае­мость регистрируется среди лиц 5—14-летнего возраста, пик смерт­ности приходится на возраст старше 65 лет. Соответственно смерт­ность в возрасте 5—14 лет от ФГА составляет 7 на 10 000 и до 400 на 10 000 в возрастной группе старше 65 лет. (Серонегативность у лиц старше 60 лет в Великобритании составляла 10,5 %, а в США — 26,4 % у лиц старше 50 лет. Таким образом, именно ФГА является особенно опасным для людей пожилого возраста). Вместе с тем, особенности клинического течения и исход ФГА зависят от преморбидного фона и тяжести сопутствующих заболеваний.

Особенности течения и диагностики ФВГИ. Уникальный вирус, размножение и накопление которого возможно лишь при наличии HBV-инфекции (HBsAg). Клинические проявления ФВГО в основном те же, что и при ФВГВ. Однако чаще развивается субфульминантное течение с более постепенным субмассивным некрозом печени, хотя, по другим данным, — фульминантное. Появлению субфульминант-ного варианта предшествует фаза острого гепатита с обычным тече­нием, четко выявляется фаза прекомы, которая сохраняется на про­тяжении 2—4 дней, часто появляется выраженный геморрагический синдром. В диагностике ФВГО необходимо учитывать, что лихорадка в желтушный период, боль в правом подреберье характерны и для обычного течения заболевания.

Показателем активного HDV-гепатита является обнаружение HDV РНК (ПЦР) или HDAg (ИФА) в сыворотке крови или в ткани пе­чени при пункционной биопсии. При фульминантном течении эти маркеры могут отсутствовать, хотя, по другим данным, для него ха­рактерно именно длительное сохранение HDV-Ag в сыворотке кро­ви. Активно реплицирующийся вирус D обычно подавляет реплика­цию HBV, при этом может наблюдаться временное исчезновение HBsAg и появление анти-HBs.

У части больных с острой HDV-суперинфекцией выявляются также анти-HCV. HCV может временно подавлять репликацию как HBV, так и HDV.

Особенности течения ФГулиц, употребляющих наркотики. У этой категории больных выявление фульминантного течения ВГ наибо­лее сложно. Симптомы токсической энцефалопатии препятствуют раннему выявлению признаков печеночной энцефалопатии, точно также они затрудняют оценку состояния больного при обратном развитии ФПН. Наличие таких симптомов, как тахикардия, бессон­ница ночью, сонливость днем, характерных для ФГ, является обыч­ным для этой категории лиц, а уменьшение размеров печени может отсутствовать при длительном употреблении наркотиков и в связи с наличием хронического токсического гепатита. Особенно сложной

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

590------------------------------------------------------------------------------------------------------

является дифференциальная диагностика при наличии синдрома от­мены. Поэтому основными критериями ФГ становятся лаборатор­ные показатели. Кроме того, у подавляющего большинства больных с ФГ, которые систематически употребляли наркотики, отмечались микст-гепатиты в различных количественных и качественных ком­бинациях, наиболее часто— В + С. В таких ситуациях нельзя оста­навливаться в диагностическом поиске при выявлении маркеров од­ного гепатита, так как прогноз, лечение и исходы у них значительно более серьезные, чем у остальных категорий больных.

Некоторые особенности физиологии организма у лиц пожилого возраста. У людей пожилого и старческого возраста ФГ возникает до­статочно редко. Вместе с тем, его развитие происходит совершенно в иных условиях, так как имеются значительные фоновые изменения.

При старении на 20 % уменьшается мышечная масса, на 10—20 % увеличивается количество жира, на 10—15 % (после 75 лет — на 18— 20 %) уменьшается содержание воды, масса и емкость паренхима­тозных органов. Уменьшается количество гепатоцитов и их разме­ры. Снижается их функциональная активность — алкилирования, ацетилирования, но не изменяется активность холинэстеразы, ще­лочной фосфатазы, замедляется период выведения и метаболизм лекарственных веществ. У таких пациентов существенно падает со­держание белка в плазме крови и печени, усиливается гликогенолиз, усиленно накапливается молочная кислота. В желудке и кишечнике ухудшается и замедляется всасывание питательных веществ, лечеб­ных препаратов. Ухудшение системной микроциркуляции замедля­ет абсорбцию лекарственных препаратов при внутримышечном и внутривенном введении.

У людей пожилого и старческого возраста значительно снижает­ся выделительная функция почек вследствие снижения более чем в 2 раза почечного кровотока (42 %), к глубокой старости более чем в 3 раза сокращается азотвыделительная функция почек. Вместе с тем, уровень креатинина остается в пределах нормы. Поэтому при развитии ФПН возможно значительно более быстрое присоедине­ние острой почечной недостаточности.

• ⇐ Назад
• 41
• 42
• 43
• 44
• 45
• 46
• 474849
• 50
• 51
• 52
• 53
• 54
• 55
• 56
• Далее ⇒