Факторы, способствующие развитию фульминантного течения 3 страница

Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, особенно при наличии ХИБС и гипертонической болезни II—III стадий, универсального атеросклероза и сахарного диабета, значительно усиливают гипоксию печени и гипоксическое повреж­дение гепатоцитов. У таких пациентов прогрессирование ФГ может значительно ускоряться, течение часто нетипичное. Все это необхо­димо учитывать при назначении лечения, которое осуществляется по принятым нами принципам.

Осложнения ФГ. Присоединение (активация) вторичной бактери­альной и грибковой микрофлоры. У больных с ФГ значительно сни-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

жается сопротивляемость организма, дополнительное подавление защитных механизмов оказывает лечение (ГКС, полипрагмазия), па­рентеральное питание, голодание. Снижается как системный, так и местный иммунитет. Это облегчает присоединение экзогенной или активацию эндогенной инфекции. Считается, что у 90 % больных в стадии комы I—II развиваются инфекционные осложнения, причем иногда уже к 3-м суткам пребывания в стационаре. Часто возникаю­щие осложнения со стороны легких, почек, ЛОР-органов распозна­ются поздно. Этому способствует позднее появление или отсутствие явных специфических симптомов, неполноценный мониторинг па­циента. Типичные проявления сепсиса (лихорадка, лейкоцитоз) мо­гут или отсутствовать, или их причиной будет ФГ. Наиболее часто развивается стафилококковая и грамотрицательная суперинфек­ция. Нужно заметить, что бактериальные и кандидозные ослож­нения чаще возникают при субфульминантном варианте, чем при фульминантном.

Чаще всего развивается пневмония, усиливающая прогресси­ровать гипоксии и отека мозга, провоцируя развитие отека легких. В процессе развития ФПН может произойти аспирация желудоч­ного содержимого или крови (аспирационная пневмония), возник­нуть ателектазы, застойная пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых, последний практически не поддается лечению. Рентгенологически часто выявляются изменения, характерные для указанных состояний или диффузное усиление сосудистого ри­сунка.

Может развиваться сепсис, чему способствует наличие открытых ворот для экзогенной инфекции — длительная катетеризация вены, мочевого пузыря. Транслокация бактерий возможна из кишечника с развитием флегмоны кишечника и сепсиса. Развитие флегмоны ки­шечника является абсолютно смертельным осложнением, которое иногда сводит на нет все успехи в лечении фульминантной печеноч­ной недостаточности.

На фоне массивной, длительной терапии или полипрагмазии с применением антибиотиков, глюкокортикостероидов, при исполь­зовании инструментария, повреждающего целость кожи и слизис­тых оболочек (катетеры, дыхательные трубки и т.п.) возможно раз­витие генерализованного кандидоза и даже кандидозного сепсиса (примерно у */з больных). Кандидоз рассматривается как аутоинфек­ция — источником инфекции является сам больной. Поэтому при возможности необходимо выяснить анамнестические данные о на­личии грибковой патологии в прошлом для своевременного выявле­ния активации кандидозного процесса. Часто грибковая инфекция остается нераспознанной на уровне очаговой и даже генерализован­ной инфекции, что представляет угрозу для жизни больного.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

592-------------------------------------------------------------------------------------

Острый геморрагический панкреатит и панкреонекроз иногда выявляют у больных, которые умирают от ФГ. Причиной их разви­тия являются кровоизлияния в ткань железы, окружающие ткани, вирусы, лечение глюкокортикостероидами. Распознать эти ослож­нения крайне трудно, так как часто больной находится уже в ко­матозном состоянии. Поэтому необхо'дим постоянный контроль за уровнем амилазы в крови, активность которой повышается у ^xh боль­ных. Это осложнение может быть причиной смерти.

ФГ сопровождаются постепенным развитием системной арте­риальной гипотензии. Причиной ее является низкое периферичес­кое сопротивление (падение сосудистого тонуса). При этом разви­вается компенсаторное повышение сердечного выброса. Падение тонуса сосудов и повышение сердечного выброса коррелируют со степенью поражения печени. Причины гипотензии не совсем ясны, возможно, имеет значение мощный медиатор-спазмолитик — оксид азота. При длительном течении ФГ (5—6 сут и более) возможно па­дение сердечного выброса вследствие развития токсической дистро­фии миокарда.

Методы исследования. Лабораторные показатели часто становят­ся определяющими, особенно на ранних этапах развития процесса, когда могут отсутствовать четкие клинические признаки развития ФГ.

Лейкоцитоз в крови. Для циклического течения острого вирусно­го гепатита характерны развитие умеренной лейкопении или нор-моцитоз. Появление даже небольшого лейкоцитоза может быть симптомом ФГ. В большинстве случаев постепенного развития ПЭ лейкоцитоз появляется достаточно поздно, уже на фоне разверну­того комплекса симптомов. Вместе с тем, при более бурном течении лейкоцитоз как показатель некробиотического процесса может по­являться достаточно рано. Появление лейкоцитоза без каких-либо других симптомов фульминантного течения требует также немед­ленного исключения присоединения или активации бактериальных поражений.

Снижение уровня альбуминов (общего белка) в крови. Снижение синтеза белков крови, большинство из которых образуется в пече­ни, характерно для ФГ. Это основная причина гипопротеинемии, которая развивается в этой ситуации. В дальнейшем усугубление гипопротеинемии происходит дополнительно за счет кровотечений, повышенного катаболизма белков, длительного сохранения безбел­ковой диеты. Снижение уровня общего белка в крови при ФГ проис­ходит в первую очередь за счет альбумина, факторов свертывания крови, что приводит к падению уровня общего белка, повышения от­носительного содержания глобулиновой фракции. Поэтому пользо­вание тестом «общий белок» вполне допустимо. Критическим, сви-

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ
------------------------------------------------------------------------ ₅д₃

Снижение уровня мочевины в плазме крови. Мочевина синтези­руется в печени, поэтому ее уровень во многом связан с возможно­стями дезинтоксикационной функции печени. При обычном сме­шанном питании в печени образуется до 32—34 г мочевины в сутки, из них 15 % выводится с мочой. Этот тест более тонко отражает на­рушение процессов в печени, чем тест «остаточный азот плазмы», так как не включает в свой состав веществ, не связанных с функцией печени (креатинин, аммиак, некоторые другие). Критическим, сви­детельствующим о возможном развитии ФГ является уровень моче­вины ниже 3—2,5 ммоль/л. Вместе с тем, на ее содержание в крови влияют и некоторые другие факторы:

— наличие почечной недостаточности (поэтому необходимо обя­зательное параллельное определение уровня креатинина);

— особенности питания (при растительной диете ее образуется меньше, при белковой — больше);

— усиление эндогенного катаболизма белков (при недостаточном питании) сопровождается увеличением синтеза мочевины.

Наш опыт свидетельствует, что уровень мочевины в крови — до­статочно эффективный тест как для прогноза развития фульминант-ного течения, так и для выхода из этого состояния. Во многих слу­чаях снижение (повышение) уровня мочевины появляется не менее чем на 12 ч раньше, чем такой важный критерий, как протромбино-вый индекс. Вместе с тем, некоторые авторы считают, что ФГ редко сопровождается снижением уровня мочевины в крови.

Протромбиновый индекс (протромбиновый показатель) и другие факторы свертывания крови. Все факторы свертывания крови син­тезируются в печени, причем интенсивность синтеза достаточно ве­лика, поэтому при тяжелых нарушениях функции печени снижение их уровня в крови определяется достаточно быстро. Это касается в первую очередь протромбина, проакцеллерина и проконвертина. Несколько особняком стоит фибриноген. Некоторое количество его синтезируется в легких, поэтому снижение уровня ниже нормы при

38 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

594-----------------------------------------------------------------------------------------------------

ФГ происходит на поздних этапах и/или при развитии ДВС-синдро-ма. Мы остановимся на наиболее часто определяемом факторе — протромбине. Снижение уровня протромбина происходит уже на ранних этапах, часто еще до появления симптомов энцефалопатии. Критическим считается уровень протромбинового индекса ниже 60 %. Даже при отсутствии каких-либо других признаков фульминан-тного течения уменьшение его ниже 60 % требует активизации кли-нико-лабораторного наблюдения и применения необходимого комп­лекса терапии. Период полужизни протромбина составляет 72—96 ч, а количество превышает необходимый уровень в 2—3 раза.

Ранее других при ФПН реагирует проакцеллерин (фактор V). Снижение его считается наиболее ранним и точным критерием раз­вивающейся печеночной недостаточности. Уменьшение его на 50 % (по данным других центров, — на 25 %) считается даже показанием для трансплантации печени, так как в этих условиях эффективность консервативной терапии значительно снижается. Период полужиз­ни проакцеллерина составляет 12—15 ч, уровень его в крови превы­шает необходимый в 8—10 раз.

Для ФГ характерно значительное снижение проконвертина (фак­тор VII) до 40 % и ниже, причем информативность и чувствитель­ность этого показателя считается существенно выше, чем протром­бина и проакцеллерина, так как период полужизни составляет толь­ко 2—6 ч. При развитии ФПН уровень проконвертина может ме­няться в течение суток, равно как и протромбина.

При определении диагностической значимости полученных ре­зультатов необходимо четко знать, что исследует лаборатория: уро­вень протромбина или так называемый протромбиновый комплекс, в состав которого входят проакцеллерин и проконвертин. Ясно, что изменения со стороны протромбинового комплекса будут выявлять­ся раньше, чем чистого протромбина, учитывая длительность перио­да полужизни.

Фибриноген. Период его полужизни составляет 100 ч, а избыток превышает необходимое количество в 3—6 раз, поэтому для ранней диагностики ФПН особого значения не имеет. Показатели его уров­ня чаще используют для диагностики ДВС-синдрома. Выраженная гипофибриногенемия развивается обычно в конечной фазе ФПН.

Изменение соотношения фракций билирубина. Речь идет не об уровне билирубина. ФПН может начинаться даже при общем билиру­бине ниже 100 мкмоль/л, более важным является соотношение пря­мой и непрямой фракций. Для циклического течения ОВГ характер­но значительное преобладание прямого билирубина над непрямым. Увеличение в динамике уровня билирубина больше за счет непрямо­го свидетельствует о глубоких нарушениях функции печени (гепато-цитов) и возможном прогрессировании, вплоть до развития ФГ.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

---------------------------------------------------------------------------------------------------- 595

Изменение активности ферментов. АлАТ, АсАТ. Это высокочув­ствительные показатели цитолиза, маркеры активности патологи­ческого процесса, наиболее ранние критерии диагноза острого гепа­тита, для которых характерно некоторое преобладание уровня АлАТ над АсАТ. Это нашло отображение в так называемом коэффициен­те де Ритиса: АсАТ/АлАТ « 1—0,7. Более значительное повышение уровня АсАТ по сравнению с АлАТ при ОВГ (коэффициент де Ритиса больше единицы) является неблагоприятным признаком, свидетель­ствующим о тяжелом повреждении печени и возможности развития ФПН.

Толкование их абсолютного уровня повышения во многом зави­сит от методики определения (см. «Вирусные гепатиты», том 1). При исследовании колориметрическим методом повышение активности этих ферментов в разведенной сыворотке крови более 50 ммоль/л {55—70 ммоль/л и выше) свидетельствует о массивном цитолизе и возможности развития ФГ.

При определении активности трансаминаз кинетическим методом их уровень выше 5000 ЕД/мл (иногда — до 10 000—15 000 ЕД/мл и вы­ше) также свидетельствует о тяжелом течении и возможном разви­тии ФПН.

Определение активности трансаминаз в динамике при развив­шемся ФГ также имеет определенное прогностическое значение. Значительное падение активности трансаминаз при сохранении или нарастании клинических симптомов является грозным прогности­ческим признаком, свидетельствующем о полном «выгорании» ге-патоцитов.

Значительное повышение активности трансаминаз с существен­ным преобладанием АсАТ в период печеночной комы связано с тя­желым поражением не только печени, но и миокарда и также свиде­тельствует о близком летальном исходе.

Некоторое повышение активности трансаминаз может отмечать­ся при выходе из состояния фульминантной недостаточности и сни­жения активности медикаментозного лечения, но это можно считать нормальной реакцией.

Креатинфосфокиназа и некоторые другие показатели. В послед­нее время обратили внимание на «парапеченочные» ферменты, по­вышение уровня которых отмечается вследствие вторичного токси­ческого поражения других органов и систем. Одним из таких являет­ся креатинфосфокиназа (КФК). При обычном циклическом течении ВГ уровень КФК не превышает допустимых значений. Для ФПН при ВГ характерны снижение сократительной способности миокарда, тахикардия на фоне нарастающей гипотензии, значительное повы­шение уровня КФК (от 250 до 3000 МЕ/л и больше). Это свидетель­ствует о грубых нарушениях функции мембран кардиомиоцитов.

38*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

596------------------------------------------------------------------------------------

При развитии ФГ почти у всех пациентов значительно снижается активность холинэстеразы, особенно при субфульминантном вари­анте развития ВГ, уменьшается уровень холестерина.

Маркерный профиль гипериммунного варианта ФВГВ. Для ОВГВ с циклическим течением характерно исчезновение HBsAg в начале желтушного периода, анти-HBs появляются уже в период поздней реконвалесценции. Чуть позже исчезает HBeAg, но сразу же регист­рируются анти-НВе. При гипериммунном варианте ФГВ отмечается более быстрое исчезновение HBsAg, HBeAg и сразу же появляются анти-HBs IgM и анти-НВе IgM, что и соответствует гипериммунному ответу. В 15—21 % случаев фульминантного варианта ОВГВ HBsAg радиоимунным методом вообще не выявляется. Выживаемость боль­ных с отсутствием HBsAg в сыворотке, согласно результатам неко­торых исследователей, существенно выше, чем у больных с наличи­ем HBsAg. Вместе с тем, такие данные не являются абсолютными. У большей части больных с ФГ HBV ДНК в сыворотке крови с помо­щью ПЦР не определяется, что позволяет предположить отсутствие репликации вируса; подтверждением этому служит относительно низкая частота рецидивов ВГВ после трансплантации печени по по­воду фульминантного гепатита В.

Инструментальные методы. Биопсия печени. При ФГ для опре­деления прогноза и необходимости пересадки печени производит­ся биопсия печени путем введения специальной иглы «Trucut» че­рез яремную вену в печеночную вену (трансъюгулярная биопсия). Обнаружение субмассивных некрозов, захватывающих более 50 % печеночной ткани, является показанием для пересадки печени. Вместе с тем, неравномерность поражения различных участков пе­чени может затруднять прогностическую оценку. На поздних стади­ях ФГ биопсию желательно не выполнять.

Электроэнцефалография. ЭЭГ используется для оценки клини­ческого состояния и определения прогноза заболевания. Прогрес-сирование характеризуется повышением амплитуды волн, уменьше­нием их частоты. По мере прогрессирования процесса появляются трехфазные волны, частота изменяется незначительно, однако су­щественно уменьшается амплитуда волн, в дальнейшем — полное отсутствие мозговой активности.

Критерии диагноза.ФГ распознают при наличии совокупности клинических симптомов и лабораторных показателей, которые от­ражают состояние синтетической функции печени. Наиболее важ­ными среди них являются:

— появление психических расстройств, развитие комы при ви­русном гепатите;

— печеночный запах изо рта;

— неукротимая рвота, отвращение к пище, извращение вкуса;

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ

------------------------------------------------------------------------------------ 597

Отравления грибами. Прежде всего — это отравления бледной по­ганкой и строчками.

Бледная поганка содержит мощные яды фаллоидин, фаллоин и аманитин, которые не разрушаются при термической обработке и высушивании. Они поражают митохондрии гепатоцитов, кардиоми-оцитов, клеток почек, вызывая нарушение функции этих органов. Фаллоидин подавляет полимеризацию актина и вызывает холестаз, аманитин подавляет синтез белка, ингибируя РНК. Общим являет­ся развитие тяжелого гепатита, анемии, отека мозга и в дальнейшем ОПН.

Признаки отравления бледной поганкой развиваются через 6— 40 ч после употребления грибов в пищу. Особенности клинических проявлений:

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

598-------------------------------------------------------------------------------------

— заболевание дебютирует синдромом гастроэнтерита — появля­ются сильная боль в животе, частая рвота, профузный водянис­тый стул с примесью слизи, иногда — кровавый, при нормаль­ной температуре тела; часто развивается обезвоживание с яв­лениями дегидратационного шока;

— боль в животе может быть схваткообразной или коликоподоб-ной, часто бывает выраженная изжога; иногда боль обостряет­ся изжогой;

— гипертермия появляется обычно на фоне выраженного обезво­живания;

— промывание желудка и кишечника, купирование обезвожива­ния на короткое время улучшают состояние, наступает период зловещего благополучия;

— спустя 2—5 дней развивается картина острой печеночной не­достаточности, которая дебютирует тошнотой и рвотой, с быс­трым развитием печеночной комы и геморрагического синдро­ма;

— рано присоединяется острая почечная недостаточность;

— смерть может настать от паралича дыхательного центра.
Особенности отравления строчками. Строчки содержат гальвел-

ловую кислоту, которая обладает гемолитическим и гепатотоксичес-ким действием. Она хорошо растворяется в горячей воде, поэтому тщательное промывание и проваривание делает эти грибы съедоб­ными. Признаки отравления развиваются через 6—25 ч после упо­требления недостаточно обработанных грибов. Характерны разви­тие желтухи, ОПН, повышение активности трансаминаз, отек мозга. Отличия от ФГ:

— в дебюте характерны явления гастроэнтерита, боль в животе;

— возможны судороги;

— желтуха появляется быстро, сопровождается повышением тем­пературы тела (острый гемолиз), носит смешанный характер — гемолитический и паренхиматозный;

— развивается острая почечная недостаточность;

— в крови отмечается анемия, повышение билирубина за счет прямого и непрямого;

— часто развивается кома смешанного происхождения;

— смерть настает на 3-й—4-е сутки от острой сердечной недоста­точности, отека мозга;

— отсутствуют маркеры вирусных гепатитов (наличие HBsAg не исключает возможность отравления).

Отравления суррогатами алкоголя. Наиболее сложная проблема. Часто отсутствуют соответствующие анамнестические данные, так как больные скрывают прием суррогатов не только от врача, но и от родственников. Под суррогатами понимается громадное количество

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₅QQ

токсических для печени веществ, которые могут находиться в алко­гольных напитках кустарного производства. Для них характерно:

— отсутствие продромального периода, характерного для ВГ;

— быстро появляется острая почечная недостаточность;

— гипербилирубинемия часто смешанная при высокой активнос­ти трансаминаз, поздно снижается протромбиновый индекс.

Острый алкогольный гепатит. Сложной является и дифференци­альная диагностика с острым алкогольным гепатитом, так как может скрываться систематическое употребление алкоголя или наличие запоев. Желтуха может сочетаться с явлениями энцефалопатии, си­мулируя клинику ФГ. Поэтому важными для диагностики становят­ся внешние признаки хронического алкоголизма (облик, поведен­ческие, неврологические, висцеральные изменения), характерные для этого заболевания.

Острый алкогольный гепатит отличают:

— преимущественное развитие его у лиц молодого и среднего возраста после тяжелого запоя при длительном (более 10 лет) злоупотреблении алкоголем;

— в дебюте — внезапное появление болевого и диспепсическо­го синдромов (тошнота, рвота, диарея) и лишь затем развитие желтухи;

— боль в правом подреберье или надчревье бывает достаточно сильная, диффузная, может имитировать острый живот;

— лихорадка на фоне желтухи длительностью до 2 нед, у трети больных температура повышается до 40 °С;

— значительно увеличенная и уплотненная печень;

— кожные телеангиэктазии, ладонная эритема, астериксис (пор­хающий тремор кистей рук);

— полинейропатии, контрактура Дюпюитрена;

— в крови — даже гиперлейкоцитоз с нейтрофилезом, иногда до лейкемоидной реакции, значительно увеличение СОЭ (до 40— 50 мм/ч), анемия; активность трансаминаз повышена умерен­но, АсАТ значительно больше АлАТ, существенно повышена активность глутаматдегидрогеназы и у-глутамилтрансферазы, тимоловая проба в норме;

— часто выраженная гипогликемия;

— длительность течения.

Синдром Вернике—Корсакова, алкогольный делирий на фоне вирусного гепатита. Крайне сложна дифференциальная диагнос­тика состояний при наличии у пациента острого вирусного гепа­тита и сопутствующих заболеваний, связанных с алкоголизмом. Синдром Гайе—Вернике—Корсакова развивается при хрони­ческом алкоголизме и проявляется симптомами энцефалопатии

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

600------------------------------------------------------------------------------------

(амнезия, грубая дезориентация, апатия), полинейропатией, тахи­кардией, гипотензией. На фоне острого вирусного гепатита может сложиться впечатление о развитии ФГ. Точно также достаточно сложна дифференциальная диагностика острого вирусного гепа­тита в сочетании с алкогольным делирием (см. табл. 41).

Таблица 41. Дифференциальная диагностика ФГ и сочетания ОВГ + синдром Вернике—Корсакова и ОВГ+алкогольный делирий

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ₆₀₁

Продолжение табл. 41

Отравление гепатотоксическими веществами. В данном разделе рассмотрим лишь некоторые острые отравления гепатотоксически­ми веществами, которые могут имитировать клинические проявле­ния ФВГ.

• ⇐ Назад
• 42
• 43
• 44
• 45
• 46
• 47
• 484950
• 51
• 52
• 53
• 54
• 55
• 56
• 57
• Далее ⇒