Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 69
Больная 24 года. Жалобы: головная боль, тошнота, резчайшая слабость, боли в суставах. Больна 3 года. Заболевание началось с высокой температуры, появления эритематозной сыпи на туловище и конечностях и макрогематурии. Спустя год возник артрит, появилось генерализованное увеличение лимфатических узлов. Больная находилась на стационарном лечении по поводу выраженных болей в области сердца, был распознан перикардит. Последнее ухудшение в течение двух месяцев.
Объективно: Состояние средней тяжести. Питание понижено. Кожные покровы сухие. Пальпируются лимфатические узлы размерами до 1 см в диаметре. Суставы не изменены. При пальпации мышц бедер отмечается болезненность. Дыхание везикулярное. Сердце расширено в поперечнике, тоны глухие, систолический шум на верхушке. Пульс 108 в мин, ритмичный. АД - 150/90 мм рт ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется.
Анализ крови: Нв - 72 г/л, Лейк.-4.1 Г/л, СОЭ - 56 мм/час. Анализ мочи: Уд. вес 1015, белок 1,2 г/л, эритроциты 40 в п/з, гиалиновые цилиндры.
Вопросы к задаче :
1. Укажите наиболее вероятный диагноз. Дайте пояснения.
2. Возможные причины изменения сердца?
3. Как объяснить изменения в моче?
4. Как подтвердить диагноз?
5. Как исключить гемолитический характер анемии?
6. Как объяснить появление АГ?
7. Какова предположительно активность процесса?
8. Какие показатели необходимы для уточнения степени активности?
9. Какие методы обследования необходимы для уточнения поражения сердца?
10. С чем может быть связано появление тошноты?
11. Какие исследования необходимы для оценки состояния почек?
12. Какой препарат является препаратом выбора?
13. Как можно использовать препарат выбора в случае отсутствия уменьшения коркового слоя почек у больной?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011 г.
Ответы на задачу № 69
1. Артрит, перикардит, лихорадка, эритематозная сыпь, лимфаденопатия, поражение почек с синдромом артериальной гипертонии, лейкопения, анемия и увеличение СОЭ у молодой женщины – признаки СКВ.
2. Большие размеры сердца и глухие тоны – симптомы перикардита. Систолический шум и тахикардия при СКВ – возможные признаки миокардита. Систолический шум может быть и проявлением волчаночного вальвулита митрального клапана (эндокардит Либмана-Сакса).
3. Протеинурия с гематурией и цилиндрурией при СКВ – свидетельство волчаночного гломерулонефрита.
4. Диагноз СКВ можно подтвердить исследованием АНФ, антител к двуспиральной ДНК, антител к Sm-антигену, выявлением LE-клеток.
5. Для исключения гемолитического характера анемии необходимо исследовать непрямой билирубин, ретикулоциты, реакцию Кумбса.
6. АГ объясняется развитием волчаночного гломерунефрита.
7. Выраженность клиники и повышение СОЭ более 40 мм/час указывают на высокую степень активности процесса. Повышенная СОЭ частично может быть связана и с выраженностью анемии.
8. Для уточнения степени активности необходимо исследовать СРБ, фибриноген, серомукоид, a2-глобулин.
9. Для обследования сердца необходимы ЭХОКГ, ЭКГ.
10. Появление тошноты наиболее вероятно связано с лекарственной терапией или, менее вероятно, с развитием ХПН. О возможном наличии ХПН свидетельствует незначительное снижение удельного веса мочи. При достаточной функции почек удельный вес утренней мочи должен быть более 1018. Однако, столь незначительное снижение удельного веса мочи (1015) не согласуется с выраженностью диспептических явлений, поэтому тошнота, вероятно, связана с побочным действием лекарственной терапии.
11. Для оценки функции почек необходимы: УЗИ, креатинин, мочевина, калий и натрий крови.
12. Препаратом выбора при гломерулонефрите у больных СКВ является преднизолон (с коррекцией АД гипотензивными средствами).
13.Нормальные размеры коркового слоя почек позволяют предполагать отсутствие выраженных фиброзных изменений в гломерулах, поэтому можно провести пульс-терапию метипредом с последующим назначением высоких доз преднизолона для купирования активности процесса. Возможно назначение циклофосфана однократно в виде пульс-терапии в дополнение к трёхдневной пульс-терапии метипредом.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.