Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 65
Больная 45 лет. Вызвала участкового терапевта на дом. Жалобы на резкую общую слабость, одышку в покое, боли в области сердца, зябкость и онемение пальцев рук. Больна 16 лет. Заболевание началось с онемения и побледнения пальцев рук ("мертвый палец") особенно на холоде. Спустя 2 года появились боли в мышцах и, постепенно, стала развиваться их атрофия. В последние 2 года стали нарастать одышка, цианоз, отеки на ногах.
При осмотре: состояние тяжелое, ортопное, цианоз. Лицо амимично. Кожа на пальцах рук и ног атрофична, местами незначительно уплотнена. Отек ног и поясничной области. Мышцы атрофичны и плотны. Одышка, ЧД 36 в мин. Справа ниже 4 ребра притупление, ослабленное дыхание. Сердце значительно увеличено во все стороны. При аускультации 1 тон ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии. Пульс 89-92 в мин., аритмичный. Живот увеличен за счет асцита. Печень плотная, болезненная, выступает на 4 см. Олигурия. ЭКГ: PQ = 0,23 сек, зубцы Т в грудных отведения уплощены.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Как объяснить симптомы со стороны пальцев рук?
3. Укажите причины одышки.
4. Какое поражение сердца характерно для данного заболевания? Чем объясняется акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии?
5. Какие изменения ожидаются при биопсии кожи у данной больной?
6. Чем объяснить поражение печени?
7. Каков иммунологический маркер заболевания?
8. Есть ли показания для госпитализации
9. Укажите препараты для базисного лечения.
10. Укажите препараты для лечения синдрома, проявляющегося побледнением пальцев рук?
11. Какие препараты необходимы для купирования одышки и отеков?
12. Временная нетрудоспособность. Есть ли показания для направления в бюро МСЭ.
13. Есть ли показания к санаторно-курортному лечению.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011 г.
Ответы на задачу № 65
1. Диагноз: Системная склеродермия с поражением кожи пальцев рук и нижних конечностей, атрофия мышц, синдром Рейно. Легочная гипертензия. Кардиосклероз, А-В блокада 1 степени, экстрасистолия. ХСН III стадии, IVФК, асцит, застойный выпот в правой плевральной полости, фиброз печени.
2. Синдром Рейно -онемение и побледнение пальцев рук при действии холода вследствие вазоспазма и облитерирующего процесса в артериолах).
3. Причины одышки у больной ХСН III стадии, IVФК, асцит, застойный выпот в правой плевральной полости. Другой причиной одышки может быть поражение легочных сосудов и дыхательная недостаточность.
4. Для ССД характерно развитие кардиосклероза.У больной в частности отмечается увеличение размеров сердца, ослабление 1 тона, имеется систолический шум вследствие относительной недостаточности митрального клапана, экстрасистолия и атриовентрикулярная блокада 1 степени. Эти изменения расцениваются как проявление кардиосклероза. Акцент и расщепление 2-го тона над лёгочной артерией обусловлены развитием легочной гипертензиилибо вследствие первичного поражения легочных сосудов, либо вторично вследствие кардиосклероза.
5. При биопсии у больных ССД ожидаются истончение эпидермиса, атрофия придатков кожи, фиброз артериол, избыточная коллагенизация тканей.
6. Поражение печени у больнойможет быть обусловлено сочетанием 2-х процессов: фиброзом печени при основном заболевании и признаками сердечной декомпенсации с развитием вторичного фиброза.
7. Иммунологическим маркёром ССД являются антитела к SCL-70.
8. Показания для госпитализации – тяжелое состояние больной, обусловленное значительно выраженной ХСН.
9. Основной препарат для базисного лечения - Д-пеницилламин. К другим препаратам базисного лечения относят: мадекасол, унитиол, диуцифон, колхицин, ферментные препараты(лидаза, ронидаза).
10.Для лечения синдрома Рейно используются антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, дезагреганты.
11. Для лечения ХСН применяют ингибитор АПФ, диуретик ипри отсутствии эффекта - небольшую дозу дигоксина.
12. Временная нетрудоспособность – лист временной нетрудоспособности продлевать до 4 месяцев, а затем направить в бюро МСЭ. Показания для направления в бюро МСЭ – снижение функций сердечно-сосудистой системы 3 степени, статико-динамической функции – 2 степени, ограничение способности к самостоятельному передвижению 2 степени, трудовой деятельности 3 степени, самообслуживанию 2 степени, обучению 2 степени.
13. Санаторно-курортное лечение противопоказано.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.