Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 72
Больная 63 года. Работает уборщицей. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, одышку при ходьбе, которые нарастают в течение нескольких месяцев. Анамнез без особенностей. Питание достаточное. Вредных привычек нет. Медикаменты не принимала.
Объективно: бледность и субиктеричность слизистых и кожи. Седые волосы. Язык гладкий, красный.
Анализ крови: Hb – 84 г/л., эр. – 2,3 Т/л., ретикулоциты – 2%, тромбоциты – 11 Г/л., лейкоциты – 3,5 Г/л. Анизопойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы. Железо сыворотки – 27 мкмоль/л, билирубин общий 32 мкмоль/л., билирубин непрямой - 27 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.
Вопросы к задаче:
1. Вычислите цветной показатель. Дайте гематологическую характеристику анемии. Сформулируйте диагноз.
2. Опишите особенности эритроцитов при данном виде анемии.
3. Объясните изменения белой крови и тромбоцитов. Какова причина панцитопении? Причины полисегментоядерности нейтрофилов.
4. Какие особенности миелограммы при данной патологии крови Вы ожидаете?
5. Какова причина перечисленных выше характеристик, причина анемии?
6. Объясните причину гипербилирубинемии. Какие клинические проявления соответствуют этому биохимическому симптому?
7. Выделите основные клинические синдромы. Могут ли возникнуть у больной неврологические нарушения, и какие? Причины изменения языка.
8. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
9. Назначьте лечение на первые 2 месяца лечения (препарат, доза, способ и частота введения).
10. Контроль лечения. Критерии эффективности лечения.
11. Есть ли признаки временной нетрудоспособности и ее средний срок.
12. Диспансеризация.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011 г.
Ответы на задачу № 72
1. Цветной показатель: (84 х 0,3) : 23 = 25,2 : 23 = 1,1. Гиперхромная анемия, гиперрегенераторная, средней степени тяжести. Диагноз: В12-дефицитная анемия, средней степени
2. Эритроциты крупные, перенасыщенные гемоглобином - макроциты. В эритроцитах определяются остатки ядра и ядерной оболочки - тельца Жолли и кольца Кебота. Анизоцитоз, пойкилоцитоз.
3. Наряду с анемией определяется лейкопения и тромбоцитопения. Сочетание этих трех симптомов называется панцитопенией. Причина панцитопении в недостатке образования тимидина, аминокислоты, участвующей в синтезе ДНК в клетках костного мозга, при их делении. В результате дефицита тимедина нарушается созревание и деление клеток эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков костного мозга, поэтому количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов периферической крови уменьшается. Полисегментация нейтрофилов, когда их ядро делится на 4-5-6-7 сегментов, также связана с нарушением процесса созревания и деления нейтрофилов.
4. В костном мозге наблюдается раздражение красного ростка и мегалобласты - клетки больших размеров, со значительными дегенеративными изменениями в ядре, встречаются клетки с ядрами, напоминающими тутовую ягоду. Клетки миелоидного ряда тоже увеличены, встречаются очень большие метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы. Отмечается полисегментированность нейтрофилов. Количество мегакариоцитов в большинстве случаев нормальное, однако, в тяжелых случаях количество их уменьшается, а изменения в ядрах напоминают таковые в мегалобластах.
5. Все вышеперечисленные изменения возникают в ответ на дефицит в организме витамина В12.
6. Для В12 дефицитной анемии характерна умеренная гипербилирубинемия, которую мы наблюдаем у нашей больной. Гипербилирубинемия за счет увеличения непрямого билирубина связана в первую очередь с внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, содержащих гемоглобин, внутриклеточным гемолизом макроцитов и с небольшим укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов. Билирубинемия сопровождается субиктеричностью слизистых и кожи.
7. Клинические синдромы у больной - анемический, Гентеровский глоссит, желтуха. При В12 дефицитной анемии возникает тяжелое поражение нервной системы - фуникулярный миелоз. Наиболее ранними симптомами поражения нервной системы являются парастезии и нарушения чувствительности с постоянными болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавок или иголок, ощущение холода, онемение в конечностях, ощущение "ватных ног", ползание мурашек. Этих симптомов у больной нет. Поражение языка в виде глоссита - лакированный язык, связан с атрофией сосочков из-за нарушения образования быстро делящихся клеток эпителия желудочно-кишечного тракта, в том числе и языка.
8. .Клинический диагноз: В12 -дефицитная анемия(Аддисон-Бирмера). Основание для постановки диагноза: постепенное начало, пожилой возраст, отсутствие кровотечений и пролиферативных синдромов, глоссит, гиперхромная анемия, панцитопения, гиперсегментация нейтрофилов, признаки повышенного гемолиза эритроцитов.
9. Больной показана монотерапия витамином В12. по 500 - 1000 мкг 1 раз в день в/мышечно в течение 3-4 недель, затем по 2 раза в неделю для восстановления депо витамина В12 в печени.
10. При проведении лечения витамином В12 необходимо следить за состоянием больной, динамикой жалоб (на одышку и слабость), окраской кожных покровов и слизистых, анализом крови (включая тромбоциты и ретикулоциты) 1 раз в 1-2 недели. При эффективном лечение увеличевается число ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз через 4-6 дней от начала лечения).
11. Средний срок нетрудоспособности при анемии средней степени тяжести 30-40 дней.
12. Диспансеризация- наблюдение терапевта, врача общей практики, гематолога 4-5 раз в год, с контролем КАК, биохимических анализов, 1раз в год обследование ЖКТ ( ФГДС, ФКСи др). Профилактика В12- дефицитной анемии проводится, как правило, пожизненно: в дозе 500 мкг 1 раз в день в/м, 10-15 дней , 1-2 раза в год.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.