Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 79
Больной 49 лет, слесарь, страдающий хроническим гломерулонефритом, обратился к врачу общей практики с жалобами на нарастающую общую слабость, головные боли, анорексию, похудание.
При обследовании: кожа сухая, тургор снижен. АД – 90/70 мм рт. ст. Пульс – 100 в минуту. Натрий в крови – 128 ммоль/л, калий – 4,4 ммоль/л, креатинин – 350 мкмоль/л, рН – 3,25. Диурез – 600 мл/сут.
Анализ крови: Нb – 78 г/л, гематокрит – 27%, лейк. – 5,1´109/л, СОЭ – 45 мм/час.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте клинический диагноз. Какая стадия почечной недостаточности у больного?
2. Оцените состояние водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия. Какое лечение показано больному для коррекции водно-щелочного обмена?
3. Какие причины анемии у данного больного?
4. Назовите показания к проведению программного гемодиализа.
5. Показано ли назначение гемодиализа больному?
6. Дополните необходимыми исследованиями план обследования.
7. Какие консервативные лечебные мероприятия необходимы больному? Какие методы энтеросорбции могут быть использованы в терапии у данного больного?
8. Особенности диеты, назначаемой больному с хронической почечной недостаточностью? Перечислите желательные продукты.
9. Средний срок временной нетрудоспособности. Есть ли показания для направления в бюро МСЭ?
10. Принципы диспансерного наблюдения данной категории больных.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011 г.
Ответы на задачу № 79
1. Диагноз: Хронический гломерулонефрит. ХПН, консервативная стадия. У больного картина развернутой стадии хронической почечной недостаточности, снижение диуреза указывает на переход к терминальной.
2. Состояние водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия оценивается как – гипогидратация, гипонатриемия, азотемия, ацидоз. Больному для коррекции водно-щелочного обмена показано назначение физиологического раствора, введение бикарбоната натрия.
3. Причиной анемии у данного больного является нарушение выработки эритропоэтина, токсическое воздействие на костный мозг. Возможна кровоточивость при эрозировании желудочно-кишечного тракта.
4. Показаниями к назначению программного гемодиализа является концентрация креатинина 700-1000 мкмоль/л, мочевины крови 35 ммоль/л, калия в плазме 6,5 ммоль/л и более.
5. Быстро нарастающая клиника уремической интоксикации и неэффективность медикаментозной терапии диктует назначение программного диализа данному пациенту.
6. В плане обследования больному необходимо дополнительно выполнить исследования: группу крови и Rh-фактор, общий анализ мочи, ЭДС, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, ФГДС, УЗИ почек, мочевину крови, ALT, AST, билирубин, пробу Зимницкого, Реберга, общий белок и его фракции, холестерин, маркеры вирусных гепатитов.
7. Среди консервативных лечебных мероприятий больному необходимы дополнительно: назначение энтеросорбции, диета, назначение препаратов железа, эритропоэтина, по показаниям других симптоматических средств. Среди методов энтеросорбции могут быть использованы хитозан, активированный уголь, сорбит.
8. Диета у данного больного должна содержать 35 ккал/кг главным образом за счет жиров – 85 г (60% из них – растительные) и углеводов 250 г. При уровне клубочковой фильтрации 40 мл/мин рекомендуется умеренное сокращение белка до 40-60 г/сутки. Жидкость и соль не ограничиваются в связи с опасностью гиповолемии. Ограничить продукты, содержащие фосфор (молочные продукты) и калий (шоколад, кофе). Рекомендуется белый хлеб и другие мучные изделия, каши, пудинги, вареный картофель. Большое внимание уделяется вкусовым качествам рациона. Рекомендуются свежие овощи, фрукты, бахчевые культуры (помидоры, огурцы, молодой картофель, сливы, яблоки, лимоны, арбузы), овощные и фруктовые соки.
9. Средний срок временной нетрудоспособности, включая пребывание в стационаре, до 45 дней. Учитывая тяжелый физический труд, больной может быть направлен на МСЭ, так как имеется снижение почечной функции 2 степени, ограничение способности к трудовой деятельности 2 степени, самообслуживанию 2 степени, обучению 2-3 степени.
10. Наблюдение 4 раза в год участковым терапевтом или врачом общей практики. Стоматолог, ЛОР, уролог – раз в год, офтальмолог 2. Клинический анализ 4 раза в год, общий анализ мочи – 4 раза в год. Проба Зимницкого по показаниям. ЭКГ – раз в год. Определение калия, натрия, мочевины, креатинина крови 4 раза в год. Кислотно-щелочной баланс по показаниям. Реабилитация, щадящий режим, диета, определение группы инвалидности, гемодиализ по показаниям, медикаментозное лечение по показаниям.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.