Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 56
Женщина 48 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на непереносимость жирной пищи, тупые боли в правом подреберье, периодически диффузный зуд, боли в костях, боли и опухание лучезапястных, коленных, межфаланговых суставов, выпадение зубов в течение последних 2-х лет. Ранее часто принимала антидепрессанты. Последние 3 месяца нарастающая желтуха, темная моча. Печень на 5 см, плотная, край закруглен. Селезенка – 16х12 см.
Анализ крови: связанный билирубин – 144, свободный – 57 мкмоль/л, АсАТ – 216 нмоль/л, АлАТ – 283 нмоль/л, ЩФ- 222 мкмоль/л, холестерин – 9,1 ммоль/л, протромбин – 65 %, γ-глобулины -22%.
Вопросы к задаче:
- Какой синдром является ведущим у данной больной? Назовите вероятный уровень холестаза. Сформулируйте предварительный диагноз.
- Какое исследование проводится в подобных случаях для уточнения проходимости желчных путей?
- Какой фактор мог способствовать развитию заболевания у данной больной?
- О каком заболевании следует думать в данном случае? Обоснуйте.
- Перечислите осложнения хронического холестаза.
- Какова природа и патогенез ПБЦ?
- Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?
- Какое лечение назначите больной?
- Назовите механизмы действия урсодезоксихолевой кислоты.
- Средний срок временной нетрудоспособности?
- Имеются ли показания для направления в бюро МСЭ? Есть ли показания для направления на санаторно-курортное лечение?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011 г.
Ответы на задачу № 56
1. Ведущий клинический синдромом -холестаз, для которого характерны кожный зуд, желтуха, темный цвет мочи, ↑ в крови билирубина за счет прямойфракции, щелочной фосфатазы(ЩФ) до 222 мкмоль/л (N- 30 u/l), холестерина(N- 5, 2 ммоль/л). Уровень холестаза - внутрипеченочный. На это указывает постепенное развитиезаболевания у женщины, гепатоспленомегалия, признаки цитолиза– более чем пятикратное повышение трансаминаз (при верхней норме до 40 нмоль/л). Предварительный диагноз: первичный билиарный цирроз печени.
2. В сомнительныхслучаях для исключения обструкции внепеченочных желчных путей (при ЖКБ, опухолях БДС, панкреато-билиарной зоны) «золотым стандартом» являетсяРПХГ.
3. Антидепрессанты, которые длительно принимала больная,относятся кгепатотоксичным веществамимогут вызывать желтуху и повышение печеночных ферментов.
4. Постепеннопрогрессирующийхолестатический синдром у женщинысредних лет, гепатоспленомегалия,пальпаторно - «цирротический» характер печени, ↓ ПТИ (что характерно для печеночно-клеточной недостаточности)характерны для первичного билиарного цирроза (ПБЦ).Умеренный цитолизпри нормальном уровне γ-глобулинов отражают низкий иммунный компанент процесса и токсическое влияние на гепатоциты холестаза и лекарств.
5. В условиях недостаточного поступления желчи в кишечник при холестазе нарушается всасывание жирорастворимых витаминов – А, Е, Д, К. Недостаток витамина Д приводит к нарушению Р-Са-обмена и усвоению Са в кишечнике. Дефицит Са- развитиеостеопороза, остеомаляции, периостальных повреждений- «печеночной остеодистрофии»(оссалгии, артралгии, переломы костей и т.д.). Эти симптомы и наблюдается у данной больной.
6. ПБЦ рассматривается в качестве аутоиммунной модели патологии печени. Этиология заболевания не известна, установлена роль генетической предрасположенности. Появление аутоантител к внутренней мембране митохондрий желчных протоков приводит к хроническому гранулематозному воспалению с разрушением междольковых и септальных желчных протоков, внутрипеченочному холестазу, гибели гепатоцитов и форм-нию ЦП.
7. В 98% случаев при ПБЦ выявляются антимитохондриальные антитела (АМ2А) в титре 1:40 и↑. При гистологич. исследовании биопсии– хроническое воспаление вокруг желчных протоков с развитием гранулем и цирроза.Помогут в диагностике определение повышения сывороточных IgM (при ПБЦ), данные ЭРХПГ, отсутствие маркеровHBV и HCV.
8. Этиологического лечения ПБЦ не существует. Патогенетическая терапия направлена на замедление прогрессирования заболевания и повышение качества жизни.Препарат выбора - УДХК. Ее назначают из расчета15 мг/1 кг.Результаты применения имунносупрессивных препаратов (стероидов, азатиоприна, колхицина, цик лоспорина,др.) неоднозначны. Для лечениязуда используют индукторы микросомального окисления – фенобарбитал, рифампицинпо 300-600 мг/день, рекомендуют чередовать их с антигистаминными препаратами, холестирамином (от 3 до 12 г/сутки). Приостеопении -масляный р-р витамина Д-25-50 тыс МЕ 3р в неделю,1a-холекальциферол(1 мкг/сут)и оральные бифосфонаты, инсоляции).
9. Механизмы действия УДХК: холеретический– вытеснение пула токсичных ЖК, индукция бикарбонатного холереза; цитопротективный – встраивание УДХК в фосфолипидный слой мембраны гепатоцита ↑ее стабилизацию; антиапоптотический–↓концентрации Са в клетке, предотвращение выхода цитохрома из митохондрий; иммуномоделирующий – снижение продукции провоспалительных цитокинов, ↓ экспресии молекул HLA на холангиоцитах; гипохолестеринемический –снижение всасывания холестерина в кишечнике, его синтеза в печени и экскреции в желчь; литолитический –снижение литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами ХС, предупреждение развития ХС-камней.
10. Средний срок временной нетрудоспособности – 60-90 дней, далее - направление на МСЭ.
11. Показания для МСЭ – снижение функции системы пищеварения 2 степени, ограничение способности к трудовой деятельности 2 степени, самостоятельному передвижению 1 степ., самообслуживанию 1 степени. Санаторно-курортное лечение не показано.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.