Энцефалиттер мен менингоэнцефалиттер
Энцефалит – инфекционды ауру, этиологиясы көбінесе вирусты, бас ми және немесе жұлын ми (миелит) затының зақымдалуымен, интоксикациямен сипатталады және бас қаңқа ішілік қысымның жоғарлауымен, энцефалит синдромымен, ликвордағы қабыну өзгерістермен жүреді.
Энцефалиттер (менингоэнцефалиттер) кез келген инфекционды агентпен шақырылуы мүмкін, бірақ жиі вирусты инфекциямен шақырылады.
· Біріншілік энцефалиттің негізінде мидың зақымдалуы жатады,.Бұл инфекционды агенттің гематоэнцефалдық тосқауыл арқылы кіруінен туатын және де бірінші кезекте қоздырғыштың нейротроптығына байланысты.
· Екіншілік жедел энцефалит кезінде инфекционды агент жиі миға гематогенді жолмен немесе аксон бойынша өтуі де мүмкін (герпес вирусы). Қатынастық жол (көбінесе бактериалды инфекция) лор- мүшелер аурулары кезінде, БМЖ ашық немесе өтпелі түрінде анықтайды. Аутоиммунды реакция нәтижесінде поства-кциналды энцефалит және параинфекционды вирусты энцефалит туындайды.
Жіктелуі
Этиологиясына байланысты энцефалиттердің келесі түрлерін бөледі:
· Біріншілік вирусты энцефалиттер.
· Анықталған вируспен шақырылған энцефалиттер.
· Герпес, грипп, энтеровирус, Коксаки және ЕСНО т.б. вирустардан туындайтын біріншілік вирусты көп мезгілділік
· Инфекционды-аллергиялық және аллергиялық генезді энцефалиттер мен энцефаломиелиттер.
· Қызамықта, желшешекте, қызылшада, эпидемиялық паротитте, тұмауда және т.б. кезіндегі параинфекционды энцефалит және энцефаломиелит.
· Поствакциналды (АКДС егуінен, желшешектік, антирабикалық, вакцинадан, кенелі энцефалитке қарсы вакцинадан кейін және т.б.).
· Бактериалды этиологиялы: стерптококкты, стафилококкты, пневмококкты және т.б.
· Плазмодиялармен, саңырауқұлақтар мен және т.б. қоздырғыштармен шақырылатын энцефалиттер: бөртпе сүзегі, сифилис, токсоплазмоз, Лайма ауруы (боррелиоз) кезінде.
Клиникалық көрінісі келесі синдромдар мен жүреді:
· Жалпы инфекционды: дене қызуының жоғарлауы, қызба, жалпы интоксикация, қандағы жалпы өзгерістер және т.б.
· Жалпы милық синдромдар: сана деңгейінің сандық бұзылысы, (сананың сөнуі , сопор, кома), бас ауру, лоқсу, құсу, бас айналу, жалпы тырыспа талмасы.
· Психикалық бұзылыстар: дезориентаиця, психомоторлы қозу, шатасуы, мінез құлықтың бұзылуы, елестеу, делирий, қорқу, үрей, агрессивтілік.
· Менингиалді синдром (ми қабығы қатысса): Керниг, Брудзинский симптомдары оң, шүйде бұлшықетінің тырысуы.
· Ошақты неврологиялық симптомдар зақымдалу ошағының орналасуына байланысты (фокальді тырыспа талмасы, орталық немесе перифериялық парездер, сезімталдық және сөйлеу бұзылыстары, атаксия, бас ми жүйкелерінің зақымдалу белгілері, диплопия, жұтыну бұзылыстары т.б сияқты).
Энцефалиттердің дамуында келесі түрлерді бөледі: продромалды, өршу кезеңі, қалпына келу немесе қалдық бұзылыстары.
Продромалды кезең жиі шамалы көрінетін жалпы инфекционды симптомдар мен өтеді. Аурудың өршу кезеңінде айқын көрінетін жалпы инфекционды симптомдар аясында, жалпы милық және менингит симптомдары дамиды, сонымен қатар ОЖЖ-нің ошақты зақымдалулары, тырыспа талмасы және басқа симптомдар болады. Келесі кезеңдерде жалпы инфекционды және менингит симптомдары біртіндеп төмендеп, бұзылған қызметтер қалпына келеді немесе тұрақты неврологиялық дефекттің қалыптасуы жүреді.
Диагностика.
· Жалпы жағдайына баға беру: сананың деңгейі, ТАЖ, ЖЖЖ, АҚ.
· Дене қызуын өлшеу.
· Тері жамылғысы мен конъюнктивасын қарау (гиперемия, бөртпе элементтері, ісіну, эритемалар, қабыну, кене шаққан жеріндегі біріншілік аффектінің көрінісі).
· Менингеалді симптомдарды зерттеу.
· Дауыстың үнділігін бағалау (мұрыннан сөйлеу, дауыстың қарлығуы), бульбарлы синдромды жоққа шығару үшін жұтынудың сақталуы.
· Ошақты неврологиялық бұзылыстардың бар болуын анықтау: орталық немесе перифериялық парездер, сөйлеу мен сезімталдық бұзылыстары, атаксия, гиперкинездер.
· Психопатологиялық бұзылыстарды бағалау: (дезориентация, мінез құлықтың бұзылуы, елестеу және т.б.
Емі.Әр түрлі этиологиялы энцефалитке (менингоэнцефалитке) күмәнданған науқастарды міндетті түрде шұғыл госпитализацияға жатады.
Дәрі - дәрмектердің мөлшері мен қолдану тәсілдері
· Сана деңгейі бұзылысы бар науқастарда (сопор, кома) тыныс алу, жүрек қызметін, АҚ деңгейін бақылау.Тыныс алу бұзылысы кезінде – интубация. Реанимация шаралары мен ӨЖВ өткізуге дайын болу қажет.
· Ми ісінуі өршіген жағдайда (жалпы милық симптомның айқындала түсуі):бас жағын 300С көтеріп, маннитол 0,5-1,5г/кг 15% ерітінді түрінде тамыр ішіне тамшылап
· Жедел медициналық көмек кезеңінде, көбінесе анальгетиктермен, ыстық түсіретін дәрілер т.б. симптоматикалық ем жүргізеді.
· Қайталамалы тырыспа ұстамасы кезінде 10-20 мл диазепам тамыр ішіне енгізеді, тоқталмайтын ұстама болса – қайтадан диазепамды та-мыр ішіне ақырындап, тыныс алу қызметін бақылау арқылы енгізеді.
Бас мидың жабық жарақаты (БМЖ) – бұл бас қаңқасының апоневротикалық созылуынсыз және/немесе бастың жұмсақ тіннің бүтіндігінің бұзылуынсыз жүретін бас қаңқа мен мидың зақымдалуы.
Ашық бас ми жарақатына апоневротикалық қабықтыңжәне/немесе бастың жұмсақ тіннің бүтіндігінің бұзылуымен және сыну аймағына сай келетін зақымдалулар жатады. БМЖ өтпелі зақымдалуына бас сү-йегінің сынуы мидың қатты қабығының зақымдалуы мен кейін лик-вордық жыланкөз (ликворея) пайда болатын жарақатты жатқызады.
БМЖ патофизиология бойынша:
· Біріншілік –жарақат күшінің тікелей бас қанқаға ми қабығына, ми тініне, ми тамырларына және ликварлық жүйеге әсер етеді.
· Екіншілік–миға тікелей әсерімен байланысты емес, бірақ мидың біріншілік зақымдалу салдарынан және негізі ми тінінің екіншілік ишемиялық өзгерістер түрі бойынша дамиды (қаңқа ішілік және жүйелі).
1. Қаңқаішілік – цереброваскулярлық өзгерістер, ликвороциркуляцияның бұзылысы, ми ісінуі, қаңқаішілік қысымның өзгеруі, дислокационды синдром.
2.Жүйелі -артериялды гипотензия, гипоксия, гипер- және гипокапния, гипер- және гипонатриемия, гипертермия, көмірсу алмасуының бұзылуы, ТІҰ –синдромы.
Жағдайының аурлығына байланыстысананың тежелуінің дәрежесінің сапалық бағасына негізделген: анық; шамалы сананың сөнуі (оглушение); терең сөнуі; сопор; шамалы кома; терең кома; шектен тыс кома.
Жеңіл ЖБМЖ - на ми шайқалуы мен соғылуының жеңіл дәрежесі жатады.
Орташа ЖБМЖ – на ми соғылуының орташа дәрежесі жатады.
Ауыр ЖБМЖ –на ми соғылуының ауыр дәрежесі мен бас мидың басылуы жатады.
Қанағаттанарлық жағдайының белгілері: санасы анық; витальді қызметінің бұзылуының болмауы; екіншілік (дислокационды) невралогиялық симптоматиканың болмауы, краниобазальдық және біріншілік жарты шарлар симптоматиканың онша айқын анықталмауы немесе болмауы.
Орташа ауырлықтың белгілері:санасы анық немесе шамалы сананың сөнуі; витальді қызметі бұзылмаған (брадикардия болуы мүмкін); ош-ақты симптоматика – сол немесе басқа жартышарлық пен краниоба-зальды симптомдар айқындалуы мүмкін. Кейде жеке шамалы айқын-далған бағаналы симптомдары (спонтанды нистагм және т.б.) болады.
Ауыр жағдайының белгілері (15 - 60 мин.):сананың өзгеруі терең сө-ну немесе сопорға дейін; витальді қызметтің бұзылуы(шамалы бір-екі көрсеткіштері бойынша); ошақты симптомдар – бағаналы симптомдар шамалы айқындалған (анизокория, жоғарыға қарауының шамалы шек-телуі, спонтанды нистагм, контралатералды пирамидтік жетіспеуші-лік, менингиалды симптомдардың дене осьімен және т.б. диссоциа-циясы); жартышарлық және краниобазалды симптомдардың айқын кө-рінуі мүмкін, сонымен қоса қояншық талмасы, парездер және салдану.
Өте ауыр жағдайының белгілері (6 -12 сағат):сананың бұзылуы шамалы немесе терең комаға дейін; бірнеше параметрлер бойынша виталді қызметтердің айқын бұзылуы; ошақты симптомдар – бағаналы анық көрінеді (жоғары қарағандағы парез, айқын анизокория, көлденң және тік жазықтықта көздің дивергенциясы, тоникалық спонтанды нистагм, қарашықтың жарыққа реакцияның төмендеуі, екі жақты патологиялы рефлекстер, децеребарциоционды тырысу, жартышарлар мен краниобазалды симптомдардың айқын көрінеді, тіпті екі жақты немесе көпшілік парезге дейін).
Терминалды жағдайының белгілері: сананың бұзылуы шектен тыс комаға дейін; витальдық қызметтің критикалық бұзылуы; ошақты симптоматика – бағаналық симптомдар екі жақты шектен тыс мидриаз түрінде, жартышарлық және краниобазальдық бұзылыстар жалпы милық және бағаналық бұзылыстармен жабылған. Болжамы қолайсыз.
БМЖ-ның клиникалық түрлері
Түріне қарай:оқшауланған, біріккен, комбинирленген, қайталанған.
БМЖ бөлінеді: жабық; ашық (енбейтін және енетін).
Мидың зақымдалуына қарай:
1. Мидың шайқалуы–көбінесе азғантай жарақат күші әсер еткенде пайда болады. Ми шайқалуы кезінде сананың жоғалуы болмайды немесе ол аз уақытқа созылады 1-2 минуттан 10-15 минутқа дейін. Науқастар бас ауруы, лоқсу, сирек құсу, бас айналуына, әлсіздікке, көз алмасын қимылдатқандағы ауырсынуына шағымданады. Сіңірлік реф-лекстер жеңіл асимметриялы болуы мүмкін. Егер ретроградты амне-зия болса, аз уақытқа созылады. Антеретрогадты амнезия жоқ. Шайқа-лу кезіндегі атап көрсетілеген құбылыстар мидың функционалды құбылыстарымен шақырылады және 5-8 күннен кейін кетеді.
2. Мидың соғылуы – жарақаттық күш салу кезінде ми затының макроқұрылымдық деструкция түрінде (көбінесе геморрагиялық компонентпен) болатын зақымдалу клиникалық ағымы мен зақымдалудың айқындылығына байланысты ми соғуының жеңіл, орташа және ауыр түрлерін бөледі.
Ми соғылуының жеңіл дәрежесі: жарақаттан кейін санасы жоғалады бір неше минуттан 40 минутқа дейін. Науқастың көбісінде ретроградты амнезия болады 30 минутқа дейін. Егер антеретроградты амнезия болса, онда ол ұзаққа созылмайды. Есін жинаған соң науқас бас ауруына, лоқсуға, құсуға (қайталамалы), бас айналу, назар аудару мен есте сақтау қабілетінің төмендеуі. Нистагм (жиі көлденең), анизорефлексия, кейде гемипарез анықталуы мүмкін. Кейде патологиялық рефлекс пайда болады. Субарахноидалді қан құйылу салдарынан жеңіл менингиалді синдром анықталуы мүмкін. Бради-және тахикардия, АҚ – ның транзиторлы жоғарлауы 10-15мм.с.б. болуы мүмкін. Симптоматика 1-3 апта соңында төмендейді. Жеңіл дәрежелі ми соғылуы қаңқа сүйегінің сынуы мен болуы мүмкін.
Ми соғылуының орташа дәрежесі:сананың жоғалуы бір неше минуттан 2 - 4 сағатқа дейін созылады. Сананың тежелуі шамалы немесе терең есінің сөнуіне дейін бір неше сағатқа немесе тәулікке сақталады. Айқын бас ауруы, жиі қайталамалы құсу болады. Көлденең нистагм, қарашықтың жарыққа реакциясының төмендеуі, конвергенция бұзылысы болуы мүмкін. Сіңірлік рефлекстердің диссоциациясы, кейде шамалы гемипарез және патологиялы рефлекстер байқалады.Сөйлеу мен сезімталдық бұзылысы болуы мүмкін. Менингиалды симптомдар шамалы айқындалған, ал ликворлық қысым шамалы жоғарлаған (ликворореясы бар науқастардан басқасының барлығы). Тахи - немесе брадикардия. Тыныс алудың шамалы тахипноэ түрінде бұзылуы ырғақтың бұзылуынсыз және аппараттық коррекцияны қажет етпейді. Температурасы субфебрилді. Бірінші тәулікте психомоторлы қозғыштық болуы мүмкін, кейде тырыспа талмасы. Ретро – және антеретроградты амнезия болады.
Ми соғылуының ауыр дәрежесі: сананың жоғалуы бір неше сағаттан бір неше тәулікке созылуы мүмкін (кейбір науқастарда аппалитикалық немесе акинетикалық мутизмге айналады). Сананың сопор немесе комаға дейін тежелуі.Психомоторлы қозу болуы мүмкін кейін атонияға ауысады. Бағаналық симптомдар айқын көрінеді – көз алмасының жүзгіш қозғалысы, вертикалді ось бойынша көз алмаларының екі жақта тұруы, төмен қарау фиксациясы, анизокория. Қарашық пен қасаң қабығының жарыққа реакциясының тежелуі. Жұтынуы бұзылған. Кейде ауырсыну, тітіргендіргіштеріне горметония дамиды немесе кездейсоқ пайда болады. Екі жақты патологиялық табандық рефлекстер. Бұлшықет тонусының өзгеруі болады, көбінесе – гемипарез, анизорефлексия. Тырыспа ұстамасы болуы мүмкін. Тыныс алу орталық немесе перифериялық түрі бойынша бұзылған (тахи немесе брадипноэ). АҚ жоғарлайды немесе төмендейді (қалыпты болуы мүмкін), атониялық кома болса, тұрақсыз сондықтан үнемі медикаментозды терапияны қажет етеді. Менингиалды синдромдар айқын болады.
Мидың соғылуының ерекше түріне – мидың диффузды аксоналды зақымдалуы жатады. Оның клиникалық белгілері ми бағанасының қызметінің бұзылысы қосады – сананың тежелуі терең комаға дейін, айқын білінетін виталды қызметінің бұзылуымен жүреді. Олар міндетті түрде медикаментоздық және аппараттық түзетулерді қажет етеді. Диффузды аксоналды зақымдалуыкезінде өлім саны жоғары және 80-90% қамтиды, ал тірі қалғандарда аппалитикалық синдром дамиды. Диффузды аксоналдызақымдалуы басішілік гематоманың пайда болуымен жүреді.
3. Мидың басылуы(өршитін және өршімейтін) – басішілік кеңістіктегі көлемдік құрылымдардың азаюынан пайда болады. БМЖ кезіндегі «өршімейтін» басылу өршитін болуы мүмкін және мидың айқын компрессиясымен дислокациясына келеді. Мидың өршімейтін басылуына жатады: басқа бөгде денелермен миға басу және қысылыған сынықтар кезінде қаңқаның сүйектік сынықтарымен басылуы. Осындай жағдайда өздігінен басылған ми құрылымдарының көлемі өспейді. Ми басылуының генезінде жетекші рөлді қаңқа ішілік механизмдер атқарады. Өршитін басылуларға қаңқа ішілік гематомалардың барлық түрімен мидың соғылу жатады, мас-эффектімен жүреді.
Қаңқа ішілік гематомалар: эпидуралды; субдуралды; ми ішілік; қарынша ішілік, көптеген қабық асты гематомалар; субдуралды гидромалар.
Гематомалар: жедел (алғашқы 3-ші тәулік), жеделдеу (4 тәулік 3 апта) және созылмалы (3 аптадан кейін) болады. Бас ішілік гематомалар классикалық клиникалық көрінісіне жарық аралық, анизокория, гемипарез, елестеу (ол сирек кездеседі) жатады. Классикалық клиникалық көрініс ми соғылуының қосарлануынсыз жүретін гематомаларға тән. Гематомалармен мидың соғылуы қосарланып келетін науқастарда БМЖ-ның бірінші сағатында мидың дислокациясымен басылу симптомы және мидың біріншілік зақымдалу белгілері болады. БМЖ кезіндегі қауіп факторлары: алкоголды мас болу; қояншық ұстамасының нәтижесінде пайда болатын БМЖ.
БМЖ-ның жетекші себептері: жол-көлік жарақаты; тұрмыстық жарақат; спорттық жарақат немесе құлау.
Диагностиканың белгілері. Бас терісінің көзге көрінетін зақымдалуларына назар аударады. Периорбиталды гематома («көзілдірік симптомы», «жанат көзі») бас қаңқасының алдыңғы ойығының сынуын дәлелдейді. Емізікше өсіндінің аймағындағы гематома (симптом Баттла) самай сүйек пирамидасының сынуын дәлелдейді. Гемотимпанум немесе дабыл жарғағының жарылуы бас қаңқаның негізінің сынуына сай келуі мүмкін. Мұрын немесе құлақ ликвореясы бас қаңқа негізі сынуымен БМЖ-ның өтпелі түрін дәлелдейді. Қаңқаның күмбез сүйегі сынуы кезінде перкуссия жасағанда «жарылған құмыраның» дауысы естіледі. Экзофтальм конъюктивасының ісінуімен болса, онда ол каротидті-кавернозды бірікпе немесе ретробульбарлы гематоманың пайда болуын көрсетеді. Шүйде аймағының жұмсақ тіннің гематомасы маңдай сүйегінің сынуына және/немесе маңдай бөлімінің базальды аймақтағы полюстарына және самай сүйегінің полюстарына сай келуі мүмкін. Сана деңгейін, менингиалды сиптомдардың, қарашық жағдайы мен жарыққа реакциясын, қаңқа жүйесімен қозғалу қызметтерінің, бас ішілік қысымның жоғарлауын, мидың дислокациясын, жедел ликворлы окклюзияының дамуын бағалау міндетті екені сөзсіз.
Медициналық көмекті көрсету тактикасы
Емдеу тактикасы бас миының зақымдалу сипатына, күмбез сүйегіне және қаңқа негізіне, қосарланған қаңқадан тыс жарақат пен жарақаттан туындаған асқынуларының дамуына қарап анықтайды.
Ми соғылуы кезінде жедел көмек көрсету қажет емес.
Психомоторлы қозу кезінде: 2-4 мл 0,5% седуксен ерітіндісі (реланиум, сибазон) тамыр ішіне; стационарға тасымалдау.
Мидың шайқалуы мен басылуы кезінде:
1. Тамырға жету жолын қамтамасыз ету.
2 Егер терминалды жағдай дамыса жүректік реанимацияны жүргізу.
3. Қан айналым декомпенсациясы кезінде: реополиглюкин, кристаллойдты ерітінділер тамыр ішіне тамшылап; қажет болса допамин 200 мг 400 мл изотониялық натрий хлор ерітіндісі немесе басқа кристаллойд ерітінділер тамыр ішіне тамшылап, АҚ 120-140мм.с.б. деңгейі қамтамасыз ету жылдамдықпен егу қажет.
4. Санасы жоқ болса:
· Ауыз қуысын қарау мен механикалық тазалау.
· Селик тәсілін қолдану.
· Тікелей ларингоскопия жасау.
Омыртқа жотасын мойын бөлімінде жазуға болмайды.
· Омыртқаның мойын бөлімін тұрақтандыру (қолмен жеңіл тартылуы).
Кеңірдекті интубациялау (миорелаксанттарсыз!), ӨЖВ жасала ма, жоқ па тәуелді емес; миорелаксанттар (сукцинилхолин хлориді – дицилин, листенон 1-2 мг/кг; инъекцияны тек ғана реанимациялық-хирургиялық бригаданың дәрігерлері жасайды). Науқас өзі тыныс алмаса ӨЖВ көрсетілген (шамалы гипервентиляция режимінде) Омыртқа жотасын мойын бөлімінде жазуға болмайды.
5. Психомоторлы қозу, тырыспа кезінде және премедикация ретінде:
· 0,5- 0,1% атропин ертіндісі;
· профол 1- 2 мг/кг, немесе теопентал натрия 3- 5 мг/кг, немесе 2- 4 мл 0,5% седуксен ерітіндісін, немесе 15- 20 мл 20% оксибутират натрий ерітіндісін немесе дормикум 0,1- 0,2 мг/кг тамыр ішіне;
· тасымалдау кезінде тыныс алу ырғағын бақылау қажет.
6. Бас ішілік гипертензия синдромы кезінде:
· 2-4 мл 1% фуросемид (лазикс) ерітіндісін тамыр ішіне (қосарланған жарақат нәтижесіндегі декомпенсирленген қан жоғалту кезінде лазиксті енгізбейді);
· өкпенің жасанды желдеткіші.
7. Ауырсыну синдромы кезінде бұлшықетке (немесе тамыр ішіне баяу) 30мл- 1,0 кеторолак және 2 мл 1- 2 % демидрол ерітіндісін және (немесе) 2- 4 мл (200-400мл) 0,5% трамал ерітіндісін немесе басқа наркотикалық емес аналгетиктерді сәйкес мөлшерімен енгізеді. Опиаттарды егуге болмайды!
8. Бастың зақымдалуымен және одан сыртқа қан ағу кезінде, жараның шеттерін антисептикпен өңдеу керек.
9. Науқасты нейрохирургиялық қызметі бар стационарға тасмалдау керек, өте ауыр жағдайда - реанимация бөліміне.
Жұлындық жарақат
Жұлындық жарақат кезінде сүйек-буын аппараты, жұлын миі және оның түбірлері мен тамырлары зақымдалуы мүмкін. Көбінесе омыртқаның қозғалғыштығы көп аймақтары жарақатқа душар болады – мойын (С5 –С7) және кеуде бел (Th10- L2) бөлімдері.
Жұлындық жарақаттың клиникалық түрлері зақымдалу сипатына және қосым-ша жанында жатқан қабық пен құрылымдардың зақымдалуына негізделген. Бірінші белгілері бойынша: жұлын мидың шайқалуы; жұлын мидың соғылуы; жұлын мидың жарақаттық басылуы (алдыңғы, артқы, ішкі).
Екінші белгілері бойынша: ашық жұлындық жарақат; жабық жұлындық жарақат.
Егер дуралды қаптың қабырғасы зақымдалатын болса, онда зақымдалудың бұл түрін өтпелі түріне жатқызады.
Негізгі үш топты бөледі:
1. Омыртқаның зақымдалуы жұлын ми қызметінің бұзылуынсыз;
2. Омыртқаның зақымдалуы жұлын ми өткізгіштігінің бұзылуымен;
3. Жұлын мидың жабық жарақаты омыртқаның зақымдалуынсыз.
Омыртқа жарақатының зақымдалу сипатына қарай жабық жарақаттың келесі түрлерін бөледі:
1. Байлам аппаратының зақымдалуы (созылу, байламның жыртылуы);
2. Омыртқа денесінің бұзылуы (сызықты, компрессионды, жарықшақтық, жарықшақты- компрессионды);
3. Омыртқаның артқы жартылай сақинаның сынуы: доғалық, көлденең, қылқан өсінділік;
4. Омыртқаның сынуы мен шығуы, омыртқа каналының деформациясының қандай да бір жазықтықта орнынан таюымен;
5. Көптеген зақымдалулар.
Омыртқаның жабық жарақаты тұрақты және тұрақты емес болуы мүмкін.
Жұлын ми жарақаттары бөлінеді:
Морфофункционалды сипаты бойынша: шайқалу, соғылу, басылуы, толық анатомиялық бұзылыс.
Зақымдалу деңгейіне байланысты: мойын бөлімі, кеуде бөлімі, бел бөлімі, сегізкөз бөлімі.
Жаралайтын снарядтың түріне байланысты:пышақтық, оқтық, жарықшақтық және т.б.
Жарақат сипатына қарай:тесіп өтетін; соқыр; жанасып өтетін (тангенцинальды).
Жарқаттық каналы мен жұлын ми каналының траекториясының қатынасы бойынша: өтпелі; өтпелі емес; паравертебралды.Жұлын ми шайқалу (өтпелі жарақаттық салдану).
Морфологиясынында: уақытша ишемиямен бірнеше сегменттерінің ісінуімен сипатталады. Толық салданудың клиникалық көрінісі дамиды, ол жарақат ал-ғаннан соң, 6 сағаттан кейін төмендейді, ал 24 сағаттан кейін толық сауығу болады.
Жұлын ми контузиясы
Жұлын ми соғылуы қалпына келетін және қалпына келмейтін морфологиялық өзгерістердің қосарлануымен жүретін, ошақты бұзылыстармен мидың жұмсару түрімен сипатталады. Жарақат алғаннан кейін 1 сағаттан соң, сұр заттың ортаңғы аймағында ісіну басталып 8 сағаттан кейін ақ заттың сыртқы бетіне жайыла бастайды. Контузиядан кейін бірнеше сағаттан соң жұлын ми микроциркуляциясы тоқталады, ол сұр заттан басталады. Геморрагиялық инфаркттың себебі тамырлардың тарылуы, стаз немесе микротромбтар болуы мүмкін.
Массивті бұзғыш немесе компенсирлеуші қан құюлар интрамедуллярлы экстромедуллярлы және экстрадуралды болуы мүмкін. Жүйке тінінің деструкциясы нәтижесінде гематомиелия едәуір зардап шақырады, көбінесе сұр заттың ортасында орналасады. Мидың жартылай зақымдалуы кезінде жартылай бұзылуымен өткізгіштік қызметінің жоғалуы жүреді. Өткізгіштіктің жартылай бұзылу синдромы парез немесе аяқ- қолдарының салдануы гипотониямен, арефлексиямен, жамбас мүшелер, сезімталдығымен қызметінің бұзылуы түрінде көрінеді. Спиналды шок – бұл жұлын ми жарақаттық шектен тыс тітіркену салдарынан пайда болады. Бұнда оған ортаңғы және сопақша ми жағынан супраспиналді әсер болмайды.
Жұлын ми үзілісі екі түрде кездеседі:
1. Анатомиялық үзіліс – макроскопиялық көрінетін жұлын ми аяқтарының айырылысы (расхождения) диостазияның пайда болуымен.
2. Аксоналды үзіліс – анатомиялық бүтіндігінің бұзылуымен және аксондардың ыдырауымен, бірақ мидың сыртқы бүтіндігі сақталады.
Мидың басылуы ұзақ уақытқа созылса, ишемиядан кейін өткізгіш жүйкесінің өлуімен жүреді. Клиникалық көрініс жарақат алғанда (жедел басылу), бірнеше сағатан кейін (ерте басылу) немесе бірнеше айдан тіпті жылдан соң (кеш басылу) пайда болуы мүмкін. Жедел басылу омыртқаның сүйектік шектерімен немесе олардың сынықтарымен. Құлаған дискпен шақырылады. Жұлын ми ерте басылуы қабық немесе ми ішілік гематоманың (бірітіндеп дамуы) немесе сүйектік сынықтардың екіншілік орнынан қозғалып кетуінен (тез дамиды) пайда болу нәтижесінде дамиды. Кеш басылуы – тыртық- жабыспа үрдістің және спиналды қан айналымының екіншілік бұзылу нәтижесінде болады.
Жұлын мидың келесі бағыттарда басылады:
1. артынан алға қарай (омыртқа доғаның сынықтарымен, сары байламның жыртылуымен, қабықтық гематомамен);
2. алдынан арқа қарай (омыртқа денесінің сүйектік сынықтарымен, омыртқа аралық дискпен);
3. ішкі жағынан (қан құйылу немесе ми затының жұмсару нәтижесінде пайда болатын ми ішілік гематомамен ісіну).
Даму сатысына қарай толық немесе жартылай болуы мүмкін. Өткізгіштіктің жартылай бұзылу синдромы жұлын мидың жартылай бұзылуын көрсетеді, ал толық бұзылу синдромы болса онда өткішгішіктің бұзылуы толық немесе жартылай болуы мүмкін. Омыртқаның және жұлын мидың ашық жарақатын, жарақат ми деңгейіне, зақымдалатын құрал түріне, мидыңқатты қабығының бүтіндігіне қарай бөледі. Өтпелі жарақат кезінде мидың қатты қабығы зақымдалады, өтпейтін жарақат болса мидың қатты қабығы зақымдалмайды.
Омыртқа мен жұлын ми жарақатының негізгі 3 механизмін бөледі: гиперефлексия; гиперэстезия; шектен тыс осьтік күш түсу омыртқа денесімен доғасының ұсатылуымен.
Жұлын ми зақымдалу тікелей болуы мүмкін, бұл кезде шайқалу, жыртылу немесе интрамедуллярлы қан құйылу, және тікелей емес бұл кездесыртан қысылу немесе қан айналым бұзылысы тіпті инфаркттың дамуыда мүмкін. Спиналды жарақат ішкі немесе сыртқы ликворореямен асқынуы мүмкін. Ішкі ликворорея түбір жұлынса немесе жұлын ми қатты қабығының бүтіндігі бұзылса дамиды. Сыртқы ликворорея, әдетте жұлын мидың өтпелі зақымдалуы кезінде болады және инфекция дамуымен қауіптендіреді.
Гематомалардың пайда болуы:
1. Эпидуралды – эпидуралды тамырлардың жарылуы кезінде пайда болады және омыртқа зақымдалуымен жүреді.
2. Субдуралды– сирек кездеседі.
Интрамедуллярлы зақымдалулар нәтижесі болады: жұлын миға тікелей қысым кезінде; соққы толқыны өтуі кезінде; сүйек сынықтары мен жұлын мидың ысылуы; пышақтық немесе оқтық жарақат; соққы толқыны және ми тініне қан құйылуы кезінде тамырдың жарылуы.
Спиналды жарақатты жиі себебі: жол авариясы; жоғарыдан құлау; спорттық жарақат; пышақтық және оқтық жарақаттар.
Спиналды жарақаттың ауырлататын факторлары – мойындық спондилез, алдыңғы және артқы байламдарының жарақаты мен ісінуі. Омыртқа остеохондрозы науқастық конституциясы (дене салмағы, мойын ұзындығы) айқын мәнге ие.
Омыртқанның жарақатын келесі белгілер болғанда күман келтіруге болады: локалды ауырсыну; жергілікті бұлшықет тырысуы; сүйектік контурларының өзгеруі; омыртқа деформациясы; крепитация; тырыспалар.
Пальпация бүкіл омыртқа жотасы бойынша абайлап және науқасты бұрмай-ақ жасалуы тиіс.
Жұлын мидың жоғарғы бөлімінің жарақаттық зақымдалуы (С1-С4 сегменттері), (атланта өстік буындарының сынуымен шығуы) сол деңгейде орналасады: спастикалық тетрапарез немесе тетраплегия; диафрагманың салдануымен тітіркенуі; басылу деңгейінен басталып астыға қарай өткінші түрі бойынша барлық сезімталдық түрінің жоғалуы; мойын, кейде бет аймағындағы түбірлік ауырсынуы; зәр шығарудың ортаңғы бұзылысы; бульбарлы белгілер: сопақша мидың үрдіске қосылғаның көрсетеді; косылған қылый көз, диплопия; мезэнцефалдік симптомдар: көз бұзылысының конвергенциясы, қосылмайтын қылый көз, птоз, анизокория, қарашықтың жарыққа реакциясының төмендеуі. Жұлын ми төменгі мойын бөлімінің басылуы (С5- Т1 сегменттері), С5- С7 деңгейінде орналасады:
1. Қолдардың перифериялық салдануы (жоғары шамалы параплегия) сіңірлік және периосталды рефлекстердің жоғалуымен және аяқтардың ортаңғы салдануы (төменгі спастикалық параплегия) ;
2. Зақымдалған деңгейінен басталып төмен қарай өткізгіштік түрі бойынша барлық сезімталдық түрінің жойылуы;
3. Қолдардағы түбіршіктерінің ауырсынуы;
4. Зәр шығарудың орталық түрі бойынша бұзылуы;
5. Мидың 9-шы бүйір мүйізімен 1-ші кеуде сегменті зақымдалған кезінде Бернар – Горнер синдромы болады (қарашық пен көз саңылауының тарылуы, көз алмасының түсуі).
Омырқа мен жұлын ми жарақаты кезіндегі ЖМК көрсету алгоритмі.
· Өмірге қауіпті қосарланып келген жарақаттарды емдеу, тыныс алуын қалпына келтіру, ал жедел тыныс алу жетіспеушілігі кезінде - өкпенің жасанды желдеткіші.
· Науқасты отырғызуға болмайды, өйткені спиналды шок кезінде дилатирленген перифериялық тамырлардағы қанның жылжуы және депонирленуі арқылы коллапс дамуы мүмкін.
· Жансыздандыру, иммобилизациялау, төменгі перифериялық тамырлардың тонусын ұстау, ерте глюкокортикоидты терапияны метилпреднизолонмен бастайды.
Омыртқа жарақаты жұлын мидың зақымдалуынсыз.
Жедел көмек: кеторолак 30 мл-1,0 тамыр ішіне немесе бұлшықетке; азоттың оттегімен шала тотығы 2:1 қатынаста наркоздық маска аппараты арқылы; мойындық жаға (омыртқа деңгейінің зақымдалуына байланысты емес); науқасты носилкаға ақырындап жатқызып (оны 3-5 кісі жасау керек: біреуі науқастың иегі мен шүйдесінен ұстап, омыртқаны шамалы жазып тракцияны орындайды, екіншісі жіліншігінен ұстап солай тракцияны жасайды, үшіншісі иықпен санын ұстап тұрып, омыртқаны жазғыш қалпын келтіреді); травматологиялық және нейрохирургиялық бөлімге тасымалдау.
Омыртқа жарақаты жұлын ми зақымдалуымен: қосарланған жарақатты жоққа шығару (кернеулі гемоторакс, пневмоторакс, сыртқы және ішкі қан кету). Омыртқаның мойын бөлімінің жарақаты кезінде эндротрахеалды интубацияны аса ақырындап жасайды, науқастың басын артқа бүкпей-ақ. Бұл жағдайда коникотомия жасаған дұрыс, арнайы коникотомды қолдану арқылы. Тыныс алу өткізгіштігін қалпына келтілгеннен кейін жедел тыныс жетіспеушілігі болса және ТАЖ 1 минутта 40-50 рет немесе 1 минутта 10 реттен кем болса ӨЖВ көрсетіледі.
Алкоголь суррогаттарымен, дәрі- дәрмектермен жедел уланулар кезіндегі диагностика және шұғыл терапия. Диагностика. Шұғыл көмек.. Науқасты жүргізу тактикасы. Госпитализацияға көрсеткіш
Улану
Улану (интоксикация)- тірі ағза мен удың өзара әсер ету салдарынан дамитын патологиялық жағдай. Улануды себебі бойынша және оның пайда болу орнына байланысты жіктейді: кенеттен; қасақана(әдейі)(суицидалді, қылмысты, алкоголь қолдану мақсатымен, наркотикалық заттардың әсер ету мақсатымен); өндірістік; тұрмыстық. Ауырлық дәрежесі бойынша ажыратады: жеңіл; орташа ауырлықта; ауыр; өте ауыр; өлімге әкелетін.