ВЕЩЕСТВА, ПОХОЖИЕ НА АМФЕТАМИНЫ

Вещества, похожие на амфетамины,— это смесь кофеина, эфедрина и пропаноламина (РРА), которая вплоть до недавнего времени легально продавалась в виде таблеток, предназначенных для возникновения действия, напоминающего, но не повторяющего амфетамины. Эфедрин и РРА все еще продаются как лекарства, облегчающие носовое дыхание, а РРА — как средство для подавления аппетита. Оба вещества опасны для людей с повышенным кровяным давлением или диабетом и могут вызывать токсический психоз после длительного употребления высоких доз. РРА имеет относительно небольшой диапазон, в котором его действие безопасно, превышение средней дозы, содержащейся в таблетке, всего в 3—4 раза может вызвать гипертонический криз.

ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ И АРИЛЦИКЛОГЕКСИЛАМИНЫ

Галлюциногены (называемые также психоделическими и пси-хотомиметическими средствами) представляют собой класс препаратов, которые вызывают симптомы, напоминающие психоз, например, галлюцинации, потерю чувства реальности и умения ориентироваться в ней, онейроидные состояния и другие драматические изменения в процессах мышления и ощущения. Считается, что психоделические вещества расширяют или повышают уровень сознания. Галлюциногены составляют плохо очерченную категорию, в которую входит более 100 естественных и синтетических препаратов. Два наиболее известных психоделических препарата — псилоцибин, обнаруживаемый в грибах, и мескалин, обнаруживаемый в кактусе. Синтетические психоделики включают лизергин и диэтиламид (LSD), а также дипропилтриптамин.

Фенциклидин и сходные с ним арилциклогексиламины представляют собой синтетические препараты, которые в DSM-III-R классифицируются отдельно от психоделиков. В фармакологии они известны как диссоциативные анестетики, но их клиническое действие иногда неотличимо от действия психоделиков.

ФАРМАКОЛОГИЯ

Галлюциногены вызывают такие симпатомиметические воздействия, как тремор, тахикардия, гипертензия, потливость, неотчетливость зрения, а также мидриаз. Они действуют на катехоламиновую систему, дофамин, ацетилхолин, серотонин и ГАБА. Возможно, в мозге имеются специфические рецепторы для некоторых из этих веществ, особенно РСР и 3,4-метиле-недиоксиметамфетамина (МДМА), известного также как Estasy. LSD оказывает тормозное действие на серотонинергические нейроны дорсального шва, что может лежать в основе галлюцинаций. На моделях, созданных на животных, показано, что одиночное введение МДМА вызывает уменьшение содержания серотонина в полосатом теле на несколько дней.

У людей развивается толерантность к действию LSD. После 3—4 дней употребления психоделический эффект больше не возникает, однако он вновь появляется через несколько дней после отмены препарата. Толерантность к РСР не возникает. Физическая зависимость к психоделикам не отмечалась, но у многих имеет место появление психологической зависимости, и они вновь прибегают к использованию препарата для «повышения умственной деятельности».

LSD

Синтетический препарат диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD) имеет родство с психоактивными алкалоидами, обнаруживаемыми в семенах пурпурного вьюнка, называемыми амидами лизергиновой кислоты. Другими психоделиками являются натуральные вещества гармин , гармалин, ибогаин, диметилтриптамин (ДМТ) и целый ряд синтетических препаратов, имеющих структуру триптамина или метоксилированного амфетамина. Новыми из этих

-203-

веществ являются диэтилтриптамин (ДЕТ), дипропилтриптамин (ДРТ), 5-метокси-3,4-метиленедиоксиамфетамин (ММДА) и 2,5-диметокси-4-метилам-фетамин (ДОМ, известный также как STP). Средние дозы, вызывающие действие, значительно варьируют, например, они составляют 75 мг для LSD, 3 мг для ДОМ, 6 мг для псилоцибина, 50 мг для ДМТ, 100 мг для МДА и 200 мг для мескалина.

Клиническое действие

Субъективное ощущение, наступающее в результате воздействия этих препаратов, различается по качеству и продолжительности, но наиболее широкий диапазон действия отмечен у LSD, и его действие можно взять как прототип. Действие начинается обычно через 1 ч после употребления. Для LSD продолжительность действия составляет от 8 до 12 ч. Для других галлюциногенов продолжительность действия может варьировать от 1 ч до одного или нескольких дней. Физические симптомы включают мидриаз, тахикардию, усиление сердцебиения, потоотделение, неотчетливое зрение («пелена перед глазами») и тремор. Физиологические реакции различны у разных лиц в зависимости от личности, ожидания, а также установки, причем это более характерно для LSD, чем для других психоактивных препаратов, но LSD почти всегда вызывает глубокие изменения восприятия, настроения и мышления. Обычно наркоман осознает, что нарушение восприятия у него связано с приемом препарата. Иногда субъектам кажется, что он или она сходят с ума, и они боятся, что уже никогда не станут нормальными. Когда у наркомана возникает бредовое убеждение в том, что нарушенное восприятие является реальностью (DSM-III-R классифицирует это состояние как бредовое расстройство, вызванное галлюциногенами), восприятие становится необычайно ярким и интенсивным: цвета и ткани кажутся богаче, контуры резче, музыка — более эмоционально глубокой, а запахи и вкусовые ощущения обострены. Обычным явлением считаются синестезии, цвета могут слышаться, а звуки—видеться. Могут также возникать расстройство схемы тела и нарушения восприятия времени и пространства.

Галлюцинации чаще всего бывают зрительными, обычно в виде геометрических форм и цифр, но иногда имеют место также слуховые или тактильные галлюцинации. Эмоции становятся необычайно интенсивными и могут меняться резко и часто; в одно и то же время лицо может испытывать два противоположных друг другу чувства. Сильно повышается внушаемость и чувствительность к невербальным сигналам. Может наблюдаться повышенное чувство единения с другими людьми или, наоборот, изолированности от них. Другими характерными особенностями, наблюдающимися при этих состояниях, являются ощущение функций своих внутренних органов, которые обычно выполняются на неосознанном уровне, восстановление памяти на события раннего детства, которая обычно утрачена, высвобождения материала, относящегося к бессознательному уровню в символической форме, а также регрессия и явное оживление в памяти событий далекого прошлого, включая рождение. Типичными являются интроспективная рефлексия и глубокое понимание религиозных и философских идей. Сильно меняется ощущение самого себя, иногда это изменение достигает степени деперсонализации, сливается с внешним миром, сопровождается отделением своего «я» от тела и общим растворением его в мистическом экстазе. Некоторые препараты, например, МДМА, обусловливают меньшую дезориентировку и менее выраженные нарушения восприятия, чем LSD.

Иногда субъекты считают, что одно психоделическое ощущение или несколько таких ощущений повышают их творческие способности, дают новый психологический инсайт, ослабляют невротические или психосоматические симптомы или вызывают желаемые изменения их личности. В течение многих лет, особенно с 1950 г. до середины 60-х годов, психиатры проявляли большой интерес к LSD и подобным веществам, рассматривая их как возможные модели шизофрении и как лечебные средства для коррекции целого ряда нарушений. Начиная с 60-х годов эти вещества стало невозможно доставать законным путем для терапевтических целей. Однако в настоящее время возобновились попытки исследовать эти вещества, особенно в свете последних достижений нейрохимии. Недавно МДМА было применено как дополнение к психотерапии, причем его использование основано на экспериментальном исследовании.

Побочные действия

Наиболее частым побочным действием LSD и сходных с ним препаратов является «плохая экскурсия» ("bad trip"), которая напоминает острые панические реакции на каннабис, но может быть более тяжелой и иногда сопровождается настоящими психотическими симптомами. Она обычно прекращается, когда заканчивается непосредственное действие препарата—в случае LSD обычно через 8— 12 ч. Однако течение «плохой экскурсии» может быть разным и иногда наблюдаются затяжные психотические эпизоды, которые трудно отличить от неорганического психотического расстройства. Лучший способ помочь больному заключается в общении с ним, защите, убеждении его в том, что все хорошо кончится, хотя иногда необходимы транквилизаторы —сибазон (диазепам), хлоралгидрат или в крайних случаях галоперидол. Использование фенотиазинов и антипсихотических средств не рекомендуется, поскольку возможно синергическое антихолинергическое и подавляющее ЦНС действие. DSM-III-R включает 4 вида расстройств, связанных с использованием галлюциногенов: галлюциногенный галлюциноз, бредовое расстройство, расстройство настроения и постгаллюциногенное расстройство восприятия. Ниже приводятся диагностические критерии этих расстройств. Диагностические критерии галлюциногенного галлюциноза:

-205-

А. Недавнее употребление галлюциногена.

Б. Изменения поведения, носящие дезадаптивный характер (например, выраженная тревожность или депрессия, идеи отношения, страх сойти с ума, параноидные идеи, нарушение критики, нарушение социальной или профессиональной деятельности).

В. Изменения восприятия, появляющиеся в состоянии бодрствования и алертности (например, субъективное чувство усиления восприятия, деперсонализация, дереализация, иллюзии, галлюцинации, синестезии). Г. По меньшей мере два из следующих признаков:

1) расширение зрачка,

2) тахикардия,

3) потливость,

4) усиление сердцебиения,

5) расплывчатость зрения,

6) тремор,

7) дискоординация.

Д. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

Диагностические критерии расстройства настроения, связанного с употреблением галлюциногенов.

А. Органический бредовый синдром, развивающийся вскоре после применения галлюциногена.

Б. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством, например, шизофренией. Диагностические критерии бредового расстройства, связанного с употреблением галлюциногенов:

А. Синдром органического расстройства настроения, развивающийся вскоре после употребления галлюциногена (обычно в течение 1 или 2 недели) и удерживающийся более чем на 24 ч после прекращения употребления. Диагностические критерии постгаллюциногенных расстройств восприятия:

А. Повторное ощущение, наступающее вслед за прекращением употребления галлюциногена, одного или более перцептивных симптомов, имевших место в период интоксикации галлюциногенами (например, галлюцинаций в виде геометрических фигур, ложных восприятий движения в периферическом зрительном поле, различных цветовых вспышек, усиленных цветовых ощущений, следов образов движущихся объектов, позитивных последовательных образов, ореолов вокруг предметов, макропсии и микропсии).

Б. Нарушение, относящееся к А, обусловливает выраженное патологическое состояние.

В. Другие причины этих симптомов, например, анатомическое повреждение и инфекция мозга, делирий, деменция, сенсорная (зрительная) эпилепсия, шизофрения, эктотические представления (или мысленные образы) и гипнопомпические галлюцинации, исключаются.

Ретроспективные сцены (обратная вспышка). Другим типичным действием галлюциногенов является обратная вспышка, спонтанное транзиторное повторное возникновение вызванного препаратом ощущения, которое появляется, когда субъект незадолго до эпизода не употреблял препарата. Большинство таких ретроспективных сцен представляет собой эпизоды расстройств зрительного восприятия, галлюцинации в виде геометрических фигур, галлюцинации в форме звуков или голосов, ложное ощущение движения в периферическом поле зрения, вспышки цветов, следы образов движущегося объекта, позитивные последовательные образы и ореолы вокруг образов, а также макропсия, микропсия, расширенное представление о времени, физические симптомы или же оживление в памяти сильных эмоций, продолжающееся обычно от нескольких секунд до нескольких минут, иногда больше. Более редко наблюдаются парестезии и отраженные звуки (эхо). Обратные вспышки часто возникают при переходе из темной комнаты или при употреблении каннабиса. Иногда субъект может вызвать ретроспективные сцены произвольно. Приблизительно около ¹/₄ всех психоделических наркоманов переживали обратные вспышки в той или иной форме. Согласно DSM-III-R, диагноз постгаллюциногенного расстройства восприятия ставится, если эти симптомы обусловливают развитие выраженного патологического состояния. Чаще всего, даже при наличии выраженных перцептивных расстройств, субъект все же сохраняет критику к патологической природе этих нарушений. Приблизительно у 50% лиц с перцептивными расстройствами через несколько месяцев наступает ремиссия, но у некоторых симптомы удерживаются на годы. Суицидальное поведение, тяжелая депрессия и расстройства в виде панических реакций являются осложнениями, возникающими при этих состояниях. Существенных отличий по характеру выполнения тестов у лиц, имеющих обратные вспышки, и у лиц, у которых их нет, не наблюдается. Ретроспективные сцены более часто возникают у лиц, находящихся в состоянии стресса, или у лиц, у которых в данный момент ослаблен контроль эго, как это бывает в состоянии утомления или болезни. Большинство пациентов удается убедить, что все эти ощущения пройдут, но в случае сильной ажитации или панической реакции может потребоваться применение нейролептика или анксиолитика. Обратные вспышки длятся от 24 до 48 ч, но иногда могут оставаться и дольше.

Ретроспективные сцены наблюдаются также у лиц, находящихся в состоянии стресса после травмы. Это расстройство может быть связано с тяжелым стрессорным фактором, например, наводнением или несчастным случаем, и не имеет отношения к употреблению психоделических препаратов. Обычно состояние быстро нормализуется после обратной вспышки стрессорного происхождения, но иногда для этого могут потребоваться месяцы и даже годы.

Пролонгированные побочные действия. Эти реакции на LSD относятся к тому же ряду симптомов, что и «плохие экскурсии» (bad trips) и обратные вспышки ("flashbacks"). Они классифицируются как расстройства настроения и бредовые расстройства; часто они напоминают пролонгированные и более или менее акцентуированные «плохие экскурсии». Большинство из этих побочных действий заканчивается через 24 — 48 ч, но иногда они длятся неделями или даже месяцами. Психоделические препараты могут усилить и вывести на уровень сознания почти все внутренние конфликты, поэтому типичные пролонгированные побочные реакции на LSD отсутствуют, в то время как имеется побочное амфетаминовое бредовое расстройство. Вместо этого могут появляться много различных видов изменения настроения, невротических и психотических симптомов, появление которых зависит от индивидуальной предрасположенности. Это отсутствие специфичности затрудняет дифференцирование между реакциями на LSD и другими патологическими процессами, особенно когда проходит много времени между употреблением препарата и развитием расстройства.

Наиболее часто побочные реакции развиваются у лиц с шизоидными чертами и личностными особенностями, характерными для субъектов, у которых впоследствии

-207-

развиваются психозы с нестабильным балансом эго и значительной тревожностью. Такие личности не могут преодолеть перцептивных изменений, нарушений схемы тела. а также противостоять наплыву символического, бессознательного материала, продуцируемого при «экскурсии в царство препарата». У лиц, госпитализированных по поводу реакций на LSD, очень часто выявляется имевшая место в прошлом нестабильность психики. В конце 60-х годов отмечалось учащение случаев побочных реакций, поскольку LSD широко использовалась как средство самолечения при эмоциональных кризах в жизни людей, перенесших серьезные переживания. Поскольку в настоящее время подобное использование LSD почти отсутствует, пролонгированные побочные реакции имеют место редко.

Лечение пролонгированных реакций на психоделические препараты такое же, как и лечение подобных симптомов, вызванных не этими препаратами: соответствующая психотерапия и, если необходимо, транквилизаторы и антидепрессанты. Антипсихотические средства, используемые в прошлом, связаны с большим риском и назначаются только в случаях, когда эпизоды, вызванные галлюциногенами, имеют затяжной характер и это угрожает переходом в неорганический психоз.

Другие аспекты

Психоделические препараты обычно не применяются в течение длительного времени, и хотя психологическая зависимость появляется иногда, она представляет собой редкое явление, поскольку ощущения после потребления LSD каждый раз разные, а эйфория наступает редко. Толерантность к этим веществам развивается быстро, но она также и быстро исчезает—через 2 или 3 дня. Отчетливые данные о значительных изменениях личности или хронических психозах, вызванных длительным употреблением LSD, у лиц, не имеющих предрасположенности к этому по другим причинам, отсутствуют. Однако, по-видимому, некоторые наркоманы, сильно злоупотребляющие психоделическими веществами, испытывают хроническую тревогу, депрессию или страдают чувством неполноценности. В этом случае наркомания является скорее симптомом болезни, чем центральной проблемой.

Упорно возникает вопрос о том, обусловливают ли галлюциногены генетические повреждения и врожденные поражения. Имеются данные, что LSD не вызывает хромосомных повреждений в репродуктивных клетках, которые могли бы обусловить врожденные дефекты; это же справедливо и для психоделиков в той мере, как удалось проверить. Нет также данных, свидетельствующих о тератогенности этих веществ при нормальных дозах. Тем не менее все эти вещества не следует принимать во время беременности, если это возможно, особенно на ранних стадиях, когда зародыш наиболее чувствителен.