Социально-психологические и личностные характеристики лиц с проявлениями посттравматических стрессовых расстройств

Характерологическими особенностями, предрасполагающими к развитию ПТСР, являются эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность и незрелость личности. К этим данным следует относиться с известной осторожностью, поскольку характерологические изменения могут быть следствием травмы, а не предшествовать ей. Согласно психоаналитической гипотезе, симптомы ПТСР являются следствием оживления травмой неразрешенных конфликтов раннего детства. Исследователями установлена значимая корреляция между конфликтными отношениями с родителями на 3 году жизни и последующими нарушениями адаптации. Подчеркивается роль матери в формировании у ребенка выносливости к стрессу. Концепция «достаточно хорошей матери» (Winnicott) исходит из того, что теплая эмоциональная поддержка и гибкая адаптация к правильно распознанным нуждам ребенка создают наиболее благоприятный фон для формирования адаптивных механизмов психологической защиты. Внимание обращается также на вторичную выгоду от болезни. Так, финансовая компенсация, состояние «особой значимости» могут способствовать фиксации проявлений заболевания.

В отличие от ПТСР, при нарушениях адаптации интенсивность стресса не всегда обусловливает собой тяжесть расстройства. Стрессы могут быть одиночными или накладываться друг на друга, быть периодическими (авралы на производстве) или постоянными (бедность). Разным этапам жизни свойственна своя специфика стрессовых ситуаций (начало учебы, уход из родительского дома, вступление в брак, появление детей и их уход из дома, неуспехи в достижении профессиональных целей, уход на пенсию).

Клиника. В картине заболевания могут быть представлены общее притупление чувств (эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, потеря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать радость, нежность, оргазм) или чувство унижения, вины, стыда, злобы. Возможны диссоциативные состояния (вплоть до ступора), в которых вновь переживается травматическая ситуация, приступы тревоги, рудиментарные иллюзии и галлюцинации, транзиторные снижения памяти, сосредоточения и контроля побуждений. При острой реакции возможна частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода (F44.0). Могут быть последствия в виде суицидных тенденций, а также злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами. Жертвы изнасилований и разбойных нападений не отваживаются в течение разного по длительности периода выходить на улицу без сопровождения.

Переживание травмы становится центральным в жизни больного, меняя стиль его жизни и социальное функционирование. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий стрессор (изнасилование), чем на природную катастрофу (наводнение). В затяжных случаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность и т.д.). Появление симптоматики иногда бывает отставленным на разный период времени, это касается и нарушений адаптации, где симптомы не обязательно снижаются при прекращении стресса. Интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз положительно коррелирует с быстрым развертыванием симптоматики, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний.

Диагноз. Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

1.кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей или катастрофальной ситуации, которое вызвало бы почти у каждого чувство глубокого отчаяния;

2.стойкие непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания (flash-backs) перенесенного, находящие свое отражение и во снах, усиливающиеся при попадании в ситуации, напоминающие стрессовую или связанную с ней;

3.избегание ситуаций, напоминающих стрессовую или связанных с ней, при отсутствии такого поведения до стресса;

4.один из нижеследующих двух признаков:

A)частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса,

B)наличие не менее двух из нижеследующих признаков повышенной психической чувствительности и возбудимости, отсутствовавших до экспозиции стрессу:

a)нарушения засыпания, поверхностный сон,

b)раздражительность или вспышки гневливости,

c)снижение сосредоточения,

d)повышенный уровень бодрствования,

e)повышенная боязливость;

5.за редкими исключениями, соответствие критериям 2 — 4 наступает в пределах 6 месяцев после экспозиции стрессу или по окончании его действия.

Контрольные вопросы

30. Назовите критерии, обуславливающие диагностику ПТСР.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Важно понимать, что больной с ПТСР не обязательно обращается к врачу с жалобами на вышеописанную симптоматику. Даже если это и происходит, ему не свойственно находить связь между своей симптоматикой и предшествующей травмой. Первоначальному сокрытию травматических событий могут способствовать чувство стыда, вины, стремление к вытеснению тягостных воспоминаний или недопонимание их важности.

При подозрении на наличие ПТСР врачу целесообразно тактично и сочувственно расспросить пациента об имевших место в прошлом травмирующих событиях. При первом же затрагивании этой темы больной может дать аффективную реакцию, которая скажет по меньшей мере столько же, сколько можно сказать словами. Эта реакция может состоять в нарастающей слезливости, нередко дополняться избеганием контакта глазами, возбуждением, проявлениями враждебности. Клиническая картина обычно включает в себя:

ü Нарушения сна. Каждого больного, обращающегося по поводу нарушений сна, следует расспросить о наличии и характере кошмарных сновидений. Для кошмарных снов при ПТСР характерно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий, поэтому данное расстройство следует предполагать у любого человека, описывающего необычно живые или правдоподобные ночные кошмары. Больные могут просыпаться в поту или в возбуждении, возможно, крича или издавая иные звуки, стискивая или нападая на своих партнеров в постели.

ü Социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от друтих, включая близких членов семьи. При несоответствии прежнему складу личности такого рода поведение должно наводить па подозрение о наличии ПТСР.

ü •Изменения поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию над другими людьми.

ü Злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.

ü Антисоциальное поведение или противоправные действия. При отсутствии такого поведения в подростковом возрасте следует думать о диагнозе ПТСР.

ü Депрессия, суицидальные мысли или попытки к самоубийству.

ü Высокий уровень тревожной напряженности или психологической неустойчивости.

ü Неспецифические соматические жалобы (например, головная боль). У лиц с ПТСР часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артритоподобной болей, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита. В работе Ногожйк и соавт. (1994), было показано, что у 15 % пациентов с ПТСР отмечаются головные боли, чувство слабости в различных частях тела, у 5б % - тошнота, боли в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях, онемение, «ком в горле», 40% обследованных беспокоило затруднение дыхания.

Острое ПТСР диагностируют, когда симптомы возникают в пределах 6 месяцев после перенесенной травмы и сохраняются не более 6 месяцев. Прогноз благоприятный. О хроническом течении ПТСР свидетельствует продолжительность заболевания более 6 месяцев. Для отсроченных вариантов течения ПТСР характерно появление симптомов после латентного периода (месяцы, годы). При отсроченном и хроническом ПТСР симптоматология появляется через 6 месяцев после травмы и длится более 6 месяцев.

Для развития ПТСР у ветеранов войны характерны пять фаз:

1.начальное воздействие;

2.сопротивление/отрицание;

3.допущение/подавление;

4.декомпенсация;

5.совладание с травмой и выздоровление.

На практике существует значительно большее разнообразие ответных реакций на травматическое событие, чем это представлено в пятифазной структуре. Зачастую положение о существовании окончательной фазы разрешения не подтверждается практикой, выздоровление происходит гораздо медленнее, чем ожидается. Поэтому следует обсуждать возможные пути развития заболевания, один из которых заканчивается адаптивным разрешением, другой - дезадаптивное разрешение ПТСР в виде одной из следующих форм:

Þ основанное на генерализованпой реакции страха;

Þ основанное на генерализованной реакции гнева;

Þ базирующееся на диссоциации;

Þ основанное на реакции «ухода в себя»;

Þ базирующееся на использовании травмы.

Концепция дезадаптивного разрешения полезна для понимания того факта, что индивидуумы с хроническим ПТСР не «просто застряли» между 2-й и 3-й фазами. В попытке «прийти к соглашению с травмой» у них изменяется представление о себе и окружающем мире. Личностные изменения, наблюдаемые у лиц с ПТСР, являются отражением достигнутого типа разрешения.

Контрольные вопросы

31. Опишите клинические проявления ПТСР.

32. Назовите фазы проявления ПТСР.

33. Каковы адаптивный и дезадаптивные варианты проявления ПТСР?

ПЕРВИЧНЫЕ СИМПТОМЫ ПТСР

Практически у всех ветеранов длительное время после войны проявляются выраженные первичные симптомы ПТСР (В. Ю., Стрельников А. А., 1997).

Повторное переживание травмы имеет несколько форм. Для диагноза ПТСР достаточно наличия одной формы. Самый частый (у 80 % пациентов) вариант повторного переживания травмы – повторяющиеся ночные кошмары, которые в первые 2 – 4 года после войны беспокоят всех до единого ветеранов. Для сновидений ветеранов характерны чувство беспомощности, одиночества в потенциально фатальной ситуации, преследование врагами с выстрелами и попытками убить, ощущение отсутствия оружия для защиты. Подобного рода сны нередко являются частью общих сновидений о войне. В наибольшей степени ночные кошмары являются проблемой для пациентов с последствиями перенесенной контузии головного мозга. Из бесед с матерями, женами, подругами ветеранов установлено, что часто во время кошмарных сновидений они совершают во сне движения различной интенсивности.

Второй по выраженности проявлений повторных переживаний травмы вариант – это психологический дистресс; возникающий обычно под воздействием событий, символизирующих или имеющих сходство с различными аспектами травматического события, включая празднование годовщины войны. Данные проявления в той или иной степени наблюдаются почти у 70% обследованных. Многие эпизоды являются своего рода триггерами, напоминающими боевой опыт и вызывающими неприятные ассоциации (вертолет, летающий над головой; информация о войне; работа фотостимулятора при регистрации ЭЭГ, ассоциирующаяся с очередью из автомата). Ветераны имеют повышенную чувствительность к стимулам, имеющим отношение к войне, вследствие своего предыдущего боевого опыта, и эти стимулы могут реактивировать симптомы ПТСР и дистресс.

Периодически возникающие воспоминания о военных событиях (еще одна форма интрузии) отмечаются более чем у 50% обследованных. Наиболее часто наблюдались печаль по поводу потери с острой эмоциональной болью, проигрыш заново актуализированных аспектов травматических событий.

Предполагается, что, несмотря на дискомфорт, повторное переживание травмы имеет адаптивное значение. Показано, что попытки избежать неприятных повторных переживаний травмы ведут к патологическому разрешению.

Второй важной клинической чертой ПТСР являются «эмоциональное оскудение», «эмоциональная гипостезия». Подавляющее число обследованных ветеранов отмечают снижение или потерю интереса к какой-либо активности, которая «раньше занимала», ощущение отчуждения (отгороженности) от других людей, снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным, уход от социальной жизни. Эмоциональные проблемы отражаются и на семейной жизни. Супруги обследованных описывают их как холодных, бесчувственных, людей, которых не волнуют семейные проблемы. Обращает па себя внимание неустроенность в личной жизни значительного числа ветеранов: многие испытывают трудности с женитьбой, среди тех, кто вступил в брак до армии и сразу после войны, отмечается большое число разводов.

У ветеранов также отмечается чувство непродолжительности будущей жизни (расстройство временной перспективы) в виде пессимизма (будущее неперспективно, будущего нет), ожидания короткой по продолжительности жизни, ожидания несчастья в будущем.

Симптомы повышенной возбудимости Они проявляются прежде всего расстройствами сна, связанными или не связанными с ночными кошмарами. Выделяются следующие варианты нарушения сна у обследованных ветеранов: инсомпии (нарушение засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха после сна); парасомнии (двигательные, психические (ночные кошмары)).

Повышенная раздражительность, ярость, гнев, тяга к насилию являются типичными проявлениями еще одной группы симптомов повышенной возбудимости. В 95% случаев наблюдается выраженное снижение показателя устойчивости внимания. О повышенной осторожности, бдительности сообщают 80% обследованных ветеранов.

Контрольные вопросы

34. Какие проявления в структуре заболевания относятся к повторному переживанию психической травмы при ПТСР?

ВТОРИЧНЫЕ СИМПТОМЫ

К вторичным симптомам ПТСР, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикоманию), соматические проблемы, нарушение чувства времени, нарушение Эго-функционирования.

Нами анализировались основные клинические симптомы, отмечающиеся у обследованных ветеранов (300 чел.). Имели признаки ПТСР - 87 человек, признаки ПТСР отсутствовали у 113 чел. Выраженность каждого симптома оценивалась в баллах по шкале:

нет Баллов
слегка Балл
несколько Балла
значительно Балла
сильно Балла

 

Как видно из табл. 1,. у ветеранов с признаками ПТСР четко отмечаются достоверные различия по частоте и выраженности большинства клинических симптомов.

Таблица 1

Представленность основных клинических симптомов у обследованных ветеранов Афганской войны (n=300), имеющих признаки ПТСР и без них (по степени выраженности)

№ п/п СИМПТОМЫ Более выра- жено при ПТСР на N% Более выра- жено при ПТСР в N раз Без ПТСР в баллах При ПТСР в баллах Достовер-ность различий в выражен-ности симптома-тики у ветеранов без ПТСР и с ПТСР
> на N% > в N раз M ± m M ± m P<
1. Боли в пояснице или спине 1,2 1,76±0,13 2,06±0,10 0,05
2. Боли в суставах и конечностях 1,6 1,19±0,13 1,90±0,10 0,001
3. Усталость 1,6 1,07±0,10 1,74±0,09 0,001
4. Частая семена настроения 2,9 0,56±0,08 1,65±0,09 0,001
5. Расстройства сна 2,8 0,58±0,09 1,64±0,10 0,001
6. Беспокоящие мысли, воспоминания и др. перед засыпанием 2,7 0,60±0,08 1,60±0,09 0,001
7. Повышенная чувствительность к холоду 1,6 0,99±0,12 1,60±0,11 0,001
8. Головные боли 1,6 0,96±0,12 1,56±0,10 0,001
9. Чувство тяжести или усталости в ногах 2,0 0,77±0,10 1,55±0,09 0,001
10. Чувствительность к перемене погоды 1,6 0,93±0,10 1,51±0,10 0,001
11. Тоска 2,6 0,58±0,08 1,51±0,10 0,001
12. Онемение конечностей (онемение, жжение или мурашки, покалывание в кистях рук и стопах) 2,3 0,64±0,10 1,48±0,09 0,001
13. Болезненная чувствительность к любым раздражителям 2,7 0,54±0,07 1,47±0,09 0,001
14. Боли в желудке 2,2 0,65±0,10 1,44±0,10 0,001
15. Потливость 1,5 0,95±0,13 1,42+0,11 0,01
16. Боли в шее (затылке) или плечевых суставах 1,4 0,98±0,12 1,36±0,10 0,01
17. Ощущение слабости 1,5 0,88±0,09 1,36±0,08 0,001
18. Сердцебиение, перебои в сердце или замирание сердца 1,3 1,03±0,15 1,35±0,11 0,05
19. Ощущение давления в голове 1,8 0,74±0,11 1,34±0,10 0,001
20. Изжога или кислая отрыжка 1,9 0,67±0,10 1,30±0,10 0,001
21. Беспредметная тревога 3,7 0,32±0,06 1,29±0,09 0,001
22. Периодически мрачное, злобное настроение 4,0 0,32±0,06 1,29±0,09 0,001
23. Колебания артериального давления 1,5 0,89±0,11 1,26±0,09 0,01
24. Кашель 2,0 0,63±0,10 1,26±0,10 0,001
25. Непереносимость жары, духоты, езды в транспорте 1,8 0,44±0,07 1,25±0,10 0,001
26. Вялость 2,2 0,56±0,08 1,23±0,08 0,001
27. Ничего не хочется 2,3 0,54±0,07 1,21±0,08 0,001
28. Беспокоящие мысли, воспоминания и др. после пробуждения 3,8 0,29±0,07 1,11±0,09 0,001
29. Чувство давления или переполнения в желудке 1,9 0,58±0,10 1,11±0,10 0,001
30. Колющие или тянущие боли в груди 2,3 0,45±0,09 1,02±0,09 0,001
31. Неясные, неопределенные мучительные ощущения 3,7 0,27±0,05 1,01±0,08 0,001
32. Быстрая истощаемость 2,1 0,47±0,09 1,00±0,21 0,05
33. Повышенная сонливость 1,5 0,65±0,10 0,94±0,09 0,05
34. Отрыжка 2,5 0,37±0,07 0,91±0,09 0,001
35. Повышенная чувствительность к теплу 1,8 0,47±0,09 0,87±0,10 0,01
36. Навязчивые действия и мысли 4,6 0,19±0,06 0,85±0,08 0,001
37. Нарушения памяти 2,0 0,43±0,07 0,84±0,08 0,001
38. Сердечные приступы 1,7 0,51±0,09 0,84±0,08 0,01
39. Быстрое утомление при умственной нагрузке 2,3 0,36±0,06 0,82±0,07 0,001
40. Неприятные ощущения в области носа, горла, при дыхании 1,7 0,48±0,10 0,82±0,09 0,01
41. Озноб 4,0 0,20±0,06 0,80±0,08 0,001
42. Боли в нижней части живота 2,7 0,29±0,07 0,79±0,08 0,001
43. Головокружение 1,4 0,54±0,09 0,77±0,08 0,05
44. Трудно концентрировать внимание 2,5 0,30±0,06 0,74±0,07 0,001
45. Приступы одышки (удушья) 2,4 0,28±0,08 0,68±0,08 0,001
46. Зуд 2,1 0,32±0,07 0,67±0,08 0,001
47. Дрожание пальцев рук 2,8 0,24±0,06 0,67±0,07 0,001
48. Повышенная боязнь чего-либо (радиации, закрытых помещений, света, звуков, болезней, возможностей умереть и др.) 3,9 0,17±0,05 0,65±0,08 0,001
49. Ощущение кома в горле, сужение горла или спазма 2,0 0,32±0,08 0,62±0,08 0,01
50. Повышенная половая возбудимость 2,6 0,24±0,07 0,01±0,08 0,001
51. Периодическое ощущение физического страха 3,8 0,15±0,05 0,58±0,07 0,001
52. Склонность к плачу 2,7 0,20±0,06 0,56±0,07 0,001
53. Боли в горле 3,2 0,17±0,05 0,56±0,07 0,001
54. Приступы жара, приливы крови 3,9 0,14±0,05 0,55±0,07 0,001
55. Отсутствие аппетита 2,8 0,20±0,05 0,55±0,07 0,001
56. Спазм в руке при письме 2,6 0,21±0,06 0,54±0,08 0,001
57. Чувство оглушенности (помрачения сознания) 9,7 0,05±0,02 0,52±0,08 0,001
58. Уменьшение веса 2,4 0,21±0,06 0,51±0,07 0,001
59. Позывы к мочеиспусканию 2,0 0,26±0,06 0,51±0,07 0,01
60. Дрожание 3,2 0,16±0,05 0,50±0,06 0,001
61. Понос 2,0 0,25±0,06 0,49±0,06 0,01
62. Легкое покраснение 5,4 0,09±0,04 0,47±0,06 0,001
63. Волчий голод 1,9 0,24±0,07 0,46±0,07 0,05
64. Нарушение равновесия 2,7 0,14±0,05 0,38±0,06 0,001
65. Тошнота 2,6 0,14±0,05 0,37±0,06 0,01
66. Мысли о самоубийстве 14,4 0,02±0,01 0,30±0,05 0,001
67. Рвота 3,8 0,08±0,04 0,29±0,06 0,001
68. Затруднения при глотании 4,2 0,07±0,03 0,27±0,05 0,001
69. Нарушения координации движений 4,3 0,06±0,03 0,27±0,05 0,001
70. Речевые расстройства 3,8 0,06±0,04 0,24±0,05 0,001
71. Припадки (приступы, судороги) 3,3 0,07±0,03 0,24±0,05 0,01
72. Обмороки 3,3 0,05±0,03 0,18±0,05 0,05
73. Параличи 5,5 0,01±0,01 0,06±0,02 0,05

 

В структуре жалоб, которая анализировалась по Гиссенскому психосоматическому опроснику, у ветеранов с признаками ПТСР наибольший удельный вес имеют жалобы, относящиеся к состоянию сердечно-сосудистой системы (сердечный фактор «С»). Они составляют 36% всех жалоб. Несколько меньше жалоб связано с проявлением нервного истощения (фактор истощения «И»), они составляли 24,6%. Жалобы, связанные с болями различной этиологии и локализации (болевой фактор «Б»), составляют 20,2%. Жалобы, обусловленные состоянием желудочно-кишечного тракта (желудочный фактор «Ж»), составляют 19,1%.

 
 

На рис.1 представлена выраженность соматических жалоб у ветеранов с признаками ПТСР и без этих признаков в сопоставлении с выраженностью жалоб у практически здоровых лиц.

Рис.1. Выраженность психосоматического компонента жалоб в зависимости от наличия ПТСР

Как видно из рис.1, общая интенсивность жалоб (высота столбиков) у ветеранов с признаками ПТСР почти в 2 раза больше, чем у ветеранов без ПТСР (высота столбика складывается из баллов но Гиссенскому опроснику, соответствующих «сердечному», «болевому», «желудочному» фактору, а также фактору «нервного истощения»). В то же время у ветеранов, не имеющих признаков ПТСР, общая интенсивность жалоб практически не отличается от таковых у здорового контингента лиц, не участвовавших в военных действиях. Особенностью группы ветеранов без ПТСР является (в отличие от здорового контингента) превалирование жалоб (40,5%), связанных с состоянием сердечно-сосудистой системы (в контрольной группе этот фактор не более 20%).

Контрольные вопросы

35. Какие симптомы относятся к группе вторичных при ПТСР?

36. Назовите основные жалобы страдающих ПТСР.