Анализ стрессогенных факторов
По данным Сидорова П.И. (1999), проводившего клинико-психопатологическое и социально-психологическое исследование 243 ветеранов войны в Афганистане, выделяются стрессогенные факторы, среди которых можно выделить три основные группы. Первая группа — факторы призыва на военную службу (общие как для участников войны, так и для всех военнослужащих), вторая группа — факторы боевого стресса (характерные для участников боевых действий), третью группу стрессоров составляют психотравмирующие воздействия в периоде реадаптации к мирной жизни после возвращения из Афганистана.
Факторы призыва на военную службу
Систематизированные результаты опроса обследованных позволяют в качестве наиболее существенных стрессоров, характерных для военной службы в целом, рассматривать следующие.
1. Изменение режима и качественных составляющих питания и сна. Отчетливое увеличение потребности в пище и сне и субъективное переживание их недостатка большинство опрошенных испытывало с первых дней службы.
Ретроспективно субъективное ощущение голода и недосыпания можно оценить как косвенный показатель адаптации к военной службе (в начальном периоде). По адаптации острота негативных ощущений постепенно снижалась (однако полного комфорта, как правило, не достигалось). Для военнослужащих срочной службы данный фактор продолжал с различной интенсивностью действовать и в период службы в Афганистане.
Офицеры и прапорщики к моменту направления в Афганистан были адаптированы к военной службе, однако также приводят в качестве существенного стрессора дефицит сна. Отсутствие полноценного восстановления сил на фоне повышенных служебных нагрузок, которые характерны для военного труда, в значительной степени ослабляло организм и снижало стресс-толерантность обследованных.
2. Психологические воздействия в виде ограничения свободы передвижения и волеизъявления, необходимость безоговорочного подчинения, элементы психологического давления (старослужащих в отношении «молодых», вышестоящих начальников — в отношении офицеров и прапорщиков), лексические ограничения при общении с командирами, разлука с семьей и сексуальные ограничения. В целом воздействие данных факторов ощущалось обследованными как психотравмирующее гораздо длительнее, несмотря на постепенную адаптацию к ним. В период службы в Афганистане данные стрессоры не утрачивали своего значения и продолжали воздействовать на всех обследованных, несколько видоизменяясь, а порой приобретая причудливые, гротескные и даже трагические формы ритуалов, обычаев и специфических меж- и внутриличностных конфликтов.
3. Психологические эффекты контакта с оружием, изучения военной науки («искусства убивать»). Предложенный для оценки, данный фактор в целом отвергался в качестве психотравмирующего. Частично это происходило из-за наслоения боевого опыта, частично вследствие определенных особенностей процесса военного обучения.
Так, например, такие термины, как «убивать», «человек», «ранение», «смерть» заменялись более абстрактными внеличностными категориями — «дать результат», «живая сила», «противник», «выход из строя», «санитарные потери». Убитых советских военнослужащих не было — был «груз (!) 200». Интенсивное идеологическое воздействие в процессе морально-политической подготовки преследовало целью формирование чувства воинского долга, гордости за оказанное доверие и ответственности перед Родиной, сочетавшимися с примерами из героического прошлого вооруженных сил государства.
В целом психотравмирующие факторы начала службы невызвали у обследованных выраженных поведенческих декомпенсаций. Будущие комбатанты успешно адаптировались к специфическим условиям военной службы. По сравнению с факторами боевого стресса, стрессоры военной службы, как таковой, оцениваются обследуемыми как значительно менее актуальные для личности, хотя их влияние, безусловно, сохранялось в течение длительного времени.
Факторы боевого стресса (период службы в Афганистане)
В период пребывания в составе 40-й армии все обследованные подверглись комплексному воздействию агрессоров боевой обстановки. Обобщая результаты опроса, среди них с известной долей условности можно выделить несколько групп факторов.
1. Факторы хронического эмоционального стресса, действовавшие на протяжении всего периода службы в Афганистане. К данной группе относятся некоторые специфические особенности Афганской войны: отсутствие фронта и тыла, партизанский характер войны; возможность внезапного обстрела или атаки врага; широкомасштабная минная война (минирование дорог, виноградников, распространение мин-ловушек в виде сувениров, зажигалок и т.п.). Актуален был и т.н. феномен «неясного врага». Отличить «душманов» от мирного населения было достаточно сложно, причем даже общепринятый, привычный для большинства военнослужащих половозрастной критерий не мог быть использован: воевали и женщины, и дети. Союзники из числа правительственных войск и царандоя были ненадежны, в большинстве своем воевали плохо и часто, целыми батальонами, переходили на сторону врага. Эти и многие другие факторы могут быть отнесены к числу т.н. «стрессоров постоянного действия». Они формировали эмоциональный фон большинства комбатантов, создавая ощущение постоянной опасности для жизни.
2. «Стрессоры периодического действия» представляли собой эпизоды сверхсильных психотравмирующих воздействий, с которыми сталкивались участники войны. К их числу обследованные относили: гибель боевых друзей; вид трупов погибших (в т.ч. изуродованных тел подвергшихся пыткам воинов, подорвавшихся на минах или сгоревших сослуживцев); внезапный массированный обстрел; попадание в засаду, окружение; применение боевого оружия (стрельба по врагу в прямой видимости) и первое убийство врага; разнообразные неожиданности, с которыми сталкивались «афганцы» при проведении боевых операций (т.н. «боевые»): засадные действия, блокирование и прочесывание ущелий и кишлаков, снятие крупных минных полей и некоторые другие. С разной степенью интенсивности эпизоды такого рода переживались всеми комбатантами, а их частота зависела от подразделения, в котором находился военнослужащий, и определялась характером боевых задач.
3. Соматопсихические вредности. Характерной чертой участия в боевых действиях было обилие травм и ранений, в особенности закрытых черепно-мозговых травм, по поводу которых обследованные далеко не всегда обращались к врачам, несмотря на наличие клинической симптоматики (потеря сознания, тошнота, рвота, нарушение координации движений, длительная последующая астения). Данные травмы не регистрировались в медицинских документах и не учитывались в последующем при оценке состояния здоровья.
Из числа обследованных черепно-мозговые травмы за период службы в Афганистане получили 69 человек (28,4%), из них в 15 случаях (как правило, тяжелой и средней степени тяжести) проводилось стационарное лечение, в большинстве же случаев (54 человека, или 78,3% из числа получивших травму мозга) пострадавшие не получали адекватной медицинской помощи, некоторым из обследованных непосредственный начальник (командир подразделения) предоставлял возможность короткого отдыха в расположении части.
43 человека (17,7%) были ранены, из них 5 человек (2%) имели тяжелые ранения. Известно, что у раненых психические расстройства, особенно в остром периоде, достаточно широко распространены.
К числу факторов, влияющих на состояние организма, в т.ч. и на стресс-толерантность, относятся перенесенные инфекционные заболевания. Данная патология была широко распространена в 40-й армии, особенно характерны были вирусный гепатит, брюшной тиф и паратифы, малярия. Из числа обследованных этими болезнями (в основном вирусным гепатитом) переболели в период службы в Афганистане 90 человек (37,0%) обследованных, в т.ч. 25 человек (10,3%) — в тяжелой форме или несколькими инфекционными болезнями одновременно.
В целом воздействию хотя бы одной из перечисленных «соматогенных вредностей» (ранение, инфекция, черепно-мозговая травма) подверглись 65,6% обследованных (152 человека), из них практически каждый третий перенес за период службы воздействие двух и более вредностей: травму мозга и ранение, инфекцию и ранение, травму мозга, ранение и инфекцию и т.д. (45 человек, или 18,5% обследованных).
4. Помимо вышеперечисленных, к числу стрессоров обследованные относили также непривычные климатогеографические условия. Большинство обследованных — уроженцы центральных и северо-западных регионов России — испытывали трудности в адаптации к условиям горно-пустынной местности с характерными резкими перепадами температуры. Сочетание изнуряющей жары, недостатка питьевой воды и свежей пищи приводило у многих к дефициту веса, истощению, хронической усталости, что, в свою очередь, снижало переносимость психогенных нагрузок.
5. Психотравмирующее воздействие оказывали на военнослужащих оторванность от Родины, непривычные этнокультурные особенности страны, враждебность местного населения, языковой барьер.
6. Отдельно следует отметить отсутствие действенных средств целенаправленной психологической разгрузки, культурально характерное распространение наркотиков и даже плановое их распространение местным населением среди военнослужащих, сначала бесплатное. Но когда возникала зависимость, за них уже приходилось расплачиваться: соляркой, продуктами, боеприпасами.
Вторичные стрессогенные факторы периода возвращения к мирной жизни
К числу внешних психотравмирующих факторов периода возвращения к мирной жизни большинство обследованных отнесли непонимание окружающих, отсутствие социального признания, рассуждения невоевавших (а следовательно, с точки зрения комбатантов, не имеющих на это права) о несправедливости войны, ее ошибочности, обвинения средствами массовой информации ветеранов в массовых убийствах, представление противника («душманов») в виде невинных жертв, социальную изоляцию, создание искаженного образа ветерана (от сплошной героизации до «безжалостного убийцы детей»).
В связи с начавшимися в стране с 1985 года глобальными социально-экономическими преобразованиями, сопровождавшимися ломкой психологических стереотипов и изменением приоритетов, обследованные, возвращавшиеся с войны во второй половине 80-х, ощущали, что они вернулись в «другую страну» с точки зрения морали и нравственных ценностей.
Формирование в обществе новых «идеалов» (индивидуализм и обогащение любой ценой) противоречило их боевому опыту и наносило ветеранам значительную травму. Многие из ранее индифферентно воспринимаемых факторов мирной жизни приобрели после возвращения характер психотравмирующих. В немалой степени это связано с теми изменениями, которые личность претерпевала в процессе участия в боевых действиях.
Непосредственные эффекты боевого стресса и трансформация личности
Для большинства обследованных период службы в Афганистане пришелся на завершающийся этап формирования личности. Действуя разной интенсивностью на неокрепшие, юношески пластичные личностные структуры обследованных в течение всего периода пребывания в Афганистане, массивные психотравмирующие факторы в значительной степени изменяли, деформировали личность. Постоянная опасность порождала ощущение хронической тревоги (как результат особого психологического фона данной войны). На этот эмоциональный фон наслаивались эпизоды бурных переживаний непосредственной угрозы для жизни (обстрел, окружение и т.д.) — эмоции страха. В некоторых случаях имел место сложный комплекс опосредованных воздействий иных психотравмирующих событий (например, смерть друга) с соответствующими им эмоциями отчаяния, тоски, злобы и др.
Довоенные особенности личности обследованных, безусловно, накладывали патопластический отпечаток на характер личностных изменений. Однако общие для войны в целом запредельные, незнакомые ранее, античеловеческие по своему содержанию, сверхсильные по эмоциональному заряду воздействия формировали схожий характерологический тип — тип солдата локальной войны.
Все обследованные в той или иной степени отмечали данные изменения (как у себя, так и товарищей) в виде повышенной тревожности, чуткости к внешней опасности, недоверия к внешнему спокойствию окружающей обстановки, постоянной готовности к немедленному действию, некоторой замкнутости, особенно сразу после экстремальных эпизодов. Изменения подобного рода носили адаптивный характер. Расслабленность, медлительность, беспечность, доверчивость могли в любой момент обернуться ранением, попаданием в плен, собственной смертью или гибелью товарищей.
Наблюдалось резкое сужение круга интересов, концентрация их в сравнительно узком диапазоне, доминировало в котором желание выжить и возвратиться домой. Когнитивные аспекты деятельности приобретали иное направление в своем развитии. Прежние (довоенные, мирные) компоненты познавательной активности утрачивали свою актуальность, уступая место боевым. Поступающая информация жестко структурировалась с точки зрения боевой целесообразности. Конкретные боевые эпизоды сослуживцев и личный опыт участия в боях интегрировался в структуру личности особенно остро и глубоко. Начинали стойко доминировать определенные, прочно закрепляющиеся поведенческие навыки — умение воевать и при этом остаться живым, которые часто были взаимосвязаны: максимально эффективное выведение из строя врага повышало шансы выживания в каждом случае.
Определенным образом изменялись лексические структуры, вводились определенные «табу» как в речи (например, не произносить слово «последний» и заменять его на слово «крайний»), так и в поведении (не бриться и не фотографироваться перед «боевыми»), мышление во многом приобретало не свойственный ранее личности мистический оттенок с изобилием примет и ритуалов.
Начиналось формирование сложных психологических образований, граничащих с психопатологическими (например, страх оказаться без оружия, его фетишизация и пространственное объединение с личностью, граничащее с обсессивно-фобическими проявлениями). Многие бывшие комбатанты сообщали, например, что в эпизодах, когда они по разным причинам оказывались без оружия (автомата), развивалось состояние острой тревоги и беспокойства, ощущение полной собственной незащищенности («чувствовал себя как голый») даже в относительно безопасных ситуациях (не в бою).
Закреплялись новые (нехарактерные для большинства обследованных до войны), общие (схожие по основным проявлениям для всех комбатантов) стереотипы реагирования на агрессию и вообще любую внешнюю угрозу. Всякие компромиссы с внешней опасностью грозили смертельными последствиями, поэтому ведущей формой реагирования становилась ответная, а порой и упреждающая собственная агрессия, причем чем более эффективной и разрушительной она была, тем в большей безопасности ощущал себя комбатант.
В процессе адаптации к боевым условиям отмечались определенные изменения в мировоззрении сражавшихся. В условиях осознаваемой реальности «небытия» как ближайшей жизненной перспективы возникала перестройка смысловых структур личности. Поиск смысла своего пребывания на данной войне был мучительным. По сравнению со смертью очень немногие «смыслы» сохраняли свое значение — только способные конкурировать с ней. Для многих на период службы в Афганистане таковыми становились категории «Родина», «воинский долг», «боевое братство». Приобретение доминирующих позиций одними категориями сопровождалось дезактуализацией других, в данной обстановке гораздо менее значимых, таких, как «деньги», «карьера» (хотя, конечно, не полностью и не у всех).
Наконец, существенным представляется анализ понятий о будущем, полученных при ретроспективной оценке военного периода жизни обследованных. Будущее в представлении комбатанта связывалось с возвращением домой, на Родину, причем возвращение живым казалось абсолютно достаточным для счастливого будущего. По мере приближения ожидаемого срока возвращения на Родину представления о будущей мирной жизни приобретали гиперболизированный, завышенный по сравнению с реальностью характер, идеализированные представления нарастали, и это также является характерной чертой духовного мира участника войны.
Данные комплексные изменения личности обследованных, приобретенные на фоне сверхсильных стрессовых воздействий, затрагивающие когнитивную» эмоциональную и поведенческую сферы структуры личности, стабильные в своих главных проявлениях на протяжении длительного времени, именуются нами в рабочем порядке «комбатантной акцентуацией». Данный термин, по нашему мнению, наиболее адекватно отражает существо явления, наличие которого представляется нам бесспорным, по следующим причинам. Во-первых, термин подчеркивает непатологический характер явления. Во-вторых, говорит об относительной стабильности приобретенных личностных черт. В-третьих, указывает на причину и структуру заострения личностных черт — пребывание на войне и связанные с ней адаптационные сдвиги.
Контрольные вопросы
37. Назовите первичные и вторичные стрессовые факторы, предрасполагающие к ПТСР участников военных действий.