Изменение личности как последствия психической травматизации
Многообразие психологических и психиатрических проблем ветеранов не сводится к соответствию или несоответствию их состояния формальным критериям посттравматических стрессовых расстройств. В клинической практике специалисты в области психического здоровья, работающие с ветеранами, очень часто сталкиваются с т.н. «субклиническими вариантами» ПТСР (Williams Т., 1987).
При этом формальный диагноз ПТСР не может быть выставлен вследствие неполного, в первую очередь в количественном отношении, соответствия официально установленным диагностическим критериям, несмотря на то, что в качественном отношении отдельные признаки абсолютно идентичны и требуют лечения как при ПТСР.
Данный факт был отмечен еще первыми исследователями психического здоровья ветеранов Вьетнама, которые обнаружили, что помимо выраженных случаев, относимых к травматическому неврозу (или PTSD, в современном понимании), имеются две другие группы пациентов. У первых наблюдается патологическое заострение черт характера (называемое иногда «неврозом характера»), у вторых, при отсутствии явных психопатологических симптомов, имеются многочисленные проблемы, связанные с браком, сексом и др. (DeFasio V. J., 1978).
Возможность личностных изменений под воздействием внешних условий является предметом дискуссии в современной отечественной и западной литературе. Статическим представлениям о личности, характере и темпераменте как устойчивых и достаточно жестко закрепленных психологических характеристиках, формирующихся исключительно в детстве и мало подверженных изменениям на протяжении «взрослой жизни», противоречат динамические, рассматривающие характеристики этих категорий в процессе развития.
А.В. Гурьева и В.Я. Гиндикин (1980) обнаружили в научной литературе многочисленные наблюдения, свидетельствующие о возможности возникновения патологических личностных свойств исключительно или преимущественно под влиянием психогенных воздействий. В.М. Бехтерев (1886) выделял «приобретенные психопатии», J.L.A. Koch (1891) — «приобретенные психопатические неполноценности, I. Ziehen (1919) сообщал о «приобретенных психопатических конституциях», Э. Блейлер (1920) описывал «реактивные психопатии» как результат действия «чрезмерных аффектов наличность», М.О.Гуревич (1924) наблюдал «психогенные изменения характера» и др. (Цит. по: Гурьева А.В., Гиндикин В.Я., 1980).
Особое внимание заслуживают уже приводившиеся наблюдения П.Б. Ганнушкина (1927) над участниками Гражданской войны в России, констатировавшего психогенно обусловленные «крутые переломы в психике взрослого», когда «травмирующая ситуация действует на личность, еще не сложившуюся».
Развивая идею «нажитых» личностных изменений, в 1933 году П.Б. Ганнушкин, наряду с конституциональным развитием в рамках психопатий, выделил ситуационное развитие, чертами которого он считал: возникновение патохарактерологических симптомов после психических травм; течение, характеризующееся сдвигами; появление качественных изменений личности; не полное, а частичное, избирательное использование конституции больного (соответствие характеру и содержанию ситуации).
Характерологические изменения ветеранов исследователи связывают с психической травматизацией на войне и необходимостью адаптироваться к боевым условиям во время войны; при этом по радикальности изменения личности сравнимы с наблюдавшимися в фашистских концлагерях во время Второй мировой войны (Таnау Е., 1976).
Описывая данный процесс, C.F. Shatan (1972) пользуется термином «трансфигурация личности», R.J. Arthur (1978) говорит об «ужасающей дезинтеграции личности» как последствиях боевого стресса в биологическом, психологическом и социальном плане.
Goderez B.I. (1987) описывает «синдром выживших» и ПТСР как совокупность конкретных психопатологических симптомов и личностных изменений после массивной психической травмы, используя термин «трансформация личности».
Kielholz P. (1977) сообщает о «депрессивных, ипохондрических и тревожных развитиях личности», возникающих под влиянием хронического стресса. Подобного рода изменения, как сообщает Ю.А. Александровский (1993), отмечены многими исследователями у жертв катастроф и стихийных бедствий, у которых в отдаленном периоде развиваются «патохарактерологические расстройства».
Совокупность подобных наблюдений привела к официальному признанию изменений личности после перенесенных стрессовых воздействий в качестве доказанного научного факта, нашедшего свое выражение в МКБ-10 в виде особого кластера F62.0 «Хронические изменения личности после переживания катастрофы» (МКБ-10,1994).
Данные изменения развиваются как после клинически отчетливых проявлений ПТСР, когда они рассматриваются в качестве хронического, неотвратимого продолжения стрессового расстройства, так и без манифестных его проявлений. Эти изменения проявляются ригидными и дезадаптирующими признаками, приводящими к нарушениям в межличностном, социальном и профессиональном функционировании, такими, как «враждебное или недоверчивое отношение к миру, социальная отгороженность, ощущение опустошенности и безнадежности, хроническое чувство волнения, как бы постоянной угрозы, существования «на грани», «отчужденность». Наличие этих, не наблюдавшихся до катастрофы, признаков для верификации диагноза должно подтверждаться ключевым информантом на протяжении не менее 2 лет.
Контрольные вопросы
39. Опишите патопсихологические характеристики страдающих ПТСР.
Этапы формирования и становления «комбатантной акцентуации». Понятие «комбатантной психопатизации»
Анамнестически прослеживается несколько этапов в развитии личности обследованных. Каждый из этих этапов сопровождался различными тенденциями личностной динамики. Данные как субъективного (со слов обследованных), так и объективного (со слов родственников, знакомых и сослуживцев) анамнеза позволяют выделить четыре основных периода в жизни обследованных: период жизни до Афганистана, период участия в войне, период «после возвращения» на Родину (ранняя адаптация) и период отдаленных последствий боевого стресса. Трём последним периодам жизни соответствуют этапы динамики комбатантной акцентуации.
Внутри данных этапов, с точки зрения адаптации, ретроспективно прослеживалась собственная динамика. По свидетельству обследованных, наиболее трудными и опасными для жизни были первые и последние 1,5 — 2 месяца в Афганистане, когда, со слов ветеранов, «было тяжело» и «погибали в это время больше всего». Таким образом, первые месяцы можно назвать периодом начальной адаптации (интенсивные личностные изменения), затем следовал период психической мобилизации и адаптации (ценой стабилизации этих личностных изменений) и, наконец, период «демобилизации» (одноименный с формальным названием прекращения воинской службы в Афганистане). В это время, по нашему мнению, окончательно оформлялись основные черты комбатантной акцентуации. После возвращения на Родину начинался второй этап в ее динамике — этап манифестации. И, наконец, на третьем этапе по мере реадаптации к условиям мирной жизни происходило постепенное фрагментарное сглаживание «комбатантных» черт личности.
Период возвращения к мирной жизни как этап манифестации комбатантной акцентуации
Личностные черты, приобретенные на войне, отражали адаптацию обследованных к специфическим условиям войны и на момент пребывания в Афганистане для большинства из них были малозаметными, в силу сосредоточения на других целях и смыслах, а также вследствие общности этих изменений у воевавших (психологически однородный фон). Сразу после возвращения как сами обследованные, так и окружающие отметили определенную «измененность» вернувшихся.
Сформировавшиеся личностные особенности экс-комбатанта резко бросались в глаза на фоне общего благополучия. Привычки, навыки и умения, приобретенные на войне, в обстановке мирного времени обнаружили выраженные дезадаптивные качества, и по законам формирования защитных механизмов характерологические особенности на данном этапе заострялись еще больше. Условия мирного времени оказались для многих бывших комбатантов субъективно более тяжелыми, нежели условия войны, в некоторых случаях пиковые переживания такого рода толкали на попытки вернуться в Афганистан (заявления в военные комиссариаты подавали 17,3% обследованных — 42 человека, мысли о возвращении возникали практически у всех).
Основные характеристики комбатантной акцентуации
В качестве основных черт комбатантной акцентуации выделяются эмоциональная неустойчивость, вспыльчивость, раздражительность, вплоть до бурных агрессивных вспышек, тревожность и настороженность, повышенная ранимость, недоверчивость к окружающему миру, проявляющаяся с особенной силой в отношении государственных структур, избирательность и сложность в установлении межличностных контактов, ведущая зачастую к уменьшению их количества, обостренное чувство справедливости, сохранение актуальности переживаний афганского периода жизни, в т.ч. тенденция к группированию с «афганцами», максимализм в суждениях и поступках, склонность к протестным реакциям. В той или иной степени данные черты отмечены у всех обследованных.
Следует отметить, что описанием характеристик комбатантной акцентуации не исчерпывается все многообразие клинико-психологических проявлений, характерных для периода реадаптации обследованных к мирной жизни, но присутствие данных личностных особенностей накладывало свой патопластический отпечаток на процесс адаптации и придавало определенное своеобразие психопатологическим признакам. В дальнейшем динамика описанных характеристик определялась во многом степенью их первоначальной выраженности: чем более значительными были личностные изменения, тем в меньшей степени они были склонны подвергаться обратному развитию, тем болезненнее протекал этот процесс.
«Комбатантная психопатизация»
В ряде случаев вышеописанные черты, характерные для комбатантной акцентуации, приобретали ярко выраженные патологические качества. При этом вспыльчивость выражалась в частых вспышках гнева, агрессии с разрушительными действиями, озлобленность приводила к антисоциальным действиям (воинствующему антиобщественному поведению как акта мести обществу), криминальным эпизодам и грубой социальной дезадаптации. В этих случаях нам представляется возможным говорить о «комбатантной психопатизации», т.к. такого рода заострение характерологических черт отвечает основным критериям «уродств характера» (Ганнушкин П.Б., 1964; Кербиков О.В., 1971).
Отдаленные эффекты боевого стресса
Большинство обследованных сумело адаптироваться к условиям мирной жизни в течение 6 месяцев, по мере адаптации черты комбатантной акцентуации сглаживались, однако и спустя длительный промежуток времени (на момент обследования) данные изменения личности сохранялись, становясь базой для формирования различных психопатологических проявлений.
Контрольные вопросы
40. Как проявляются особенности «комбатантной акцентуации»?