Применение мезотерапии и лимитирующие факторы
Итак, мезотерапия не является основным видом лечения варикозных расширений сосудов, если не считать, что микроангиосклерозирование является частью мезотерапии, т.к. представляет собой метод внутрикожных инъекций лекарственных препаратов.
В этих рамках мезотерапия может давать преимущества за счет введения препаратов, усиливающих склерозирующее действие и препаратов для лечения венозного застоя, ответственного за возникновение рецидивов.
Некоторые мезотерапевты предложили свои способы лечения.
Michel PISTOR (9) впервые предложил использовать склерозирующее действие NEURIPLEGE при данном виде показаний, проводя множественные подкожные и внутрикожные инъекции на уровне варикозных расширений и телеангиэктазий следующим составом:
· PROCAINE 2% 2 мл
· NEURIPLEGE 2 мл
· PRAXILENE 1 мл.
Склерозирующее действие NEURIPLEGE наступает не сразу, необходимо провести несколько сеансов для получения результатов, впрочем, недостаточно хороших, чтобы на них можно было ссылаться.
Rodolpho GALLO(10) предложил проводить множественные инъекции следующим составом:
· PROCAINE 1% 2 мл
· AETOXISCLEROL 0,5% 1 мл
· Дистиллированная вода 20 мл.
Fernando HEWETT(11) на 5-м Международном Конгрессе по Мезотерапии представил результаты исследования с участием 99 пациентов, проходивших курс мезотерапии тем же составом с помощью Pistormatic, выполняющего инъекции в участки телеангиэктазий. По его словам в 80% случаев достигнуты благоприятные результаты, что продемонстрировано с помощью фотографий.
Мы не может рекомендовать применение составов такого типа, когда склерозирующее средство вводится в сосуд, даже при очень сильном разведении, из-за повышенного риска осложнений и недостаточно хороших результатов.
Yannick HUTEAUпредложил дополнить классическое микросклерозирование мезотерапией в виде наппажа следующим составом:
· PROCAINE 2% 2 мл
· ESBERIVEN 2 мл
· DIGITALINE 1 мл.
Alain JEAN(12) перенял эту методику, вводя только Digitoxine.
Препараты на основе дигиталиса обладают сосудосуживающим действием, которое призвано усилить склерозирующий эффект вводимого препарата и улучшить его проникновение. Большинство результатов были им оценены как положительные. Не было отмечено никаких осложнений, т.к. вводились микродозы, но все-таки мы не видим необходимости в использовании таких токсичных препаратов.
Наконец, Bernard HERTZOG(13) недавно провел аналогичное исследование, в котором он на первом этапе проводил микросклерозирование гипертоническим физиологическим раствором глюкозы, а на втором этапе – применял мезотерапию следующим составом:
· MESOCAINE 1% 1 мл
· DIHYDROERGOTAMINE 1 мл.
D.H.E. (Dihydroergotamine) – это очень мощный сосудистый регулятор и венотоник, который мы вместе с Marc Lederer (14) начали использовать еще в 1981 году при лечении венозной недостаточности и липодистрофии. Точно также мы используем этот препарат в лечении телеангиэктазий, но вводим его непосредственно в венулы путем микроангиосклерозирования следующим составом:
· PROCAINE 1 мл
· AETOXISCLEROL 0,5% 1 мл
· DHE ½ мл.
Сосудосуживающий эффект наступает мгновенно, особенно на самых маленьких сосудах. Это позволяет нам обойтись без компрессионного воздействия. Результаты кажутся весьма обнадеживающими.
На самом деле основной задачей мезотерапии при таком виде показаний является ее превентивное действие, которое заключается в лечении венозного застоя, интерстициального отека, в укреплении межклеточного матрикса, хорошее состояние которого является залогом хорошего венозного кровообращения. Как было сказано выше, мы советуем один раз в год проводить микросклерозирование, дополняя это лечение мезотерапией (частота сеансов – каждые один-два месяца) для улучшения микроциркуляции следующим составом:
· PROCAINE 2% 2 мл
· CONJONCTYL 6 мл
· ВАЗОАКТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ 2 мл или ВАЗОДИЛЯТАТОР
или ESBERIVEN
или DHE (только 1 мл)
Особый случай – беременные женщины
· Нельзя проводить микросклерозирование.
· Ежемесячно проводить мезотерапию в профилактических целях, избегая DHE и прокаина.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В лечении телеангиэктазий мезотерапия играет вспомогательную, но очень важную роль – предупреждая функциональные и эстетические последствия поверхностной венозной недостаточности.
ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ ОБЫЧНО ЗАДАЮТ ВРАЧИ
Доктор Ле Коз: Во время беременности Вы рекомендуете ежемесячные сеансы мезотерапии для профилактики телеангиэктазий.
· Вы проводите подобное лечение всем беременным женщинам или только тем, кто еще до беременности имел телеангиэктазии?
Доктор Мультедо: Я предлагаю подобное лечение всем беременным женщинам, т.к. оно позволяет предупредить функциональную венозную недостаточность и ее переход во II стадию, т.к. возникновение варикозных узелков и варикозного расширения вен.
Доктор Ле Коз: Допустим, Вы наблюдаете больную с предрасположенностью к данному заболеванию, которой на протяжении всей беременности предписываете прием венотоников per os. Есть ли у Вас данные о том, что мезотерапия способна усиливать действие этих препаратов?
Доктор Мультедо: Обычная дозировка венотоников для перорального применения слишком низка, и в последние несколько лет мы были свидетелями постоянного увеличения дозировок для достижения лучших результатов. Повышенные дозировки, т.н. «прокто», предназначены для лечения венозной недостаточности в целом, т.к. содержат наивысшую дозу, уже на пределе переносимости пищеварительного тракта. Мезотерапия позволяет достигать in situ значительно более высоких концентраций активных веществ, чем это возможно при приеме per os, не приводя к расстройствам пищеварительной системы. Это очень важно для беременных женщин и, исходя из нашего опыта можно сказать, что путь «мезо» значительно превосходит путь «per os», но при здоровой пищеварительной системе не нужно отказываться от сочетания этих двух способов применения.
Доктор Ле Коз: Через сколько времени после родов можно проводить микросклерозирование?
Доктор Мультедо: Обычно я жду возобновления менструаций.
Доктор Ле Коз: Как Вы думаете, если после родов провести 3-4 сеанса мезотерапии с интервалом в месяц, то позволит ли это настолько уменьшить телеангиэктазии, чтобы свести к минимуму необходимость микросклерозирования?
Доктор Мультедо: Беременность – это период, когда резко увеличивается уровень гормонов, обладающих особым тропизмом в отношении кровеносной системы. Этим объясняется повышенная хрупкость вен и застой интерстициальной жидкости. Такое отечное состояние в конечном итоге приводит к «размягчению» тканей и облегчает процесс родов, но в дальнейшем может привести к варикозному расширению вен и появлению сосудистых звездочек. Нормализация состояния в отсутствие кормления грудью наступает в течение 45 дней. Несколько сеансов мезотерапии могут лишь ускорить этот процесс восстановления, уменьшив варикозное расширение и уровень гидролиподистрофии.
Доктор Ле Коз: Существуют ли четкие показанию к применению следующих методов:
А) Инъекции склерозирующих препаратов?
Б) Электрокоагуляция?
Доктор Мультедо: Электрокоагуляция может назначаться только при очень тонких телеангиэктазиях в форме звездочек на лице. В этом случае не может быть и речи о склерозировании, т.к. существует риск появления эстетических нарушений или окулярных тромбозов. Микросклерозирование рекомендуется для лечения телеангиэктазий исключительно в нижней части тела.
ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ ОБЫЧНО ЗАДАЮТ ПАЦИЕНТЫ
Вопрос: После проведения умеренного склерозирования телеангиэктазий наступило видимое улучшение, но у меня возникло розоватое пятно, которое не проходит и темнеет при нажатии. Может ли быть, что склерозирующий препарат не попал в сосуд, или мне следует подумать о склерозировании более глубоко расположенных вен?
Доктор Мультедо: Могут возникать следующие осложнения:
· Аллергическая реакция: зуд, краснота, локализованная экзема, но такие случаи исключительно редки.
· Некрозы или струпья: образуются в случае слишком высоких концентраций, введения слишком больших объемов и непопадания в сосуд.
· Кровяные сгустки: маленькие сгустки образуются внутри склерозируемой вены и приводят к местной воспалительной реакции. Их легко удалить, сделав микронадрез на коже.
· Пигментация: вызывается слишком высокими дозами склерозирующего препарата.
· Преждевременный рецидив несмотря на хорошо проведенное лечение. Я думаю, что это случилось в вашем случае. Это случается, особенно в некоторых местах, которые лучше не подвергать склерозированию (внутренняя часть колен и лодыжек). Нужно уметь не заходить слишком далеко и вовремя остановиться в случае неудачи.
Вопрос: В случае превентивной терапии при беременности Вы рекомендуете непрерывный прием препаратов per os или такой же эффект может быть достигнут при терапевтических курсах по 20 дней каждый месяц?
Доктор Мультедо: Я думаю, что непрерывный прием обычных доз оказывает лишь незначительный эффект, и что лучше проводить короткие курсы, например, по 10 дней в месяц, но удвоив дозировку, если этого позволяет состояние пищеварительной системы.
Вопрос: Есть ли у Вас опыт лечения подобных заболеваний у мужчин и используете ли Вы в этом случае тот же терапевтический подход?
Доктор Мультедо: У мужчин очень редко возникают телеангиэктазии, так же как и «целлюлит», т.к. в основе этих двух заболеваний лежат как правило гормональные факторы. С другой стороны, мужчины чаще страдают значительными расширениями вен, требующими более радикальных методов лечения (склерозирование или операция).
БИБЛИОГРАФИЯ
(1) R. ARLAUD, P. OUVRY: Приобретенные телеангиэктазии нижних конечностей. Phlébologie, 1979, 32(4), 359-364
(2) P. WALLOIS: Лечение легких форм варикозных нарушений – Les Varices – in A. DAVY, L’Expansion Scientifique, 1974, 171.
(3) J.-F. MERLEN, S.-B. CURRI, A.-M. SARTEEL: «Целлюлит – поражение системы микроциркуляции соединительной ткани», Phlébologie, 1979, 32(3), 279-282.
(4) S.-B. CURRI, F. ANNONI, W. MONTORSI: Микроклапаны в микровенулах, Phlébologie, 1987, 40(3), 795-801.
(5) S.-B. CURRI: Гистохимические аспекты старения соединительной ткани. Phlébologie, 1986, 39(4), 791-794.
(6) J.-F. MERLEN, J.-M. COGET: Старение вен и венул. Phlébologie, 1986, 39(4), 795-804.
(7) P. OUVRY, R. ARLAUD: Склерозирующее лечение телеангиэктазий нижних конечностей. Phlébologie, 1979, 32(4), 365-370.
(8) R. TOURNAY: Склерозирующее лечение очень тонких внутрикожных или подкожных варикозных нарушений. Phlébologie, 1966, 19, 235-241.
(9) M. PISTOR: Варикозное расширение вен, телеангиэктазии. Abrégé de mésothérapie électronique et manuelle, Maloine, 1981, 114.
(10) R. GALLO: Мезотерапия в флебологии. Phlébologie, 1980, 33(1), 153-156.
(11) F. HEWETT: Микросклерозирование телеангиэктазий в Мезотерапии. Материалы 5-го Международного Конгресса по Мезотерапии, Париж, Октябрь 1988, 290.
(12) A. JEAN: Преимущества дигитоксина в мезотерапии телеангиэктазий. Материалы 5-го Международного Конгресса по Мезотерапии, Париж, Октябрь 1988, 270-272.
(13) B. HERTZOG: Мезосклерозирование. 6-й Международный Конгресс по Мезотерапии, Брюссель, Октябрь 1992, 53-57.
(14) M. LEDERER: DНE перорально и DНE в мезотерапии в лечении функциональной венозной недостаточности, Médecine Mésothérapie, N 5, 1985, 25-28.
(15) B. HERTZOG: Мезотерапия, применение в эстетической медицине и отношение врачей. Journal de médecine esthetique et chirurgie dermato, Vol. XX 80, Decembre 93, 241-250.
IV – РАСТЯЖКИ
ЖАН-ПЬЕР МАРТЕН
Данные дефекты кожи, очень распространенные у молодых девушек и женщин, являются скорее косметическим недостатком, чем истинным заболеванием кожи. В настоящее время мы не располагаем эффективными терапевтическими средствами для устранения растяжек.
Мезотерапия представляет собой действенный альтернативный терапевтический подход для коррекции этих нарушений, хотя она и не приводит к полному восстановлению кожи.
Определение и патогенез
Растяжки – это атрофические неисчезающие полосы на коже с четкими границами, покрытые складчатым эпителием (4).
Их вид напоминает рубцы, полученные при ударах хлыстом.
Патогенез данных нарушений еще недостаточно изучен.
По видимому, растяжение кожных тканей, вызванное беременностью или набором веса, способствует образованию растяжек, зачастую множественных и симметричных, расположенных параллельно друг другу (везде, за исключением груди и пупка) и линиям основного натяжения кожи (1). В области груди и пупка растяжки, как правило, располагаются радиально.
Тем не менее, появление растяжек после прерывания беременности, при гиперкортицизме, в ходе длительных курсов приема АКТГ и при местном применении кортикоидов, а также при длительном пероральном приеме кортикоидов, все это свидетельствует в пользу эндокринного механизма данной патологии. По-видимому, определяющую роль играет ось гипоталамус – гипофиз – надпочечники за счет повышения выработки глюкокортикоидов (1).
В настоящее время установлено, что гиперсекреция надпочечниками кортикоидных гормонов способствует протеолизу соединительной ткани кожи. Кроме того, известно, что беременность вызывает гиперфункцию надпочечников.
Таким образом, в период беременности действуют оба этих фактора.
Этиология
На основе клинических наблюдений было выработано несколько этиологических гипотез.
Растяжки встречаются у лиц обоего пола, но намного чаще у женщин с гиноидным морфологическим типом. У лиц андроидного типа они практически отсутствуют.
По-видимому, играет роль и этнический фактор, т.к. растяжки редко встречаются у африканцев, бывают у каждой второй жительницы Европы, у 72% японок и 94% представительниц народов Кавказа (1).
Данные нарушения возникают в период полового созревания, когда происходят изменения коллагена и эластичной ткани, но особенно часто у женщин гиноидного типа - при первой беременности, начиная с третьего месяца, в области груди и поясницы. К шестому и седьмому месяцу беременности они появляются на животе, боках и бедрах.
В период беременности растяжки чаще возникают у первородящих женщин среднего возраста, от 20 до 30 лет. В других возрастных группах они встречаются крайне редко. Растяжки часто сопровождаются повышенной дряблостью связочного аппарата и варикозом нижних конечностей. По-видимому, здесь задействован генетический фактор, определяющий особую структуру коллагена и эластичной ткани. Нужно отметить, что растяжки не возникают у пациентов с синдромом Enlers-Danlos – заболевании, при котором существует врожденный общий дефицит соединительной ткани.
Клиника
ДИАГНОСТИКА
В ходе беседы с пациентом необходимо выяснить, встречались ли подобные случаи в семье, у родственников (особенно, были ли растяжки у матери), а также уточнить анамнез (отсутствие спонтанных переломов).
При осмотре уделить особое внимание поиску возможных признаков андрогении у женщин и убедиться в существовании нормального менструального цикла.
Необходимо сделать анализ на Т.А. (при синдроме Кушинга можно провести более умеренную пробу Н.Т.А).
Положительная диагностика устанавливается быстро, в ходе обследования.
Развитие растяжек происходит скрытым образом, и, как правило, пациенты обращаются к врачу при уже сформировавшихся нарушениях. В начале они выглядят как параллельные веретенообразные стрии, розового или пурпурного цвета, длиной от 1 до 15 см и шириной от 1 до 15 мм.
При пальпации эпидермис вялый и вдавленный; между краями растяжки четко прощупывается полость.
Далее, в течение трех-шести месяцев стрии приобретают бело-перламутровый оттенок, а иногда, наоборот, становятся гиперпигментированными. Они становятся вдавленными, покрыты складчатым эпителием без волосяного покрова, не содержащим потовых и сальных желез.
В области живота после родов иногда образуется значительное опущение кожи, с многочисленными и широкими растяжками.