Кризис в неотложке

РќР° РЈСЌСЃС‚-Харрисон-стрит РІ Чикаго, РІ РґРІСѓС… милях Рє западу РѕС‚ центра РіРѕСЂРѕРґР°, стоит вычурный РґРѕРј длиной РІ целый квартал. РћРЅ был спроектирован Рё построен РІ начале XX века. Р’РѕС‚ уже почти сто лет РІ нем располагается больница «Кук Каунти». Именно здесь впервые РІ РјРёСЂРµ был создан банк РєСЂРѕРІРё, здесь впервые применили терапию РЅР° РѕСЃРЅРѕРІРµ гамма-излучения, здесь С…РёСЂСѓСЂРіРё заново пришили сразу четыре отрезанных пальца. РћСЃРѕР±Рѕ прославился центр травматологии этой больницы (среди его пациентов постоянно были местные гангстеры СЃ огнестрельными ранениями Рё увечьями) — РѕРЅ РІРґРѕС…РЅРѕРІРёР» киношников РЅР° создание телесериала ER («Скорая помощь»). Р’ конце 1990-С… РіРѕРґРѕРІ больница «Кук Каунти» начала эксперимент, Р·Р° который заслуживает РЅРµ меньшего признания, чем Р·Р° СЃРІРѕРё прежние достижения. Р’ «Кук Каунти» изменили систему диагностики РїСЂРё обращении РІ отделение неотложной помощи СЃ жалобами РЅР° загрудинные боли. Если объяснить, как Рё почему это было сделано, — станет понятнее, почему РџРѕР» Ван Рипер одержал победу РІРѕ время учений Millenium Challenge.

Эксперимент РІ больнице «Кук Каунти» начался РІ 1996 РіРѕРґСѓ, через РіРѕРґ после того, как Брендан Рейлли перебрался РІ Чикаго, чтобы возглавить лечебное отделение больницы. Р’ учреждении, вверенном Рейлли, царил хаос. Будучи главной больницей РіРѕСЂРѕРґР°, «Кук Каунти» помогала сотням тысяч чикагцев, РЅРµ имеющих медицинской страховки. Средств едва хватало. Огромные отделения больницы были спланированы еще РІ прошлом веке. Отдельных палат РЅРµ было, пациентов разделяли тонкие фанерные перегородки. РќРµ было кафетерия Рё телефонного коммутатора — РѕРґРёРЅ таксофон РЅР° всех РІ конце РєРѕСЂРёРґРѕСЂР°. Согласно легенде (очень правдоподобной), однажды врачи научили местного бездомного производить несложные лабораторные анализы, потому что РЅРµ могли РЅРёРєРѕРіРѕ найти РЅР° должность лаборанта.

«В прежние времена был всего РѕРґРёРЅ выключатель, — рассказывает врач больницы, — Рё если вам надо было осмотреть пациента ночью Рё РІС‹ включали свет, РѕРЅ зажигался РІРѕ всем отделении. Светильники возле каждой РєРѕР№РєРё были установлены примерно РІ середине 1970-С… РіРѕРґРѕРІ. Кондиционеров РЅРµ было, вместо РЅРёС… — вентиляторы, так что можете себе представить, какой стоял шум. РўСѓС‚ было полно полицейских, поскольку РІ „Кук Каунти“ привозили пациентов РёР· тюрем, Рё здесь можно было увидеть больных, прикованных Рє койкам. Пациенты приносили СЃСЋРґР° телевизоры Рё радиоприемники Рё включали РёС… РЅР° полную громкость. Люди выходили РІ РєРѕСЂРёРґРѕСЂ посидеть, как РЅР° РїРѕСЂРѕРі своего РґРѕРјР° летним вечером. РќР° каждое отделение было РїРѕ РѕРґРЅРѕРјСѓ туалету, поэтому пациенты бродили СЃРѕ СЃРІРѕРёРјРё горшками. Рђ еще были Р·РІРѕРЅРєРё для вызова медсестры. Разумеется, сестер РЅРµ хватало, поэтому Р·РІРѕРЅРєРё раздавались беспрерывно, РѕРЅРё звенели Рё звенели. Попробуйте прослушать чье-то сердце или легкие РІ такой обстановке! Это был сумасшедший РґРѕРјВ».

Брендан Рейлли начинал СЃРІРѕСЋ карьеру РІ медицинском центре Дартмутского колледжа — красивой, оборудованной РїРѕ последнему слову техники больнице, стоявшей среди овеваемых Р±СЂРёР·РѕРј холмов РќСЊСЋ-Гемпшира. РЈСЌСЃС‚-Харрисон-стрит — совсем РґСЂСѓРіРѕР№ РјРёСЂ.

«Первое лето СЏ провел здесь РІ 1995 РіРѕРґСѓ. РўРѕРіРґР° РІ Чикаго стояла жара, убившая сотни людей, Р° РІ больнице, разумеется, кондиционеров РЅРµ было, — вспоминает Рейлли. — Р’ помещениях „Кук Каунти“ температура достигала 50 В°C. РЈ нас были пациенты (тяжелобольные!), которые боролись Р·Р° жизнь РІ таких условиях. Первое, что СЏ сделал, — пригласил даму РёР· РіРѕСЂРѕРґСЃРєРѕР№ администрации Рё заставил постоять РІ РѕРґРЅРѕР№ РёР· палат. Дама выдержала примерно восемь секунд».

РЎРїРёСЃРѕРє проблем, стоявших перед Рейлли, казался бесконечным. РќРѕ отделение неотложной помощи, похоже, больше РґСЂСѓРіРёС… нуждалось РІРѕ внимании. Поскольку почти никто РёР· пациентов «Кук Каунти» РЅРµ имел медицинской страховки, большинство РёР· РЅРёС… поступали РІ больницу через отделение неотложной помощи, причем самые смекалистые приходили РїСЂСЏРјРѕ СЃ утра Рё таким образом обеспечивали себе завтрак Рё обед. Р’ коридорах выстраивались длинные очереди. Палаты были переполнены. Ежегодно через неотложку проходило невероятное количество пациентов — двести пятьдесят тысяч.

«Зачастую было трудно даже пробраться через отделение, — вспоминает Рейлли. — Там всегда было столпотворение. РњС‹ напряженно работали, чтобы помочь всем. Больных РјС‹ должны были класть РІ больницу, Рё РІРѕС‚ тут начиналось самое интересное. Больница — система СЃ ограниченными ресурсами. Как разобраться, РєРѕРјСѓ что нужно? Как распределить ресурсы, чтобы РЅРµ обойти тех, кто больше всего нуждается РІ помощи?В»

РњРЅРѕРіРёРµ пациенты страдали астмой — это РѕРґРЅР° РёР· самых острых проблем РІ Чикаго. Поэтому Рейлли вместе СЃ подчиненными разработал РѕРґРЅСѓ схему для эффективного лечения пациентов СЃ астмой Рё РґСЂСѓРіСѓСЋ — для оказания помощи бездомным.

Но с самого начала самым важным был вопрос диагностирования сердечных приступов. Многие из обращавшихся в неотложку (в среднем примерно тридцать человек в день) считали, что у них сердечный приступ. И эти тридцати больным требовались койки и помощь медсестер и врачей. Кроме того, они должны были оставаться в больнице дольше остальных. На пациентов с загрудинными болями уходила львиная доля сил и средств. Диагностика была сложной, но при этом не отличалась точностью.

Представьте себе: приходит пациент, держащийся за грудь. Медсестра измеряет кровяное давление. Врач прикладывает стетоскоп к груди и старается услышать отчетливое бульканье, которое говорит о том, что у пациента в легких жидкость — явный признак того, что сердце не справляется со своим функциями. Врач задает вопросы: как долго вы ощущаете боли в груди? Где конкретно болит? Усиливается ли боль при физических нагрузках? Были ли у вас раньше проблемы с сердцем? Какой у вас уровень холестерина? Принимаете ли вы лекарства? Какие? Есть ли у вас диабет? (Диабету часто сопутствуют сердечные заболевания.) Потом заходит лаборант и ввозит на тележке небольшое устройство размером с принтер. Он прикрепляет датчики к рукам и груди пациента. К каждому датчику подсоединяется электрод, который считывает показатели сердечной деятельности пациента, и на листе миллиметровой бумаги распечатывается электрокардиограмма (ЭКГ). Сердце здорового человека оставляет на бумаге четкую и ровную диаграмму, напоминающую очертания горной гряды. При проблемах с сердцем диаграмма меняется, становится неровной, и опытный врач сразу это заметит. Если у пациента острый сердечный приступ, на ЭКГ должны появиться два легко узнаваемых признака. Ключевая фраза здесь — «должны появиться». Но методика ЭКГ далека от совершенства. Иногда у человека с идеальной ЭКГ могут быть серьезные проблемы, а порой человек с ужасной ЭКГ отличается отменным здоровьем. Чтобы с абсолютной точностью диагностировать у пациента сердечный приступ, надо сделать анализ на наличие определенных ферментов, причем результаты будут только через несколько часов. А у врача неотложной помощи на руках пациент в критическом состоянии и сотня таких же ждет в коридоре. У этого врача нет возможности ждать несколько часов. Поэтому услышав жалобы на загрудинные боли, медики стараются сразу собрать как можно больше информации, чтобы максимально точно оценить ситуацию.

Проблема РІ том, что это РЅРµ всегда удается. Например, РІ самом начале своей работы РІ «Кук Каунти» Рейлли РІР·СЏР» двадцать совершенно типичных историй болезни пациентов СЃ загрудинными болями Рё передал РёС… РіСЂСѓРїРїРµ врачей — кардиологам, терапевтам, врачам неотложки, С‚. Рµ. людям СЃ огромным опытом РІ диагностике. Рейлли хотел увидеть, Р±СѓРґСѓС‚ ли РѕРЅРё единогласны РІ постановке диагноза. Однако единогласия РЅРµ было Рё РІ РїРѕРјРёРЅРµ. Ответы оказались противоречивыми. РћРґРЅРѕРіРѕ Рё того же пациента РѕРґРёРЅ врач отправлял РґРѕРјРѕР№, Р° РґСЂСѓРіРѕР№ — РІ отделение интенсивной терапии.

«Мы попросили специалистов РІ каждом конкретном случае оценить, СЃ помощью шкалы РѕС‚ нуля РґРѕ ста, вероятность того, что Сѓ пациента острый инфаркт миокарда Рё что РІ ближайшие три РґРЅСЏ Сѓ него РІРѕР·РЅРёРєРЅСѓС‚ опасные для жизни осложнения, — рассказывает Рейлли. — И РІ каждом случае ответы варьировались РѕС‚ нуля РґРѕ ста. Удивительно».

Врачи считали, что делают обоснованные выводы. Но на самом деле они скорее пытались угадать и потому ошибались. Примерно в 2–8 % случаев в целом по американским больницам пациента с настоящим сердечным приступом отправляют домой, поскольку врач, проводящий обследование, считает, что пациент здоров. Однако чаще врачи все-таки делают поправку на возможность ошибки и принимают меры предосторожности. Если есть подозрение на сердечный приступ, зачем рисковать?

«Скажем, Рє вам РІ неотложку обратился пациент СЃ жалобами РЅР° сильные загрудинные боли, — РіРѕРІРѕСЂРёС‚ Рейлли. — РћРЅ стар, РєСѓСЂРёС‚, Сѓ него высокое давление. Р’ общем, налицо РІСЃРµ признаки, РїСЂРё которых РІС‹ сразу можете сказать — Р±Р°! РґР° Сѓ него сердце! Однако РІ С…РѕРґРµ обследования выясняется, что его электрокардиограмма РІ полном РїРѕСЂСЏРґРєРµ. И что вам делать? Чаще всего РІ такой ситуации врачи РіРѕРІРѕСЂСЏС‚: „он стар, присутствуют РІСЃРµ факторы СЂРёСЃРєР° плюс загрудинные боли — СЏ РЅРµ Р±СѓРґСѓ доверять электрокардиограмме“».

В последние годы проблема обострилась, поскольку медицинское сообщество провело огромную просветительскую работу среди населения, и люди теперь бегут в больницу при первом же появлении загрудинных болей. В то же время, опасаясь обвинения в преступной халатности, врачи не хотят брать на себя ответственность. В результате в настоящее время всего у 10 % госпитализированных с подозрением на сердечный приступ диагноз впоследствии подтверждается.

Р’РѕС‚ СЃ такой проблемой столкнулся Рейлли. РћРЅ РЅРµ был Сѓ себя РІ Дартмуте или РІ РѕРґРЅРѕР№ РёР· шикарных частных клиник РІ северной части Чикаго, РіРґРµ деньги РЅРµ проблема. РћРЅ СЂСѓРєРѕРІРѕРґРёР» лечебным отделением, которое почти РЅРµ финансировалось. И РїСЂРё этом СЃ каждым РіРѕРґРѕРј больница тратила РІСЃРµ больше времени Рё средств РЅР° пациентов, Сѓ которых РЅР° самом деле РЅРµ было сердечного приступа. РћРґРЅР° РєРѕР№РєР° РІ отделении кардиореанимации больницы «Кук Каунти» обходилась РІ РґРІРµ тысячи долларов РІ сутки (Р° пациента СЃ загрудинными болями обычно оставляли там РЅР° три РґРЅСЏ), Рё РїСЂРё этом «больной» РјРѕРі РЅР° данный момент РЅРµ иметь никаких серьезных проблем. «Что-то надо делать» — говорили врачи «Кук Каунти».

«Вся эта чехарда началась РІ 1996 РіРѕРґСѓ, — рассказывает Рейлли. — РњС‹ просто РЅРµ знали, сколько нам нужно коек для пациентов СЃ загрудинными болями. РњС‹ постоянно пытались выяснить, какого пациента РєСѓРґР° положить».

В «Кук Каунти» тогда было восемь коек в отделении кардиореанимации и еще двенадцать — в отделении так называемой интермедиарной кардиореанимации, т. е. с менее интенсивной и дорогостоящей терапией (тысяча долларов в сутки вместо двух тысяч) и работали здесь медсестры, а не кардиологи. Но этих коек не хватало. Поэтому открыли еще одно отделение, обсервационное, куда могли положить пациента примерно на полдня для проведения основных процедур.

«Мы создали третье отделение, более РЅРёР·РєРѕРіРѕ СѓСЂРѕРІРЅСЏ, Рё сказали себе: „Посмотрим, что будет. Посмотрим, поможет ли это“ РќРѕ очень СЃРєРѕСЂРѕ РјС‹ стали ломать голову над тем, РєРѕРіРѕ отправлять РІ обсервационное отделение, — продолжает Рейлли. — РњРЅРµ звонили РІСЃСЋ ночь. Было СЏСЃРЅРѕ, что нет стандартного Рё рационального СЃРїРѕСЃРѕР±Р° принятия решения».

Брендан Рейлли высок Рё строен, как спортсмен-бегун. РћРЅ вырос РІ РќСЊСЋ-Йорке Рё получил классическое образование: частная средняя школа В«Регис», РіРґРµ РѕРЅ четыре РіРѕРґР° изучал латынь Рё греческий, потом университет Фордхэм, РіРґРµ РѕРЅ читал РІСЃРµ — РѕС‚ древних философов РґРѕ Витгенштейна[21] Рё Хайдеггера[22] Рё размышлял РѕР± академической карьере РІ сфере философии, прежде чем остановил СЃРІРѕР№ выбор РЅР° медицине. Как-то, еще будучи доцентом РІ Дартмуте, Рейлли СЃ сожалением отметил отсутствие единого справочника РїРѕ проблемам, СЃ которыми каждодневно сталкиваются врачи амбулаторный отделений — головокружение, головные боли, боль РІ животе. РћРЅ решил заняться этим Рё РІ свободные вечера Рё Р·Р° выходные составил восьмисотстраничный справочник РїРѕ данному предмету, тщательно изучив имеющиеся описания самых распространенных проблем, СЃ которыми может столкнуться врач-терапевт.

«Он постоянно исследует различные области — РѕС‚ философии Рё шотландской РїРѕСЌР·РёРё РґРѕ истории медицины, — РіРѕРІРѕСЂРёС‚ Артур Эванс, РґСЂСѓРі Рё коллега Брендана, работавший вместе СЃ Рейлли над решением проблемы загрудинных болей. — Обычно РѕРЅ читает одновременно РїРѕ пять РєРЅРёРі, Р° РєРѕРіРґР° РІР·СЏР» годичный отпуск, то провел его РІ Дартмуте Р·Р° написанием романа».

Несомненно, Рейлли РјРѕРі остаться РЅР° восточном побережье Рё РІ своем уютном кабинете СЃ кондиционером писать трактаты, РѕРґРёРЅ Р·Р° РґСЂСѓРіРёРј, РїРѕ той или РёРЅРѕР№ проблеме. РќРѕ его привлекла работа РІ «Кук Каунти». Особенность больницы, обслуживающей самых бедных Рё обездоленных, состоит РІ том, что туда РёРґСѓС‚ работать врачи Рё медсестры, которые хотят помогать именно этой категории страждущих. Рейлли — РѕРґРёРЅ РёР· таких врачей. Другая особенность «Кук Каунти» — ее бедность, РёР·-Р·Р° которой РІ этой больнице можно было опробовать самые радикальные методы лечения Рё администрирования. Есть ли лучшее место приложения СЃРёР» для человека, который хочет добиться перемен?

Первым делом Рейлли обратился Рє работе кардиолога Ли Голдмана. Р’ 1970-С… годах Голдман сотрудничал СЃ РіСЂСѓРїРїРѕР№ математиков, которые разрабатывали статистические правила для различения элементарных частиц. Ли Голдман РЅРµ очень интересовался физикой, РЅРѕ его осенило, что некоторые РёР· математических принципов РјРѕРіСѓС‚ помочь РІ принятии решения Рѕ том, наличествует ли Сѓ пациента сердечный приступ. Поэтому РѕРЅ занес тысячи случаев РІ компьютер, пытаясь найти надежные симптомы сердечного приступа, Рё РІ итоге вывел уравнение, которое, РїРѕ его мнению, должно было снизить уровень неопределенности РїСЂРё диагностике пациентов СЃ загрудинными болями. Врачи, заключил РѕРЅ, должны сопоставить данные Р­РљР“ СЃ тремя, как РѕРЅ РёС… назвал, факторами острого СЂРёСЃРєР°:

1) является ли боль у пациента приступом нестабильной стенокардии?

2) есть ли жидкость в легких пациента

 

3) снижено ли артериальное систолическое давление пациента ниже отметки 100?

Для каждого сочетания факторов риска Голдман составил порядок принятия решений, которым определяется тот или иной вариант лечения. Например, пациент с нормальной ЭКГ при наличии всех трех факторов острого риска будет направлен в интермедиарное отделение; пациент, электрокардиограмма которого показала острую ишемию (т. е. сердечная мышца не получает достаточно крови) в сочетании с одним только фактором острого риска или вообще в отсутствие факторов риска, будет рассматриваться как пациент без угрозы здоровью, и его поместят в отделение краткого пребывания; пациент с электрокардиограммой, показавшей ишемию, при наличии двух или трех факторов острого риска будет направлен прямо в кардиологическое отделение; и т. д.

Ли Голдман три года работал над своим методом, постоянно совершенствуя его. Однако все его научные статьи заканчивались на грустной ноте — сколько еще предстоит затратить сил и провести практических исследований, прежде чем разработанный им алгоритм найдет свое применение в клинических условиях? Шли годы, но желающих провести необходимые практические исследования не находилось — ни на медицинском факультете Гарвардского университета, где Голдман начал свою работу, ни в не менее престижном Калифорнийском университете в Сан-Франциско, где он ее завершил. При всей стройности его теории никто, похоже, не верил в то, что уравнение может справиться с задачей лучше, чем квалифицированный терапевт.

Что интересно, первые исследования Голдмана финансировались в основном не медицинским сообществом, а Военно-морским флотом. Получается, человек пытается найти путь к спасению жизней и улучшению работы больниц по всей стране и сэкономить при этом миллиарды долларов, а единственный, кого это интересует, — Пентагон. Почему? Все очень просто. Если ваша подлодка на дне океана тайно рыщет в водах противника и у одного из моряков вдруг появляются загрудинные боли, вам необходимо точно знать, надо ли вы всплывать на поверхность (выдавая свое местонахождение), чтобы срочно доставить моряка в больницу, или можно оставаться под водой, а моряка отправить в медчасть, дав ему пару таблеток.

Брендан Рейлли РЅРµ разделял сомнений медицинского сообщества РІ эффективности методики Голдмана. Ему надо было разрешить РєСЂРёР·РёСЃРЅСѓСЋ ситуацию РІ больнице «Кук Каунти». РћРЅ РІР·СЏР» алгоритм Голдмана, ознакомил СЃ РЅРёРј врачей отделения неотложной помощи Рё кардиологии Рё РѕР±СЉСЏРІРёР», устраивает эксперимент. Р’ течение нескольких месяцев врачи Р±СѓРґСѓС‚ опираться РЅР° собственные оценки РїСЂРё обследовании пациентов СЃ загрудинными болями, С‚. Рµ. действовать РїРѕ старинке. Р’ течение следующих нескольких месяцев РїСЂРё постановке диагноза РѕРЅРё Р±СѓРґСѓС‚ пользоваться алгоритмом Голдмана. Затем будет проведено сравнение диагнозов Рё результатов лечения всех пациентов Р·Р° период эксперимента. Данные собирали целых РґРІР° РіРѕРґР°. Алгоритм Голдмана доказал СЃРІРѕСЋ действенность: РѕРЅ оказался РЅР° целых 70 % эффективнее прежнего метода выявления пациентов, Сѓ которых загрудинные боли РЅРµ были связаны СЃ сердечным приступом; Рє тому же РѕРЅ позволял избежать СЂРёСЃРєР° неправильной диагностики. Р’ случае возникновения загрудинных болей главное — обеспечить немедленное направление пациента РІ кардиолчогические или интермедиарное отделение, чтобы избежать серьезных осложнений. РќР° основании прежних методов диагностики врачи познавали 75–89 % серьезных случаев, СЃ помощью алгоритма — более чем 95 %. Для Рейлли таких данных было достаточно, чтобы изменить систему диагностики РІ отделении неотложной помощи. Р’ 2001 РіРѕРґСѓ больница «Кук Каунти» стала РѕРґРЅРёРј РёР· первых медицинских учреждений РІ стране, полностью положившимся РЅР° алгоритм Голдмана РІ диагностировании пациентов СЃ загрудинными болями. И если РІС‹ попадете РІ отделение неотложной помощи «Кук Каунти», обратите внимание РЅР° плакат СЃ алгоритмом диагностики сердечных приступов.