II. Диагностические процедуры
1. Пункция костного мозга при подозрении на гранулематоз, злокачественные новообразования.
2. Биопсия печени при подозрении на гранулематоз.
3. Биопсия височной артерии при подозрении на гигантоклеточный артериит.
4. Биопсия лимфатических узлов, мышц и кожи (по показаниям).
5. Если проведённые диагностические процедуры оказались малоинформативными, проводят диагностическую лапаротомию
Следует обратить внимание, на то, что за последнее десятилетие причинная структура гипертермий несколько изменилась. В известной мере уменьшилось значение ревматизма, значительно возросла роль хронических очагов инфекции, злокачественных опухолей, туберкулеза, больших коллагенозов, а также аллергозов и лекарственной болезни.
Необходимо также помнить, что лихорадка это симптом, встречающийся при различных заболеваниях, многие из которых требуют своевременной, быстрой, адекватной терапии. Поэтому от своевременной диагностики и последующего лечения этих состояний зависит здоровье, трудоспособность, качество жизни и дальнейшая судьба больного.
ГЛАВА 5. ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ (КУПИРОВАНИЕ ЛИХОРАДКИ)
Лихорадка, являющаяся одним из частых симптомов в клинической практике, помимо диагностических трудностей в расшифровке ее природы, требует у определенной категории пациентов ее купирования или ослабления проявлений, т.е. симптоматического лечения. Такие ситуации могут возникать у больных при наличии тяжелой сопутствующей патологии и риске ее декомпенсации на фоне лихорадки, а также в случаях индивидуальной плохой переносимости высокой температуры.
Негативные последствия повышения температуры тела до фебрильных цифр сводятся к следующим:
1. Тахикардия. При повышении температуры тела на 1°С происходит учащение ЧСС на 10-15 ударов в минуту.
2. Возможно развитие экстрасистолии, что обусловлено как непосредственным токсическим действием бактерий и вирусов, так и активацией симпатоадреналовой системы под влиянием цитокинов.
3. В фазе подъема температуры возможно повышение артериального давления, а в фазе снижения температуры - падение АД до коллаптоидного состояния на фоне снижения ОПС.
4. При достижении максимальной температуры тела значительно возрастает процесс потоотделения (возможно отделение до 1 литра пота за сутки), что может способствовать снижению ОЦК и приводить к ухудшению состояния больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Потери жидкости усиливаются также за счет компенсаторного возрастания частоты дыхания на высоте лихорадки.
5. На высоте лихорадки и даже после нормализации температуры возможно транзиторное появление в моче белка, цилиндров и повышения уровня креатинина. Эти изменения связывают с непосредственным повреждающим действием лихорадки.
6. Лихорадка влияет на деятельность различных отделов ЖКТ, что проявляется нарушением секреции пищеварительных соков, нарушением моторики и процессов всасывания. Вследствие этого возможно снижение аппетита, развитие синдрома нарушенного всасывания и запоров (последнее особенно неблагоприятно сказывается на больных пожилого возраста). Потеря аппетита при лихорадке связана как с функциональными нарушениями деятельности ЖКТ, так и с непосредственным влиянием цитокинов. Так, при длительном воздействии высоких концентраций ФНО-α (имеющего в западной литературе второе название - «кахектин») и частичноИЛ-1 возможно развитие истощения в связи с подавлением чувства голода/аппетита (что наиболее характерно для хронических инфекций и онкологических процессов).
7. На фоне лихорадки резко усиливаются обменные процессы в клетках (при повышении температуры тела на 0,6°С уровень базального обмена возрастает приблизительно на 10%), ускоряются окислительно-восстановительные процессы, растет потребление кислорода. Гипертермия может способствовать повышению уровня глюкозы в крови, повышается катаболизм белка (отрицательный азотный баланс). Возможна потеря белка до300-400 грамм за сутки. Снижение диуреза на фоне сниженного ОЦК может приводить к развитию метаболического ацидоза.
8. Изменение сознания (от незначительного до развития делириозного состояния) связывают с высвобождением β-эндорфинов под влиянием ФНО-α и ИЛ-1. В группу риска входят дети младшего возраста, пожилые, больные с патологией сердечно-сосудистой системы, а также лица, злоупотребляющие алкоголем.
9. В связи с незрелостью ЦНС и несовершенством системы терморегуляции у детей в возрасте до 5 лет возможно развитие фебрильных судорог.
10. Повышение температуры тела может приводить к активации латентной герпесвирусной инфекции (ВПГ-1). По неясным до конца причинам наиболее часто герпетические высыпания сопровождают заболевания, вызванные пиогенной бактериальной инфекцией(пневмококки, стрептококки, менингококки), малярию, риккетсиозы. Назолабиальный герпес является маркером снижения клеточного иммунитета. Важно отметить, что субъективные ощущения при лихорадке носят различный характер. Некоторые пациенты чувствительны даже к небольшим колебаниям температуры тела, в то время как другие не испытывают дискомфорта при значительном ее повышении (например, при туберкулезе легких). Однако в большинстве случаев больные жалуются на наличие слабости и недомогания, головной боли, болей в мышцах и суставах, познабливание или повышенную потливость, что «подталкивает» врача к назначению жаропонижающих средств. При решении вопроса о необходимости назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) необходимо учитывать как положительные, так и потенциально опасные проявления лихорадки. Необходимо помнить, лихорадка, как и всякая защитно –приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперэргическом варианте может стать причиной развития патологических состояний. Так, чрезмерное повышение температуры приводит к торможению иммунных реакций, нарушению функции паренхиматозных органов, развитию фебрильных судорог, функциональным и дистрофическим нарушениям в сердечно-сосудистой и ЦНС. Критическое снижение температуры тела может способствовать развитию коллапса за счет резкого падения общего периферического сопротивления и утяжелять состояние больных с патологией сердечно-сосудистой системы.
Повышение температуры тела в пределах 3°С не оказывает повреждающего действия на организм человека, однако ее повышение более чем на 6 С (т.е. более 42,2°С) приводит к необратимым изменениям в структурах головного мозга, что является состоянием, несовместимым с жизнью. При решении вопроса о необходимости назначения НПВП необходимо учитывать возраст больного, тяжесть основного и сопутствующих заболеваний, а также субъективную переносимость лихорадки.