Р 91.0 Церебральная ишемия.

Синонимы: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, перинатальное гипоксическое поражение мозга, постасфиктическое поражение головного мозга.

Церебральная ишемия I степени. Критерии диагноза:

· интранатальная гипоксия, легкая гипоксия при рождении, оценка по шкале Апгар 6-7 баллов, через 5 мин – до 8 и более баллов;

· минимальные неврологические симптомы (возбуждение у доношенных, угнетение – у недоношенных);

· метаболические изменения - отсутствие существенных изменений газов крови

· НСГ - отсутствие существенных изменений

· МРТ - отсутствие существенных изменений,

· ДГ - отсутствие существенных изменений

Пример диагноза: Р 91.0 “Церебральная ишемия I степени” или “Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС I степени”

Церебральная ишемия II степени. Критерии диагноза:

· в/у гипоксия плода, асфиксия средней тяжести при рождении, оценка по шкале Апгар 3-6 бал., затем – 6-8 бал.;

· синдром угнетения или возбуждения;

· изменение мышечного тонуса и физиологических рефлексов;

· судороги;

· внутричерепная гипертензия транзиторная, чаще у доношенных детей

· метаболические изменения – метаболический ацидоз;

· НСГ – локальное повышение эхогенности в ПВО у недоношенных, субкортикально – у доношенных;

· КТ – локальные очаги пониженной плотности в мозговой ткани (локализация подобная НСГ)

· ДГ – признаки гипоперфузии в средней мозговой артерии у доношенных, в передней мозговой артерии – у недоношенных.

Пример диагноза: Р 91.0 “Церебральная ишемия II степени” или “Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС II степени”.

Церебральная ишемия III степени. Характеризуется грубыми клиническими и лабораторными изменениями. Критерии диагноза:

· факторы, приводящие к в/у гипоксии плода, тяжелая асфиксия при рождении, оценка по шкале Апгар 0-3 баллов, через 5 мин. не превышает 2-4 баллов;

· прогрессирующая потеря церебральной активности – свыше 10 дней;

· дисфункция стволовых структур, декортикация;

· выраженный метаболический ацидоз;

· выраженные нарушения функции сердечно-сосудистая и дыхательной систем, почек, ЖКТ;

· судороги повторные, возможен «эпистатус»;

· НСГ, КТ, МРТ – диффузное повышение эхогенности мозговой паренхимы (у доношенных), повышение эхогенности в ПВО – у недоношенных. В последующем – кистозная дегенерация с признаками атрофии мозга, с пассивным расширением ликворных путей;

· ДГ– паралич магистральных артерий мозга, стойкая церебральная гипоперфузия.

Пример диагноза: Р 91.0 “Церебральная ишемия III степени” или “Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС III степени”.

P52.0 Внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние I степени у плода и новорождённого.

Синонимы: субэпендимальное, перивентрикулярное кровоизлияние.

Факторы риска:

· остро возникающие эпизоды гипоксии и гиперкарбии плода и новорождённого, которые сопровождаются колебаниями системного АД и изменениями интенсивности мозгового кровотока,

· неадекватные режимы ИВЛ,

· лёгкая асфиксия при рождении,

· повторные приступы апноэ,

· дыхательные расстройства,

· быстрое введение больших объёмов при инфузионной терапии

· введение гиперосмолярных растворов,

· транзиторные метаболические нарушения,

Критерии диагноза:

· Течение бессимптомное, отсутствие специфических неврологических нарушений.

· НСГ- гиперэхогенные участки, одно- или двусторонней локализации в таламо-каудальной вырезке или в области головки хвостатого ядра; сроки трансформации субэпендимальной гематомы в псевдокисту - 10–14 дней и более.

· КТ, МРТ - не имеют диагностических преимуществ перед НСГ.

· ДГ- без патологических изменений.

Пример диагноза: Гипоксически-геморрагическое поражение Ц.Н.С. (внутрижелудочковое кровоизлияние I ст.) или Внутрижелудочковое кровоизлияние I ст, гипоксическое.

P52.1 Внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние II степени у плода и новорождённого.

Синонимы: Перивентрикулярное и интравентрикулярное кровоизлияние.

Факторы риска:

· факторы, свидетельствующие о внутриутробной гипоксии плода и/или асфиксия средней тяжести при рождении,

· дефекты при оказании первичной реанимационной помощи, артериальная гипертензия или флюктуация системного АД вследствие СДР,

· ятрогенные факторы (неадекватные режимы ИВЛ, быстрое введение больших объёмов или гиперосмолярных растворов, функционирующие фетальные коммуникации, пневмоторакс и др.),

· коагулопатии.

Критерии диагноза:

· постепенное (волнообразное) течение: периодическая смена фаз церебральной активности, приступы повторных апноэ, мышечная гипотония, атипичные судорожные приступы;

· катастрофическое течение: кратковременное двигательное возбуждение внезапно сменяется прогрессирующим угнетением церебральной активности с переходом в кому; глубокое апноэ, нарастающие цианоз с бледностью и «мраморностью» кожных покровов; тонические судороги, поза «опистотонуса», грубые глазодвигательные расстройства, брадиаритмия, падение системного АД, нарушения терморегуляции;

· Анализ крови – быстрое (в течение 10–12 час) падение показателей гематокрита и снижение уровня гемоглобина;

· Нарушения метаболизма: гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, гипокальциемия, колебания уровня глюкозы в сыворотке крови;

· Спинномозговая жидкость (СМЖ) – с примесью крови (по микроскопической характеристике и количеству эритроцитов определяют время возникновения кровотечения и его интенсивность), реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка, снижение глюкозы; при люмбальной пункции определяют повышенное давление.

· НСГ – на начальных стадиях определяются гиперэхогенные зоны в области герминативного матрикса, затем развивается вентрикуломегалия, в последующем визуализируются эхопозитивные образования (тромбы в просветах желудочков); в отдельных случаях возможна блокада ликворных путей с развитием острой гидроцефалии.

· КТ, МРТ – не имеют диагностических преимуществ в периоде новорождённости перед НСГ;

· ДГ – флюктуация кровотока в главных артериях мозга до развития интраветрикулярного кровотечения, стабилизация кровотока после кровоизлияния, при прогрессировании вентрикуломегалии (через 10–12 дней) - нарастающая гипоперфузия.

Пример диагноза: Гипоксически-геморрагическое поражение Ц.Н.С. (внутрижелудочковое кровоизлияние II ст.) или, Внутрижелудочковое кровоизлияние II ст, гипоксическое.

P52.2 Внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние III степени у плода и новорождённого.

Синонимы: Субэпендимальное и интравентрикулярное и перивентрикулярное кровоизлияние. Высокая частота летальных исходов в первые дни жизни.

Факторы риска:

· внутриутробная гипоксия плода и/или асфиксия тяжелая при рождении,

· дефекты при оказании первичной реанимационной помощи,

· артериальная гипертензия или флюктуация системного АД при СДР,

· ятрогенные факторы (неадекватные режимы ИВЛ, быстрое введение больших объёмов или гиперосмолярных растворов, функционирующие фетальные коммуникации, пневмоторакс и др.),

· коагулопатии.

Критерии диагноза:

наиболее часто наблюдается у недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела.

· типично катастрофическое течение.

· быстрая потеря церебральной активности с развитием комы,

· прогрессирующее расстройство витальных функций (брадикардия, аритмия, апноэ, патология ритма дыхания),

· тонические судороги,

· глазодвигательные расстройства возникают вследствие дислокации ствола головного мозга,

· прогрессирующее падение системного АД и нарушения сердечного ритма,

· критическое падение гематокрита и уровня гемоглобина,

· тяжёлые, трудно поддающиеся коррекции нарушения метаболизма (гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, электролитные нарушения),

· ДВС-синдром,

· СМЖ – значительная примесь крови, часто отмечается реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка.

· НСГ– обширная гиперэхогенная область перивентрикулярной локализации (геморрагический инфаркт),

· боковой желудочек на стороне кровоизлияния практически не визуализируется, позднее выявляется вентрикуломегалия и деформация бокового желудочка за счёт формирования порэнцефалической постгеморрагической кистозной полости.

· часто в просвете желудочков визуализируются тромбы в комбинации с выраженной дилатацией желудочковой системы. В дальнейшем визуализируется повышение эхогенности стенок желудочков, обусловленное развитием асептического вентрикулита и гемосидероза перивентрикулярной паренхимы;

· в значительном проценте случаев формируется окклюзионная гидроцефалия.

· КТ, МРТ – не имеют диагностических преимуществ в периоде новорождённости перед НСГ.

· ДГ– на начальных стадиях наблюдаются снижение систолодиастолической скорости кровотока и увеличение индекса резистентности. Снижение диастолической скорости кровотока и индекса резистентности.

Пример диагноза: Гипоксически-геморрагическое поражение Ц.Н.С. (внутрижелудочковое кровоизлияние III ст.) или Внутрижелудочковое кровоизлияние III ст, гипоксическое.

P52.5 Субарахноидальное (нетравматическое) кровоизлияние у плода и новорождённого.

Факторы риска:

· интранатальная гипоксия, асфиксия при рождении;

· малый срок гестации, незрелость;

· коагулопатия;

Критерии диагноза:

Клиническое течение отличается вариабельностью:

· бессимптомное,

· синдром возбуждения с гиперестезией и острой внутричерепной гипертензией (напряжение и выбухание большого родничка, расхождение стреловидного и венечного швов, обильные срыгивания, непостоянный симптом Грефе),

· судороги, возникающие на 2–3 сут жизни (фокальные клонические - чаще у доношенных детей, атипичные судороги - чаще у недоношенных),

· Метаболические нарушениянетипичны,

· СМЖ давление повышено, увеличено содержание эритроцитов (в том числе и изменённых), повышена концентрация белка, нейтрофильный плеоцитоз,

· НСГ: малоинформативна для диагностики субарахноидального кровотечения. В отдельных случаях визуализируется расширение Сильвиевой борозды или межполушарной щели.

· КТ, МРТ: обнаруживается скопление крови в различных отделах субарахноидального пространства, чаще в височных областях.

· ДГ: малоинформативна (первичный и вторичный вазоспазм).

Пример диагноза: Гипоксически-геморрагическое поражение Ц.Н.С. Субарахноидальное (нетравматическое) кровоизлияние у плода и новорождённого.