Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 7
Больная 25 лет, работает птичницей на птицефабрике в течение 5 лет. На протяжении 3 лет дважды перенесла пневмонию. За последний год отмечает появление одышки и сухого кашля, которые возникают в основном на рабочем месте. В настоящее время усилилась одышка, повысилась температура тела до 38ºС. Обратилась к врачу общей практики, который направил ее в терапевтическое отделение.
Объективно: перкуторный звук, легочный, дыхание жесткое ослабленное, над отдельными участками прослушивается крепитация. ЧД - 20 в минуту. Нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу.
На рентгенограмме легких: диффузное усиление и деформация легочного рисунка по сетчатому типу; плевральные уплотнения.
Проведенная антибактериальная терапия не дала положительного эффекта.
Вопросы к задаче:
1. Проанализируйте жалобы, беспокоящие больную в течение последних 3-х лет, и, отдельно, при поступлении в стационар. О каких заболеваниях может идти речь?
2. Сопоставьте с жалобами больной физикальные, а затем – рентгенологические данные. Проведите дифференциальный диагноз между двумя, наиболее очевидными заболеваниями, послужившими причиной госпитализации больной.
3. Поставьте предположительный диагноз и обоснуйте его. Как Вы объясняете рентгенологические данные в виде деформации легочного рисунка? Есть ли сейчас признаки острой фазы процесса?
4. К какой группе болезней легких относится выявленная у больной патология?
5. Укажите морфологические изменения, характерные для этого заболевания.
6. Является ли заболевание профессиональным, и какие обязательные данные необходимы для уточнения диагноза профессиональной патологии?
7. Какие показатели функции внешнего дыхания изменяются при данной патологии?
8. Какой функциональный показатель является более чувствительным, чем данные спирографии, для выявления степени дыхательной недостаточности при данном заболевании?
9. Какой метод обследования подтвердит диагноз?
10. Что такое БАЛ? Его роль в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких и определении степени активности заболевания.
11. Какое лечение показано больной?
12. Определите тактику МСЭ.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 7
1.Возникновение одышки и сухого кашля в основном на рабочем месте указывает на их аллергическое происхождение. Они могут быть симптомами бронхиальной астмы (БА) или экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА). Усиление одышки и повышение температуры до 380С у пациентки, дважды за последнее время перенесшей пневмонию, может быть проявлением пневмонии. Это может быть и атака ЭАА.
2. Одышка, повышение температуры, обусловленные пневмонией, должны были бы сопровождаться физикальными признаками уплотнения легочной ткани (укорочением перкуторного звука, жестким дыханием) и, при очаговой пневмонии, звучными влажными хрипами. На рентгенограмме также должны появиться либо участок инфильтрации легочной ткани, либо - очаговые тени. Однако у нашей больной нет ни физикальных симптомов, ни рентгенологического подтверждения пневмонии. Следовательно, диагноз пневмонии полностью исключается. Ослабленное дыхание при аускультации больной и нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу указывают на диффузное поражение легочной ткани. Это подтверждается рентгенологически, где выявляются диффузное усиление легочного рисунка по сетчатому типу, указывающее на интерстициальный характер поражения легких. Поражение интерстициальной ткани имеет воспалительный характер, это подтверждается выявлением участков крепитации. Таким образом, имеются классические признаки острого альвеолита – одышка, повышение температуры, крепитация, диффузное усиление легочного рисунка на рентгенограмме, рестрикция по спирограмме.
3.Предварительный диагноз: Экзогенный аллергический альвеолит птичницы (легкое птицевода), хроническое течение, фаза обострения, ДН II ст. по рестриктивному типу. Наличие диффузной деформации легочного рисунка по сетчатому типу является признаком диффузного легочного склероза (легочного фиброза). Эти данные дают нам основание считать, что больная страдает экзогенным аллергическим альвеолитом в течение последних минимум 3-х лет, с тех пор как стала отмечать одышку, а «перенесенные дважды пневмонии» были ни чем иным, как острыми проявлениями (атаками) альвеолита. Таким образом, речь идет о хроническом течении альвеолита. В настоящее время резкое ухудшение состояния, нарастание одышки, повышение температуры и усиление легочного рисунка на рентгенограмме объясняются острой фазой воспаления, острым альвеолитом (фазой обострения ЭАА).
4. Экзогенный аллергический альвеолит относится к интерстициальным заболеваниям легких, вызванным вдыханием аллергенов белковой природы - антигенов перьев и экскрементов домашних птиц.
5. При гистологическом исследовании в легочной ткани при остром альвеолите выявляются воспалительные изменения альвеолярных перегородок, экссудация в просвет альвеол лимфоцитов или нейтрофилов. Могут быть диффузные микро ателектазы, а также изменения клеточных и межклеточных элементов соединительной ткани легкого. Если антиген не устраняется, возникает прогрессирующий, необратимый пневмосклероз (пневмофиброз).
6.Для того, чтобы доказать профессиональный характер ЭАА, необходимы: санитарно-гигиеническая характеристика труда, спирография до и после рабочего дня.
7. При интерстициальных болезнях легких более всего изменяются следующие показатели функции внешнего дыхания: ОЕЛ (общая емкость легких) и ЖЕЛ. Обструкция не характерна: ОФВ1/ФЖЕЛ более 0,75.
8.Более чувствительным, чем данные спирографии, для выявления степени дыхательной недостаточности при альвеолитах является исследование газов крови. При альвеолитах парциальное напряжение кислорода снижается раньше, чем уменьшаются показатели ЖЕЛ.
9.Для подтверждения диагноза необходима биопсия легкого, в данном случае - ФБС с трансбронхиальной биопсией.
10. БАЛ - бронхо альвеолярный лаваж позволяет установить степень активности альвеолита и его прогноз. Так, преобладание в лаважной жидкости лимфоцитов указывает на доброкачественное течение альвеолита, преобладание нейтрофилов характерно для фиброзирующих альвеолитов.
В плане дифференциальной диагностики, БАЛ позволяет поставить диагноз пневмоцистной пневмонии и некоторых редких болезней. Так, обнаружение белково-липидных масс указывает на альвеолярный легочный протеиноз, телец Х - на эозинофильную гранулому, сидерофагов - на гемосидероз.
11.При назначении лечения больной в первую очередь следует прекратить контакт с аллергеном, больная не должна больше допускаться к работе на птицефабрике. Если этого окажется недостаточным, назначаются кортикостероиды - преднизолон, по 40-60 мг в сутки. Эффект оценивается через 4 недели.
12.Средний срок временной нетрудоспособности – 30-60 дней. Вопрос о дальнейшей трудоспособности следует решать с учетом результатов эпиданамнеза и обследования в профпатологическом центре.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.