Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 12
Больная 38 лет поступила с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой. С детства частые бронхиты, обострения в весенне-осенний период года. На протяжении последних 5 лет приступы удушья с затрудненным выдохом. Купируются ингаляциями сальбутамола.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура – 36,60С. ЧД – 20 в минуту. Над легкими ясный перкуторный звук. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, повсюду сухие дискантовые хрипы. Пульс – 90 в минуту. АД – 140/90 мм рт. ст.
Вопросы к задаче:
1. Назовите основной синдром и перечислите симптомы, его составляющие.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Назначьте обследование, уточняющее диагноз и степень тяжести заболевания.
4. Оцените результаты функционального обследования, если на спирограмме: ОФВ1 до сальбутамола – 1,5 л/сек, через 15 минут после ингаляции 400мкг сальбутамола – 2,5 л/сек. Через 10 дней интенсивного комплексного лечения ОФВ1 – 4,8 л/сек, (% к должному – 101), после сальбутамола – 4,9 л/сек.
5. Обоснуйте на основании приведенных выше и оцененных Вами (см. пункт №4) функциональных данных тяжесть течения бронхиальной астмы и степень тяжести обострения.
6. Проведите дифференциальный диагноз с хроническим обструктивным бронхитом. Есть ли он у больной?
7. Если на основании полученных результатов функционального исследования Вы исключили у больной обструктивный бронхит, то, как же объяснить «с детства частые бронхиты» в анамнезе больной?
8. Поставьте полный клинический диагноз.
9. Какое лечение получила больная в течение первых 10 дней с таким быстрым положительным эффектом? Напишите свою версию.
10. Какое лечение следует рекомендовать больной в домашних условиях?
11. Какой контроль следует осуществлять над течением болезни и эффективностью лечения больной в амбулаторных условиях?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 12
1. Ведущим в клинике заболевания является синдром бронхиальной обструкции, который проявляется: приступами удушья с затрудненным выдохом, непродуктивным кашлем, удлиненным выдохом и сухими дискантными хрипы над всей поверхностью легких при аускультации и эффектом сальбутамола, купирующего приступ удушья.
2.Предварительный диагноз: Бронхиальная астма, неконтролируемая, обострение средней степени тяжести. ДН I ст.
3. Для уточнения диагноза бронхиальной астмы, степени тяжести ее обострения необходимо провести больной спирографию, до и после ингаляции сальбутамола, и мониторинг пикфлоуметрии (ежедневно, утром и вечером, до и после сальбутамола).
4. Проба с сальбутамолом позволяет нам оценить обратимость обструкции у больной и степень тяжести обострения астмы. Если ОФВ1 до сальбутамола было 1,5 л/сек, а через 15 минут после ингаляции сальбутамола (400мкг) – 2,5 л/сек, значит прирост ОФВ1 составляет 67% (2,5 л/сек – 1,5 л/сек = 1,0 л/сек. 1,0 : 1,5 х 100% = 67%). Это очень высокая степень обратимости обструкции, подтверждающая, что у больной имеется, несомненно, бронхиальная астма. Через 10 дней лечения основной показатель бронхиальной проходимости нормализовался (поэтому нет прироста на сальбутамол), проходимость бронхов – полная, обострение купировалось.
5. Тот факт, что уже через 10 дней интенсивного, патогенетического лечения удалось купировать обострение астмы и полностью восстановить бронхиальную проходимость, говорит о том, что течение бронхиальной астмы не тяжелое, скорее всего средней степени тяжести. При правильном ведении больной, длительной терапии, удастся «перевести» течение астмы из средне тяжелой неконтролирумой в легкую степень, а затем контролируемую астму. Обострение же астмы было у больной тяжелым. Об этом говорят низкие показатели ОФВ1 при поступлении в стационар – 1,5 л/сек составляло лишь 31% от должной величины.
6. Полная обратимость обструкции, когда ОФВ1 после лечения достиг 101%, позволяет исключить у больной обструктивный бронхит, при котором даже при легкой степени заболевания не удается достичь показателей ОФВ1 выше 80%.
7. Исключив, на основании объективных данных, хронический обструктивный бронхит, есть основание считать, что «частые бронхиты с детства» в весенне-осеннее время были у больной типичными проявлением кашлевого варианта бронхиальной астмы.