Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 19
Больная 40 лет, поступила с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашель с мокротой «ржавого» цвета, повышение температуры до 38,50 С, резкую общую слабость. Заболела 3 дня назад.
Объективно: состояние средней тяжести. ЧД – 28 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, слева под лопаткой и в подмышечной области притупление, здесь же ослабленное дыхание и голосовое дрожание. Правая граница сердца смещена вправо. Пульс – 98 в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст.
Вопросы к задаче:
1. Оцените жалобы больной в сочетании с острым началом патологического процесса, – для какого заболевания они характерны?
2. Подтверждается ли Ваше предположение о диагнозе физикальными данными? Если нет, то почему?
3. Дайте оценку физикальным данным и назовите синдром, для которого они характерны.
4. Какие рентгенологические данные будут соответствовать описанной клинической картине? Ожидаете ли смещение органов средостения, если – да, то в какую сторону?
5. Какие 2 обследования будут решающими для постановки клинического диагноза?
6. Сделайте заключение, если при плевральной пункции получена светло желтая жидкость следующего состава: относительная плотность – 1022, проба Ривальта (+), белок – 55 г/л, ЛДГ – высокая активность, нейтрофилов – 80%, МБТ и АК – не обнаружены.
7. Исключается ли после подтверждения плеврального выпота диагноз пневмонии у нашей больной? (да или нет, объясните, почему).
8. Какие изменения на рентгенограмме органов грудной полости Вы ожидаете получить сразу же после эвакуации экссудата?
9. Поставьте окончательный диагноз.
10. Назначьте лечение (назовите основные препараты и их дозы).
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 19
1. Острое начало заболевания с повышения температуры выше 380 С, резкие боли в грудной клетке, связанные с дыханием, «ржавая» мокрота указывают на острое инфекционное поражение легочной ткани и являются «золотым стандартом» в постановке диагноза пневмококковой пневмонии.
2.Физикальные данные, обнаруженные при обследовании больной не подтверждают диагноз пневмонии. При пневмококковой долевой пневмонии мы бы обнаружили бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания и бронхофонии, а у больной – ослабленное дыхание и голосовое дрожание.
3.Отставание грудной клетки в акте дыхания и притупление перкуторного звука слева под лопаткой и в подмышечной области, выявленные у больной, могут быть симптомами и уплотнения легочной ткани (это физикальные признаки пневмонии), и симптомами плеврального выпота. Однако сочетание вышеописанных симптомов с ослаблением дыхания и голосового дрожания, а также со смещением правой границы сердца вправо, для пневмонии не характерны, это признаки плеврального выпота.
4. Рентгенологически описанным симптомам соответствует интенсивное, гомогенное затемнение слева над нижними отделами левого легкого с косой верхней (внутренней) границей. Органы средостения смещеныв сторону, противоположную затемнению, то есть вправо.
5. Пункция плевральной полости с исследованием плевральной жидкости и рентгенография грудной клетки, проведенная сразу после эвакуации экссудата, будут решающими для постановки клинического диагноза.
6. Плевральная жидкость светло желтого цвета, с относительной плотностью – 1022, (+) пробой Ривальта, белком – 55 г/л, и высокой активностью ЛДГ представляет собой экссудат. Присутствие большого количества нейтрофилов указывает на острое воспаление. Отсутствие лимфоцитоза и МБТ – против туберкулеза.
7. Диагноз пневмонии у больной не может быть исключен (см. ответ №1).
8. На рентгенограмме органов грудной полости сразу же после эвакуации экссудата будут обнаружены признаки долевой или сегментарной пневмонии (которые скрывались за тенью экссудата) - гомогенное интенсивное затемнение нижней доли или нескольких ее сегментов без смещения органов средостения.
9. Окончательный диагноз: Пневмококковая левосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелой степени, осложненная парапневмоническим экссудативным плевритом, ДН 2 ст.
10. Бензилпенициллин (натриевая соль) по 2 млн ЕД в/венно 4 раза в день с последующим переходом через 2 дня на в/мышечное введение в случае хорошего эффекта (нормализация температуры, исчезновение других симптомов интоксикации, регресс признаков пневмонии, прекращение плевральной экссудации). Если пенициллин не окажет эффекта,(это станет понятно уже к концу первых суток от начала лечения), следует пенициллин отменить и назначить либо один из ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), либо «респираторный» фторхинолон – левофлоксацин (таваник) по 0,5 в/венно 1 раз в день с переходом через 2-3 дня на прием препарата внутрь, также по 0,5 1 раз в день. Одновременно с антибактериальной терапией больному необходимо назначить нестероидный противовоспалительный препарат (индометацин, диклофенак).
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.