Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «лечебное дело»
Задача № 24
В терапевтическое отделение доставлен больной 68 лет в тяжелом состоянии. После обследования выставлен диагноз: ИБС, стабильная стенокардия III ФК, постинфарктный кардиосклероз, НК III стадии.
При рентгеновском исследовании - в области верхушек легких плотные единичные очаги, кальцинаты, в правой плевральной полости - жидкость.
Анализ плевральной жидкости - относительная плотность 1010, проба Ривальта отрицательная, лимф.- 40 %, нейтр. - 10 %, эоз. - 3 %, единичные эритроциты.
Вопросы к задаче:
1. Каков характер плевральной жидкости?
2. Как изменяются при таком характере выпота активность ЛДГ, отношение ЛДГ выпота / ЛДГ сыворотки и отношение глюкоза выпота / глюкоза сыворотки?
3. Каков механизм накопления плевральной жидкости?
4. Назовите физикальные признаки кардиогенного выпота.
5. Назовите рентгенологические признаки кардиогенного выпота.
6. Назовите наиболее частый симптом кардиогенного выпота.
7. Как оценить очаговые изменения в легких?
8. Составьте план лечения больному.
9.Нужна ли плевральная пункция больному?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 24
1. Низкая относительная плотность плевральной жидкости, низкое содержание белка согласно отрицательной пробе Ривальта являются характерными для транссудата.
2. При транссудате помимо низкой относительной плотности и отрицательной пробы Ривальта определяются: низкая активность ЛДГ (менее 1,6 ммоль./л), превалирование фракции ЛДГ-1, низкий (менее 0,6) коэффициент ЛДГ выпота / ЛДГ сыворотки. Отношение глюкоза выпота / глюкоза сыворотки более 1. Все вышеизложенное является типичным для кардиогенного выпота, так как плевральная жидкость при застойной сердечной недостаточности имеет типичные черты транссудата.
3. При застойной сердечной недостаточности происходит повышение гидростатического давления в кровеносных капиллярах париетальной и висцеральной плевры, в связи, с чем увеличивается количество жидкости, пропотевающей в плевральную полость, и нарушается резорбция плевральной жидкости.
4. Физикальные признаки кардиогенного выпота не отличаются от таковых при плевральном выпоте другого происхождения. Поэтому при обследовании больного будет выявлено следующее: при осмотре грудной клетки отмечается отставание правой половины ее в акте дыхания, увеличение объема нижнего отдела грудной клетки на пораженной стороне, расширение и выбухание межреберных промежутков. Голосовое дрожание над нижними отделами правого легкого ослаблено. Перкуторно - притупление, переходящее в тупость, аускультативно - резкое ослабление дыхания и бронхофонии.
5. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки больного определяется гомогенное затемнение нижних отделов правого легкого с косой верхней границей.
6. Наиболее частым и тягостным симптомом кардиогенного выпота является одышка в покое и при незначительной физической нагрузке. Симптомы интоксикации, как правило, отсутствуют. Более чем у половины больных отмечается кашель с отделением слизистой мокроты, иногда - кровохарканье.
7. Очаговые изменения в легких (в области верхушек легких плотные единичные очаги, кальцинаты), обнаруженные при обследовании больного, являются проявлением очагового туберкулеза легких в фазе уплотнения. Выявленный транссудат не имеет связи с перенесенным туберкулезом (туберкулезный выпот имеет черты экссудата).
8. Лечение больных с кардиогенным выпотом должно быть направлено на нормализацию сердечной деятельности. Оно включает: 1. Диета - стол 10 по Певзнеру с проведением разгрузочных дней. 2. Ингибиторы АПФ. 3. Мочегонные. 4. Бета-адреноблокаторы суточного действия, начиная с малых доз. 5. Сердечные гликозиды в случае появления тахисистолической формы мерцательной аритмии. 6. Кардиометаболики (предуктал).
9. Умеренный по объему гидроторакс не требует лечебной пункции. Он резорбируется при успешном лечении сердечной недостаточности, то есть по мере ликвидации признаков недостаточности кровообращения. При значительном накоплении транссудата показана пункция с аспирацией жидкости из плевральной полости. Удаление жидкости при массивном, длительно существовавшем гидротораксе (более 1,5 - 2 литров) рекомендуется осуществлять в два приема. Это вызвано тем, что ликвидация компрессионного ателектаза после пункции наступает не сразу, в то время как быстрое перемещение средостения в сторону бывшего выпота, иногда плохо переносится больными.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.