Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 9
Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бета2-агонистов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов.
Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД – 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс – 120 в минуту. Температура тела – 38ºС. РаСО2 – 58 мм рт.ст.; Ра О2 – 47 мм рт.ст; Рн артериальной крови – 7,21; НСО3 – 30 ммоль/л. Гематокрит – 55%. Лейкоцитов – 13000, нейтрофилов – 85%. Масса тела – 60 кг.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте диагноз основного заболевания.
2. Назовите осложнение заболевания и его стадию. Дайте обоснование вашему заключению.
3. Подтверждается ли Ваше заключение результатами обследования? Дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.
4. Какова причина резкого ухудшения состояния больной?
5. Неотложная терапия. Назовите дозы препаратов и пути введения. Если в отделении нет небулайзера, как ввести бета-2-агонисты?
6. Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований
7. Есть ли показания для назначения антибиотиков с учетом характера мокроты?
8. Что делать при неэффективности лечения?
9. Средний срок временной нетрудоспособности?
10. Диспансеризация
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 9
1. Бронхиальная астма, обострение тяжелой степени. Астматический статус II стадия.
2. У больной имеется типичная картина астматического состояния: некупирующееся экспираторное удушье, поверхностное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз, возбуждение, вызванное гипоксией, ослабленное дыхание над всей поверхностью легких. В пользу 2 стадии астматического статуса говорит отсутствие хрипов - «немое легкое».
3. Да. Диагноз подтверждается результатами исследования газов и Рн артериальной крови, где выявляются: гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.
4. Больная никогда не получала базисной терапии, последнее время находилась в состоянии тяжелого обострения. Резкое ухудшение состояния с развитием астматического статуса возникло и в связи с присоединением бронхиальной инфекции (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз).
5. Поставив диагноз "астматический статус", врач должен немедленно начать лечение преднизолоном (или гидрокортизоном) и В2-симпатомиметиками короткого действия с одновременной кислородотерапией. Показаны большие дозы кортикостероидов: преднизолон внутрь из расчета 0,5 мг на кг веса, т.е. 30. 40 или 50 мг, или внутривенно - 180. 240. 340 мг или гидрокортизон внутривенно 200 мг. Ингаляционные бета2-антагонисты должны быть включены в лечение астматического статуса наравне с глюкокортикоидами, т.к. эти 2 группы препаратов являются средством выбора в терапии. В описанной ситуации больной показан сальбутамол через небулайзер в виде распыленного раствора с кислородом по 2,5 мг (!) через каждые 20 минут в течение первого часа, а затем по 2.5 мг ежечасно, что ускоряет бронходилятацию на фоне кортикостероидной терапии.
1. Если нет возможности применить небулайзер, можно вводить бета-2-агонисты при помощи дозированного аэрозоля, но через спейсер, по 4-8 вдохов на введение.
6. Дополнительное лечение: Увлажненный кислород через носовой катетер: 4% бикарбонат натрия 200 мл внутривенно каждые 6 часов до рН 7,3.;
7. Учитывая неизвестность возбудителя, предпочтение отдается современным макролидам. учитывая их широкий спектр действия на грамположительную флору и атипичные микроорганизмы - микоплазму и хламидии. которые принимают активное участие в поддержании воспаления дыхательных путей у больных БА Можно начать лечение с внутривенного введения спирамицина (ровамицина) по 3 млн ЕД 3 раза в день, а через 2-3 дня перейти на прием препарата перорально или с кларитромицина в/венно по 0,5 х 2 раза/сутки. В запасе желательно иметь новые респираторные фторхинолоны (левофлоксацин - таваник).
8. Если больная не отвечает на проводимое лечение, заторможена, дезориентирована, состояние ее следует расценить как угрожающее и перевести больнуюв отделение интенсивной терапии, где продолжить лечение ингаляционными бета-2-агонистамн, холинолитиками, кортикостероидами внутривенно (пульс-терапия), решить вопрос о назначении бета-2-агоннстов парэнтерально и о назначении эуфиллина внутривенно. Возможна ИВЛ.
9. Средний срок временной нетрудоспособности – 30-60 дней, включая пребывание в стационаре, с учетом развития астматического статуса, необходимости подбора базисной терапии в адекватных дозах.
10. Диспансерное наблюдение: обучение в астма школе первые три месяца. Ежедневная пикфлоуметрия – суточный мониторинг ПСВ и состояния больной в амбулаторных условиях. Наблюдение участковым терапевтом и пульмонологом ежемесячно в течение первых 6 месяцев для контроля эффективности выбранных доз комбинированных препаратов (ИКС и пролонгированных b2 –агонистов), а затем 1 раз в 3 месяца для коррекции доз с целью поддержания контроля над астмой. По показаниям ЛОР, аллерголог, акушер-гинеколог, психотерапевт, стоматолог 1 раз в год. Анализ крови клинический, общий анализ мокроты, спирография 2-3 раза в год, ЭКГ 1 раз в год. Анализ мочи 2 раза в год. ЛФК, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика. Профилактика ОРВИ. Лечение в местных санаториях через 6 мес после обострения.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.