Депрессия у детей и подростков
Если ребенок чрезмерно привязан к родителям и боится школы, это может быть симптомом детской депрессии. Плохая успеваемость и употребление наркотиков, антисоциальное поведение, сексуальная неразборчивость, манкирование работой и побеги из дома могут быть симптомами депрессии у подростков. Для дальнейшего обсуждения этих положений обращаться к разделу 37.1, посвященному расстройствам настроения в области детской психиатрии.
Маниакальные эпизоды
Характерные для маниакальных эпизодов свойства, определенные в DSM-III-R, приводятся ниже. Приподнятое настроение с экспансивностью или раздражительностью является критерием для этих состояний. Приподнятое настроение характеризуется эйфорией и часто заразительно по своей природе; это иногда затрудняет правильную диагностику перехода заболевания в противоположную фазу неопытным врачом. Хотя общающиеся с больным лица могут не распознать необычного характера его настроения, люди, которые хорошо знают этого человека, легко отличают необычные для него изменения в настроении. Настроение больного может быть иногда раздражительным, особенно если мешают выполнению его чрезвычайно честолюбивых планов. Часто наблюдается смена доминирующего настроения — от эйфории в начале заболевания до раздражительности, наблюдающейся в дальнейшем периоде его развития.
Кроме критериев, перечисленных в DSM-III-R, маниакальные больные часто выявляют другие симптомы. Содержание маниакальных больных на стационарном режиме затрудняется тем, что они нарушают внутрибольничные правила, стремятся переложить ответственность за свои проступки на других, используют в своих интересах слабость других и стремятся перессорить персонал. Маниакальные больные часто чрезмерно потребляют алкоголь, возможно, пытаясь себе помочь. Отсутствие торможения, характерное для этих больных, проявляется в многочисленных телефонных разговорах, особенно в звонках далеко живущим лицам ранним утром. Стремление играть в азартные игры, приобретающее патологический характер, потребность обнажаться в публичных местах, носить одежды и украшения ярких цветов и неожиданных комбинаций и невнимание к мелких деталям (например, они забывают положить на место телефонную трубку) также являются типичными проявлениями этого нарушения. Импульсивная природа многих поступков больных сочетается с чувством внутренней убежденности и целеустремленности. Больной часто охвачен религиозными, политическими, финансовыми, сексуальными идеями или идеями преследования, которые могут стать частью
-327-
бредового комплекса. Иногда эти больные проделывают значительное обратное развитие, регресс в поведении может выражаться в том, что они забавляются собственной мочой и испражнениями. Ниже приведена история болезни больной, которой поставлен диагноз биполярных расстройств:
Б. Б., 39-летняя певица Венгерской оперы, вновь поступила в психиатрическую больницу после того, как не давала несколько ночей спать членам своей семьи, исполняя «марафон» из молитв и песен. Она была одета в красную, длинную юбку и крестьянскую блузу, ее уши украшены тяжелыми серьгами, многочисленные украшения имеются также на шее, руках и груди. Она говорит очень быстро и ее трудно понять, так как речь идет о ее близких отношениях с Богом. Она часто переходит на пение, считая, что ее красивый голос—специальный дар от Бога, стремящегося вознаградить ее за болезнь. Она стремится разделить этот дар с другими, которым меньше повезло.
Б. Б. по меньшей мере десять раз поступала в данную больницу за прошедшие 20 лет, иногда в связи с серьезными суицидальными попытками, которые она совершала в состоянии депрессии, иногда потому, что была маниакальной, а иногда, по ее словам, просто в связи с тем, что она была «сумасшедшей». Хотя у нее действительно приятный голос, она не могла заставить себя систематически работать на профессиональном уровне в течение последних 15 лет и проводила много времени в местном центре здоровья. Ее наблюдал один и тот же врач многие годы, и она считала, что он воздействовал на ее мысли с помощью локальной радиостанции, давая инструкции о том, как ей следует жить между приступами, во время которых она получала лечение. Кроме того, ее просвещали также Калил Гибран и Адель Дэвис, чьи разговоры она слышала.
Обсуждение.Очень нетрудно установить, что у этой больной в настоящее время выявляется маниакальное состояние. У нее экспансивное настроение, она поет, наряжается в цветистые платья, речь почти непрерывна, ее трудно прервать, потребность в сне понижена, и имеют место идеи величия (она в близких отношениях с Богом). В прошлом у нее отмечались подобные приступы, так же как и депрессивные, с суицидальными попытками. Поставлен диагноз: биполярное расстройство, и такой же диагноз был бы, если бы не было депрессивных приступов.
Настоящий приступ является маниакальным и отмечаются соответствующие настроению психотические проявления, ее просвещают знаменитые люди. Некоторые врачи считают, что ее бред относительно того, что ею по радио управляет врач, выходит за рамки типичных особенностей любого маниакального приступа, однако этот бред также посвящен теме величия.
Диагноз DSM-III-R :
Ось I: Биполярное расстройство, мания, с психотическими проявлениями (соответствующими настроению).
Мания у подростков. Мания у подростков часто ошибочно диагностируется как социопатия или шизофрения. Симптомы мании у подростков могут включать психозы, злоупотребление алкоголем и наркотиками, суицидальные попытки, проблемы, возникающие в учебе, философские размышления, обсессивно-компульсивные симптомы, множественные соматические жалобы, значительную раздражительность, заканчивающуюся часто драками и другими антисоциальными проявлениями в поведении. Хотя многие из этих симптомов могут встречаться у подростков и в норме, тяжесть и устойчивость симптомов заставляют врачей при постановке дифференциального диагноза рассматривать также и биполярное расстройство.
Ниже приводятся диагностические критерии для маниакального приступа.
Отметьте: «Маниакальный синдром» определен как содержащий критерии А, Б и В, приводимый ниже. «Гипоманиакальный синдром» определен как содержащий критерии А и Б, но не В, т. е. без значительных нарушений.
А. Отчетливо выраженный период патологического и устойчиво приподнятого, экспансивного или раздражительного настроения.
Б. Во время периода расстройства настроения наблюдаются устойчивые и в значительной степени выраженные, по меньшей мере три из следующих симптомов (четыре, если расстройство настроения состоит только в раздражительности):
1) повышенная самооценка или величие,
2) снижение потребности во сне, например, чувствует себя отдохнувшим после 3-часового сна,
3) большая разговорчивость, чем обычно, или потребность говорить,
4) полет мыслей или субъективное ожидание, что мысли будут скакать,
5) рассеянность, т. е. внимание легко переключается на незначительные и нерелевантные внешние раздражители,
6) повышение целенаправленной деятельности (либо социальной, на работе или в школе, либо сексуальной), либо психомоторной ажитации,
7) чрезмерное увлечение деятельностью, приносящей удовольствия, имеющие тяжелые последствия, например, субъект без конца предается шумному веселью, сексуальным приключениям или совершает глупости в делах.
В. Расстройства настроения настолько серьезные, что обусловливают нарушение профессиональной деятельности или обычной социальной деятельности или связей с другими людьми, или требуют немедленной госпитализации, чтобы больной не причинил вреда самому себе или окружающим.
Г. Никогда за время приступа у больного не было бреда или галлюцинаций длительностью более 2 нед при отсутствии выраженных расстройств настроения (например, если бы бред развился перед расстройствами настроения или продолжался после того, как они прекратились).
Д. Не накладываются на шизофрению, шизофрениформное расстройство, бредовое расстройство или психотическое расстройство, для которого другое название отсутствует (ДНО).
Е. Нельзя обнаружить наличие какого-либо органического фактора, который лежал бы в основе возникновения и течения данного расстройства. Отметьте: Соматические способы лечения
-329-
антидепрессантами (например, лекарства, ЭСТ), которые вызывают расстройства настроения, не могут рассматриваться в качестве этиологического органического фактора.