Атипичные циклоидные психозы
Эта группа заболеваний обнаруживает особенности, сходные с биполярными расстройствами, но не отвечает всем критериям, необходимым для данной диагностической категории. Описано три типа: двигательные психозы (гиперкинетические или акинетические), психозы со спутанностью и психозы с проявлением тревожности и блаженства.
Двигательные психозы. В своей гиперкинетической форме психозы подвижности напоминают маниакальное или кататоническое возбуждение. Гиперкинетический двигательный психоз отличается от маниакального состояния наличием множества резких жестов и экспрессивных движений, являющихся результатом функции автономных механизмов и не подчиняющихся внешним раздражителям и эмоциональному состоянию больного. От кататонического возбуждения эти расстройства отличаются отсутствием стереотипных или причудливых движений.
Акинетическая форма двигательного психоза очень напоминает типичную картину кататонического ступора. Эти состояния можно отличить от шизофрении преимущественно на основе быстрого и благоприятного течения, которое не приводит к каким-либо расстройствам.
Психозы спутанности. Психозы возбужденной спутанности следует отличать от некоторых видов маниакального состояния со спутанностью. Различия в основном заключаются в большей эмоциональной лабильности больного, в состоянии которого преобладают тревога, а не эйфория. Эти больные не так отвлекаемы, как маниакальные больные, они часто ошибочно идентифицируют окружающих их лиц, а бессвязность речи у них не зависит от «полета» мыслей.
Психозы страха—счастья. Эти психозы могут напоминать клиническую картину того, что мы обычно называем ажитированной депрессией, но иногда у больного наблюдается настолько сильное торможение, что он едва двигается. Для этого состояния характерны периодические приступы всепоглощающей тревоги страха, и параноидные идеи отношения, но эти проявления могут сопровождаться самообвинением, ипохондрией и другими депресивными симптомами, а также галлюцинациями.
В течение фазы «счастья» наиболее часто наблюдается экспансивное поведение и идеи величия, причем больной не так занят самовозвеличиванием, как миссией сделать других счастливыми и спасти мир. У женщин в таком состоянии обычно доминирует пассивный экстаз, часто являющийся результатом фантастического религиозного бреда.
Атипичная шизофрения
Особая форма шизофрении описана Gjessing и названа периодической катато-нией. У больных с этой формой заболевания наблюдаются приступы кататонии с явлениями ступора или возбуждения, которые, как полагал Gjessing, связаны с метаболическими изменениями азотного баланса. Этот синдром наблюдается редко и хорошо поддается лечению антипсихотическими веществами и подлежит поддерживающей профилактической терапии.
В целом следует сделать попытку поместить каждый из названных выше психозов в более традиционные категории расстройства настроения или шизофрении, если это возможно. Лечение направлено на доминирующий синдром.
-313-
Глава 10
РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ
ДЕПРЕССИВНЫЕ И БИПОЛЯРНЫЕ
РАССТРОЙСТВА
Настроение характеризует внутреннее эмоциональное состояние субъекта; аффект — его внешнее выражение. Существует ряд патологических нарушений настроения и аффекта, наиболее серьезными из которых являются расстройства настроения, депрессия и мания. В классификации DSM-III депрессия и мания были названы аффективными расстройствами. В DSM-III-R они объединены под названием расстройства настроения.
Настроение может быть нормальным, приподнятым или депрессивным. Диапазон колебаний настроения в норме очень велик. Здоровый человек обладает большим набором способов выражения аффекта и чувствует себя в силе управлять своим настроением и аффектами. Расстройства настроения представляют собой группу клинических состояний, характеризующихся нарушением настроения, потерей способности контролировать свои аффекты и субъективным ощущением тяжелых страданий. Больные с приподнятым настроением обнаруживают экспансивность, полет идей, у них наблюдается уменьшение времени сна, повышение самооценки и наличие грандиозных идей. У больных с депрессивным настроением отмечаются снижение энергичности и интереса к жизни, чувство вины, они испытывают трудность при необходимости сосредоточиться, теряют аппетит и высказывают мысли о смерти или о самоубийстве. Другие признаки и симптомы включают изменения уровня активности, когнитивных способностей, речи и вегетативных функций, например, сна, аппетита, сексуальной активности и других биологических ритмов. Эти расстройства практически всегда выражаются в нарушении межличностных и социальных отношений, а также профессиональной деятельности. Полезно и в то же время заманчиво рассматривать расстройства настроения на одном континууме с нормальными колебаниями настроения. Больные с расстройствами настроения, однако, часто говорят, что их состояние качественно отличается от нормы, хотя эту разницу им трудно выразить словами. Отсюда следует, что, по-видимому, такое чрезмерное отождествление
-315-
нормы с патологией, определяемой клиницистом, неправомерно и вносит искажения в подход клинициста к оценке нарушений, обнаруживаемых у больных с расстройствами настроения.
О больных, которые страдают только тяжелыми депрессивными проявлениями, говорят, что они имеют униполярную депрессию. Больные, у которых отмечаются как маниакальные, так и депрессивные проявления, и больные только с депрессивными проявлениями, рассматриваются как имеющие биполярные нарушения. Термины униполярная мания и чистая мания иногда используются для больных с биполярными нарушениями, у которых не выявлены депрессивные проявления. Три дополнительные категории расстройства настроения — гипомания, циклотимия и дистимия. Гипомания представляет собой вспышку маниакальных симптомов, которые не отвечают всем критериям DSM-III для маниакального эпизода. Циклотимия и дистимия относятся к описанным в DSM-III-R расстройствам и представляют менее тяжелые формы биполярных нарушений и тяжелой депрессии соответственно.
В течение последних 20 лет психиатрическая наука рассматривала униполярную депрессию и биполярное нарушение как два отдельных заболевания, однако последующий пересмотр свидетельствует в пользу того, что биполярное нарушение фактически является более тяжелым проявлением униполярной депрессии. Другое направление в психиатрии рассматривает депрессию и манию как два конца континуума эмоциональных выражений. Эта концепция не подтверждается клиническими данными, так как многие больные имеют смешанные формы, в которых сочетаются как депрессивные, так и маниакальные свойства.
ИСТОРИЯ
Сведения о депрессиях сохранились с древних времен, и описание случаев, которые мы теперь называем расстройствами настроения, можно обнаружить во многих античных документах. История короля Саула в Ветхом завете содержит описание депрессивного синдрома, как и рассказ о самоубийстве Айякса — в «Илиаде» Гомера. Примерно в 450 г. до н. э. Гиппократ использовал термины мания и меланхолия для описания расстройств умственной деятельности. Корнелиус Цельсус в своей работе «Медицина» примерно около 100 лет н. э. написал, что меланхолия есть депрессия, вызванная черной желчью. Этот термин продолжали использовать другие авторы, включая Аратеуса (120—180 гг. н. э.), Галена (129—199 гг. н. э.) и Александера из Траллеса в VI в. В средние века медицина существовала в мусульманских странах, и Rhazes, Авиценна, еврейский врач Маймонидес считали, что меланхолия есть разъединенная болезненная сущность. Меланхолия также изображалась великими художниками того времени. В 1686 г. Боне описал психическое заболевание, которое он назвал маниако-меланхоликус.
В 1854 г. Жюль Фальре описал состояние, названное Folie circulaire, при котором больной страдал чередованием депрессии и мании. Примерно в это же время другой французский психиатр Жюль Байарже описал состояние Folie a double, при котором больной впадал в глубокую депрессию и затем в ступорозное состояние, из которого в конце концов с трудом выходил. В 1882 г. немецкий психиатр Карл Кальбаум, используя термин «циклотимия», описал манию и депрессию как стадии одной и той же болезни.
Эмиль Крепелин в 1896 г., основываясь на знаниях французских и немецких психиатров прошлого, создал концепцию маниакально-депрессивного психоза, включающую критерии, большинство из которых используется психиатрами и в настоящее время для определения диагноза. Отсутствие деменции и злокачественности течения при маниакально-депрессивных психозах позволило отдифференцировать их от dementia praecox (шизофрения). Крепелин также описал тип депрессии, встречающейся у женщин после менопаузы и у мужчин в зрелом возрасте, которая получила название инволюционной меланхолии; с тех пор она рассматривается как одна из форм расстройств настроения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ