Тістердің эндемиялық флюорозы (эндемический флюороз)
| 5-сурет. Эндемиялық флюороз, ақборлы-шұбар түрі. |
Флюороз – құрамында фтордың мөлшері көп суды пайдалану нәтижесінде организмнің фтормен созылмалы уыттануынан туындаған эндемиялық ауру. Флюороздың ең ерте дамитын белгілерінің бірі – тістердің жарақаттануы. Ең алғаш тістердегі флюорозға тән өзгерістерді сипаттап жазған және оларды “күйік шалған немесе қара тістер” (подгорелые зубы) деп атаған итальян дәрігері Чиия (1900ж). Кейінірек тістер «ойықты тістер» («испещренные зубы»), «шұбар кіреуке» (рябая эмаль), «дақты кіреуке» (пятнистая эмаль) деп атала бастады. Блек 1916 жылы ұсынған «дақты кіреуке» (пятнистая эмаль) деген ат арнаулы әдебиетте кең орын алды. Тек 1931 жылы ғана флюороздың ауыз судағы фтор мөлшерінің жоғары болуы нәтижесінде дамитыны дәлелденді (химия ғылымының дамуы нәтижесінде). Флюороз кезінде тіс тіндері ғана жарақаттанбайды, фтордың мөлшері жоғарылаған сайын сүйек қанқасы да өзгеріске ұшырайды.
Фтор – табиғатта кең тараған микроэлемент, жер қыртысында оның мөлшері – 1,06*10%. Фтор организмдегі биологиялық үрдістерге қатысатын маңызды элемент, оның организмге күнделікті қажет мөлшері 3мг жақын. Фтор адамның барлық ағзаларының құрамында бар, ал тістер мен сүйектерде көбірек қорланған.
Ересек адам күніне ас тағамдарымен бірге 0,5-1,1 мг, ал сумен 2,2-2,5 мг фтор қабылдайды. Фтор барлық тамақтық заттарда кездеседі, оның ішінде теңіз балықтарының, еттік тағамдардың құрамында (қой еті, іріқара мал және шошқа майларында, сүйек майында), жұмыртқаның сарысында, кейбір өсімдіктерде (бидай, қара бидай, шай, қызылша, қырық қабат) мөлшері көбірек болады. Қазіргі кезде фтордың мемлекеттік стандарт (ГОСТ) қабылдаған ауыз суындағы мөлшері бар: а) тиімді мөлшері (оптимальная концентрация) – 0,8-1,2 мг/л; шектеулі мөлшері (предельно-допустимая концентрация- ПДК) – 1,5 мг/л.
Тістер флюорозы дамуының дәлелді механизмі әлі анықталған жоқ. Көбірек негізделген болжам – тіс құрушы эпителийлі ағзаның дамуы кезінде энамелобласттарға фтордың жоғары мөлшерінің гематогендік жолмен көрсеткен токсикалық (уытты) әсерінен кіреукенің дұрыс қалыптаспауы.
Фтордың жоғары мөлшері ферменттерге әсер ететін «уытты зат» болғандықтан, фосфатазаның белсенділігін төмендетіп, кіреукенің минералдану үрдісін бұзады.
Флюорозбен көбінесе тұрақты тістер жарақаттанады, (сүт тістерінде сирек кездеседі) және туылғанынан бастап немесе 4-5 жасынан эндемиялық ошақта тұратын балаларда кездеседі. Флюороздың көптеген авторлар ұсынған жүйелері бар, солардың ішінде кең қолданыс тапқаны – В.К. Патрикеев (1956) ұсынған жүйе. Тіс флюорозының ауырлығына қарай автор төмендегі түрлерін ажыратады: жолақты немесе штрихті (штриховая форма); дақты (пятнистая); ақборлы-шұбар (меловидно-крапчатая); эрозиялы (эрозивная); деструкциялаушы (деструктивная) немесе тіс пішінін бұзушы түрі.
Флюороздың жолақты немесе штрихті түрі кіреукенің беткей қабаты асты қабатында (подповерхностный слой) сызатқа ұқсас жіңішке бор түстес ақ жолақтардың (штрихтердің) пайда болуымен сипатталады. Жолақтар айқын көрінбеуі де мүмкін, бірақ көпшілік жағдайда тістің бетін кептірген кезде жақсы көрінеді. Жолақтар біріге келе әртүрлі көлемді дақтар құрайды, сонда да жеке-жеке орналасқан жолақтарды ажыратуға болады. Жолақты флюороз ошақтары көбінесе жоғарғы күрек тістерінің ерін жақ беттерінде, сирек жағдайда төменгі күрек тістерде кездеседі (сурет).
Дақты флюороз тістердің беттерінде анық көрінетін күңгірт бортүстес әртүрлі көлемді ақ дақтардың пайда болуымен сипатталады. Көптеген бортүстес дақтар тістер сауыттарының барлық беттерін жаба орналасады және бір-бірімен қосылып кетуі нәтижесінде тістер аппақ бор түстес болады. Ірілі-ұсақты дақтана өзгерген кіреуке ошақтары қалыпты кіреуке аймағына біртіндеп ауысып отырады (-сурет). Кейде бортүстес флюороз ошақтары өзгеріп, ақшыл-қоңыр, қоңыр немесе қоюқоңыр түстенеді ( фтордың судағы мөлшеріне байланысты).
Ақбор-шұбар түрі (меловидно-крапчатая форма) аппақ бор түстеніп мұнарланған кіреуке бетінде айқын шекаралы, шағын көлемді көптеген пигменттелген дақтардың, нүктелердің немесе диаметрлері 0,1-0,5мм, тереңдігі 0,1-0,2мм, табандары сары-қоңыр немесе қоңыр-қара түсті ойықты құрылымдардың немесе ақаулардың орналасуымен сипатталады (5-cурет). Кейде кіреуке тұтасымен сары түсті болады және беті көптеген дақтармен және нүктелі ойықтармен шұбарланады. Аурудың бұл түрінде кіреуке тез қажалуға ұшырап, қара-қоңыр түсті дентин беті ашылады.
Эрозиялы түрі (эрозивная форма) пигменттелген кіреуке бетінде әртүрлі көлемді және пішінді, тереңдігі де әртүрлі, жиектері тегіс емес кіреукесіз ойықты ошақтардың (эрозиялардың) орын алуымен сипатталады. Флюороздың бұл түрінде кіреуке мен дентиннің қажалуы тіпті жылдам жүреді. Деструкциялаушы түрі тістердің қатты тіндерінің сынғыштығына байланысты қысқа уақытта қажалып бұзылуы әсерінен қалыпты пішіндерінен айырылуы нәтижесінде дамиды (-сурет). Тістер флюорозының бұл түрі құрамында фтордың өте жоғары мөлшері бар (4,0-7,0мг/л) суды (техникалық су) пайдаланатын аймақтағы тұрғындар арасында кездеседі. Бұл кезде тістердің қатты тіндері қатты болғанымен оңай сынғыш келеді (фтораппатиттің мөлшерінің жоғары болуына байланысты). Жарақаттанған тістер қуысы орынбасушы дентиннің қарқынды құрылуына байланысты тарылып, кейбір жағдайларда бітіп те қалады.
Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы қабылдаған жүйе бойынша тістер флюорозының күмәнді (сомнительная), өте әлсіз (очень слабая), әлсіз (слабая), орташа (умеренная) және ауыр (тяжелая) дәрежелерін ажыратады. Күмәнді дәрежесі кезінде кіреуке беттеріндегі өте анық емес ақ түсті нүктелер немесе сирек орналасқан дақтар тіс сауытының 25% көлемін, ал өте әлсіз дәрежесі кезінде – 50% көлемін, орта дәрежесі кезінде тістер сауыттарын бүтіндей жауып жатады және кіреуке бетінде қажалу ошақтары мен қоңыр түсті дақтар орын алады. Аурудың ауыр дәрежесі кезінде кіреуке бетінде көптеген ойықтар, шұңқырлар , қоңыр түсті дақтар кездеседі және тістер сауыттары деформациялануға ұшырайды.
Паталогоанатомиялық көрінісі. Байқалған өзгерістер жарақаттың клиникалық түрлерімен тығыз байланысты. Флюороздың жолақты және дақты түрлерінде беткей қабаты асты қабатында көлемдері және пішіндері әртүрлі өзгеріске ұшыраған ошақтар анықталады. Гунтер-Шрегер жолақтары өте анық көрінеді, доғаға ұқсап иіліп кіреукеге дейін жетеді. Ретциус сызықтары да анық. Кіреуке беті кейде тегіс, кейде ойлы-қырлы болып келеді. Кіреуке-дентин шекарасы тегіс емес, іркіс-тіркес (зубчатая форма) болып келеді. Кіреукенің жоғарғы қабатында кіреуке призмаларының жартылай сорылып, призмааралық кеңістіктердің кеңеюіне, нашар және жоғары минералданған аймақтардың пайда болуына байланысты « муарға» ұқсас суретке ие болады.
Микрорентгенографиялық зерттеу арқылы флюороз ошақтарында кіреукенің сыртқы қабаттарының тығыздығының төмендегені және оның нашар минералданумен байланысты болатыны анықталған. Бұл мәліметтер кіреукенің тығыздығының төмендеуі нәтижесінде бояғыш заттардың өтіп, кіреукенің пигменттенуінің себебін түсіндіруге мүмкіндік береді. Осының тағы бір дәлелі – пигменттелген ошақтарда көп мөлшерде органикалық заттардың анықталуы. Олар пигменттік зат меланиннің құрылуына тікелей қатысады.
Тістер флюорозының салыстырмалы диагностикасы.
Флюороздың жеңіл түрлерін (жолақты және дақты) дақты гипоплазиядан және дақты тісжегіден ажыратады.
Тіс сауыттарында ақаулардың құрылуына әкеп соғатын ауыр түрлерін (бордақты-теңбілді, эрозиялы, деструкциялаушы) жоғарғы тісжегіден, сынаға ұқсас ақаудан, кіреуке эрозиясынан, кіреуке некрозынан, тістердің патологиялық қажалуынан ажыратады.
Тістер флюорозын емдеу.
Қолданылатын емдеу шаралары патологиялық үрдістің ауырлығына байланысты. Кіреукенің түсінің өзгеруімен сипатталатын флюороз кезінде (ақ дақтар пигменттенген кезде) қышқыл ертіндісімен ағартып, қайта (жаңадан) минералдандыру әдісі қолданылады. Дақтарды ағарту үшін Е.В.Боровский (1978) бейорганикалық қышқылдардың ертінділерін пайдалануды ұсынды. Тістерді мақта біліктермен сілекейден қорғағаннан кейін, құрғатылған сауыт бетіне тұз немесе фосфор қышқылының 20-30% ерітіндісімен мақта анжы қойып 2-3 минут кіреуке түссізденге дейін өңдейді. Содан кейін тісті сумен шайып, қайта кептіргеннен соң, бетіне 15-20 минутке кальций глюконатының 10% еріндісімен суланған мақта анжы қояды. Қышқылмен өңдегеннен кейін тіс бетіне сілекей тигізбеген абзал. Келесі қабылдауда (1-2 сөткеден кейін) осы шараларды қайталайды, бұл кезде тек дақты ошақтар аймағын ғана өңдеу қажет. Емдеу шаралары 10-15 рет жүргізіледі және емдеу жүргізіліп жатқан уақыт ішінде құрамында кальций және басқа микроэлементтер, витаминдер бар емдік дәрілерді (кальций глюконаты, кальций глицерофосфаты, кальций-макс, витрум – кальциум, горный кальций, кальцемин, кальций Д3 НИКОМЕД forte) қабылдаған тиімді болады. Егер кіреуке түсін ағарту ұзақ уақытты қажет ететін болса және дақтар тістердің ерін жақ беттерінде тұтаса орналасса, кіреукенің жоғарғы қабатын егеп алып тастап, бетін арнаулы қатты немесе қатаятын ламинаттармен жауып, тісті қайта қалпына келтіруге болады. Емдеу курсын 6-8 айдан кейін қайталау керек, себебі кіреукеде қайтадан пигментті ошақтар пайда бола бастауы мүмкін. Тістерді тазалау үшін минералдандырушы қасиеті бар тіс тазалайтын қойыртпақтарды пайдаланған жөн.
Соңғы кездері кіреукені қышқылмен ерітудің орнына оның беткей қабатын егеп тегістеу әдісі (метод сошлифовывания) қолданылып жүр. Осы мақсатта Т.П. Кроль (1990) құрамында тұз қышқылы, карборунд және кремний гелі бар микроабразивті қойыртпақтарды ұсынды.
Флюороздың күмәнді және әлсіз түрлерінде тістер функциональдық және эстетикалық ыңғайсыздық туғызбайды, сондықтан арнаулы емшра жүргізуді қажет етпейді. Ал теңбіл-дақты түрін және пигменттелген дақтарды жергілікті емдеу үшін кіреукені ағарту әдістері қолданылады. Ол үшін көптеген әдістер ұсынылған:
·Новик И.О (1964) ұсынған әдіс: тістің ерін немесе ұрт жақ беттеріне 30 минутке сутегінің асқын тотығының 10% ертіндісінің 5 бөлігінен және эфирдің бір бөлігінен тұратын қоспамен ылғалданған мақта анжы қойылады. Емдеу курсы 3-15 сеанстан (процедурадан) тұрады.
·Патрикеев В.К. (1958), Colon(1981) ұсынған әдіс: жарақаттанған тістердің кіреуке бетіне лимон және тастышарап (виннокаменная) қышқылдарының қаныққан ерітінділерінің тепе-тең мөлшерлерінің қоспасымен суланған мақта анжы қойылады, кейін сода қойыртпағымен бейтараптандырылады.
·Овруцкий Г.Д. (1962), Myrrin, Barkmeier(1982) ұсынған әдіс: біртіндеп егеліп тегістелген кіреуке бетіне 2-3 минутқа пергидрольмен суланған анжы қойып барып, 3-4 минутқа кварцтайды (кварцует). Осыдан кейін 75% фторлы натрий қойыртпағын жағып сіңіреді. Емдеу курсы аралығы 5-7 күндей 3-4 сеанстан тұрады.
·Максименко Т.Т., Николишин А.К., (1976) ұсынған әдіс: еріндерді арнаулы ұстатқыштармен бекітіп, емделетін тістерді сілекейден қорғайды және қызыл иекке вазелин жағады (күйдіріп алмау үшін). Содан кейін емделетін тістер бетіне пергидрольмен суланған мақта анжыны 20-25 минөтке қояды және әрбір 5-7 минөттан кейін ауыстырып отырады. Жүргізілетін емдеу шараларының саны жүргізілген емнің нәтижелілігіне байланысты. Қажет болса қосымша ем ретінде кальций тұздарының ертіндісімен электрофорезддеу әдісін жүргізеді. Емдеу жүргізіліп жатқан кезде және одан кейін де тісті құрамында кальций бар «Жемчуг» және т.б. қойыртпақтармен тазалау тиімді болады.
·Chandra, Chaulka (1977) ұсынған әдіс: жарақаттанған кіреуке бетін карборунды таспен жеңіл тегістегеннен кейін бетіне сутегінің асқын тотығының 30% ертіндісінің бес бөлігінен, хлорлысутек қышқылының 36% ерітіндісінің бес бөлігінен және эфирдің бір бөлігінен тұратын қоспамен суландырылған мақта анжыны 30 секундтқа қояды. Белгіленген уақыт өткен соң анжыны алып тастап қоспа қалдығын натрий гипохлоридінің 5,25% ерітіндісімен бейтараптандырады. Емдеу курсы 6-7 сеанстан тұрады. Соңғы рет емдеуді тіс беттерін пемза қойыртпағымен өңдеу арқылы аяқтайды.
·Боровский Е.В., (1978) ұсынған әдіс: жарақатқа ұшыраған тістер бетіне хлорлы сутек қышқылының 10% ерітіндісімен суланған мақта анжыны 3-5 минутқа қояды, содан кейін кальций глюконатының 10% ертіндісімен өңдейді. Емдеу шарасының ұзақтығы - 15-20 минут, емдеу ұзақтығы нәтижелілігіне байланысты.
·Калмацуй В.В.,(1988) ұсынған әдіс: жарақатқа ұшыраған кіреуке бетін карборундты таспен жеңіл өңдегеннен кейін хлорлы сутектің 24% ертіндісін анжының көмегімен 4-5 минут сүртіп сіңіреді. Осыдан кейін ауызды ас тұзының 2% ертіндісімен шаяды. Емдеуді кальцийқұрамды дәрілермен қайта минералдандыру шарасын жүргізіп барып аяқтайды.
Ағартушы орта (жадығат) ретінде сутегінің асқын тотығының 6% ертіндісі және 30% ертіндісі (пергидроль) жиі қолданылады. Ал соңғы кездерде карбамидтің асқын тотығының 10% ертіндісі пайдаланыла бастады. Бұл ертіндінің гельге айналдырылған түрі силикон қасыққа құйылып, жоғарғы және төменгі жақ тістеріне 30 минутқа бекітіледі. Емдеу курсы 3-4 процедурадан тұрады.
Флюороздың эрозиялы және деструкциялаушы түрлерінде тіс сауытының түсін және пішінін қайта қалпына келтіру әдісі (востановительная терапия или реставрация) қолданылады. Бұл мақсатта соңғы кезде шығарылып жатқан замануи композиттік материалдардың жетілдірілген түрлері пайдаланылады. Бұл жағдайда тістердің қатты бұзылған сауыттарын қалпына келтіру үшін ортопедиялық әдіс (жасанды сауыттар кигізу, өзекті тістер отырғызу және т.б.,) қолдануға болады.