Мальчик 12 лет, со слов мамы ночью проснулся от сильных ноющих болей в эпигастральной области. Была дважды рвота
1)болевой (абдоминальный) –ноющие боли в поясничной области справа, необходимо исключить псоас-гнойник (разгибание ноги болезненно, боль мешает ходить, втавать), вынужденное положение тела; интоксикационный, астеновегетативный (недомагание, слабость,состояние тежелое, бледный,),диспепсический(2рвота).Диагноз: о.аппендицит (спец симптомы аппендицита: Филатова-↑боль при пальпации справа, Ситковского-↑боли лежа на левом боку, Крымова – пахово-машоночный – болезненное паховое кольцо справа, Думбанзе –брюшно-пупочный, болезненность справа при пальпации пупка, Воскресенского –рубашки, движение сверху вниз, Оброзцова –при поднятии правой ноги ↑боль)
2) остр аппенд с забрюш располож отростка (боли умеренного характера т.к. перитониальная брюшина вовлекается поздно, типичная температура 37,8, один из постоянных симптомов- рвота, с развитием токсикоза и эксикоза язык становится сухим, налет. При Ретроперитониальном расположении напоминает почечную колику, жалобы на боли в правой поясничной области иррадиирующие в паховую область, иногда в область печени симулируя о. холецистит (резкие приступообразные боли справа иррадиирущие в область пупка)), о пиелонефрит (боль в пояснице тянущие, усиливаются при резкой перемене положения тела, наклонах, прыжках, уменьшаются при согревании области поясницы, тошнота, рвота. Важный признак-болезненность в костовертебральном углу при пальпации (пересечение нижнего края 12ребра и латерального края мышцы, выпрямляющей спину)), гастрит (боли в животе, диспепсия, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, болезненность в пилородуоденальной зоне, нередко напряжение брюшной стенки), панкреатит (приступообразная боль, нередко опоясывающая, в эпигастрии, тошнота, рвота, при развитии перитонита дети не двигаются, стонут; + симптом Мейо-робсона (в левом реберно-подвздошном углу), Керте-напряженность в эпигастрии), высокая кишечная непроходимость (нарастает болевой синдром, многократная рвота, явление эксикоза и токсикоза, живот болезнен признаки перитонита появляются, усиление перистальтики, самостоятельно стула нет, решает рентген-уровни жидкости).
3) при обследовании живота уделить внимание болезненности при пальпации особенно справа (пальпацию начинать слева), отметить защитное мышечное напряжение, с-м Щеткина-Блюмберга (исследуем самым последним). Пальцевое ректальное бимануальное исследование (выявить осложнения-аппендикулярный инфильтрат, уточнить диагноз. При аппендиците болезненность спереди и справа, иногда нависает свод справа) УЗИ бр полости (ослабление перистальтики в области аппендикса, инфильтративные изменения, диаметр в норме до 5 мм), , Узи почек, экскреторная урография, ангиография почек, лапароскопия-визуальная оценка
4) отправить в хирургическое отделение для госпитализации, нельзя давать обезболивающие, а/бак, чтоб не смазать картину. Наблюдение: Очистительная клизма, спазмолитик в/м для диф.диагноза. подготовка к аппендэктомии.
5)Аппендэктомия: открытый способ: разрез по Волковичу-Дьяконову в правой подвздошной области, апендэктомия с погружением культи в Z-образный и кисетный швы. Ретроградное удаление при атипичном расположении (поэтапно, из-за невозможности выделить аппендикс; перевязываем у основания, потом по мере выделения отсекаем кусочками до полного удаления). Эндоскопически (показания: ↑ПЖК, неясная клиника с целью диф диагноза)-клипирование и удаление через порт.
Задача 142
Девочка 12 лет. Из анамнеза выявлено, что росла развивалась нормально. С 9 лет
1. болевой, астеновегетативный, синдром артериальной гипертензии.
2 .пиелонефрит(смотрим признаки на УЗИ,экскреторной урографии,лейкоцитурия в ОАМ),ГН(протеинурия,гематурия,лейкоцитурия в ОАМ,отечный синдром,связь с перенесенной накануне 2нед.инфекцией,чаще стрептококковой,никтурия), дистопия (почка доступна пальпации,болевой синдром,изменения в ОАМ-лейкоцитурия при наслоении патогенной флоры и развитии пиелонефрита),с-м Фрейля ( сосудистый чашечно-лоханочный конфликт-добавочный сосуд может передавливать чашечки( верхний сегмент верхней), 4 формы: болевая, гипертензионная, протеинурическая, смешанная), тромбоз почечныз сосудов(острое развитие заболевания,тяжелое состояние пациента,макрогематурия,чаще развивается как одно из проявлений ДВС-синдрома или иной патологии гемостаза-полицитемия,гипертромбоцитоз,патология сосудистой стенки,например при неспецифическом аортоартериите(болезнь Такаясу), поликистоз(в основном это наследственная аномалия,поражающая обе почки,манифестирует в раннем детском возрасте,стойкая лейкоцитурия,транзиторная гематурия и протеинурия,развивается артериальная гипертензия,прирводит к быстрому развитию ХПН,дети жалуются на тупые боли в пояснице,быструю утомляемость,у младших детей-боли в животе,почки увеличены,доступны пальпации), гидронефроз(болевой синдром-в животе на уровне пупка или в пояснице,изменения в анализах мочи-лейкоцитурия и бактериурия при присоединении пиелонефрита,синдром пальпируемой опухоли), опухоль Вильмса(манифестация в возрасте до 5 лет,возникает в эмбриогенезе,может длительно протекать скрыто,затем нарастают признаки интоксикации,макрогематурия в 25%случаев,при осмотре ассиметрия живота,пальпируется опухолевидное образование,возможно определение наличия метастазов,при запущенных случаях), СКВ(люпус-нефрит,имеются другие признаки СКВ- атрофия кожи на лице в виде бабочки,артралгии,в крови –маркёры воспаления:повышениеи СОЭ,СРБ,серомукоиды,сиаловые кислоты,лейкоцитоз,наличие ревмофактора,LE-клетки,в ОАМ-лейкоцитурия,возможно наличие белка,при ЭхоКГ-поражение эндокарда формирование порока), феохромацитома(слабость,потливость,головные боли,ухудшение зрения,повышение температуры и основного обмена, кризовое повышение АД,стойкая тахикардия,экстрасистолия,смотрим катехоламины в крови и их суточную экскрецию с мочой(основной метаболит-ванилилминдильная кислота- в норме 2-7мг/сут),на УЗИ-увеличение надпочечников), гиперальдостеронизм(АГ, на УЗИ-увеличение надпочечников,см.концентрацию альдостерона и ренина плазмы при первичном-снижение ренина,при вторичном его повышениекрови,задержка жидкости-отеки,на ЭКГ признаки гипокалийемии,мышечная слабость.)
3 .УЗИ почек(гидрокаликоз верхней чашечки,или уже формирование кисты,наличие аномально расположенного сосуда), Зимницкий(лейкоцитурия,гематурия), в/в урограф(гидгокаликоз,снижение функции почек), микционная цистография(исключаем ПМР,как фактор пиелонефрита),сцинтиография(определение состояния функций почек),ретроградная пиелография ( в случае резкого снижения ф-ии почки,определяем наличие гидрокаликоза верхней чашечки), ангиография(селективная по Сельдингнру-аном.расположенный сосуд),КТ забрюшинного пространстваД-з: с-м Фрейля,смешанная форма,ренальная АГ.
4.в учебнике ничего нет-но я считаю:придерживаясь консервативного лечения назначить иАПФ эналаприл 0,1мг/кг с целью снижения АД,профилактика и лечение пиелонефрита-на выбор канефрон,фитолизин,уролесан,фурадонин,5-НОК,при бактериурии-антибиотики цефазолин по 100.000ЕД/кг,при упорном течении заболевания и стойкой гипертонии-оперативное лечение удаление фрагмента почки или почки вцелом при развитии ХПН и сморщивании.
Задача 143
Прием в поликлинике. У девочки 11 лет астенического телосложения при длительной ходьбе и физической нагрузке нередко начинается приступ болей в правой половине живота.
1) болевой, астеновегет, с-м пальпируемой опухоли в бр полости+гематурия,лейкоцитурия
2)при подвздошной дистопии почки(это разновидность низкой дистопии+поясничная,тазовая; еще есть высокая(внутригрудная);и перекрестная;клинически-боль при смене положения тела,физич.нагрузке), фиксированный нефроптоз(астеничное телосложение+тоже низкая локализация,смещаемость,клиника), аппендикулярный инфильтрат(повышен.температуры,рвота,боль в животе-стихание симптомов,форм-ся инфильтрат;УЗИ-косвен.признаки-(если отросток не виден)снижение перистальтики),опухоль Вильмса(нефробластома-бледность,снижение аппетита,интоксикация,пальпуруется образование,ОАМ-микро\макрогаматурия,УЗИ-увеличение почки,ЧЛС деформирована или проросшая опухолью) аном. развит(подковообраз.почка,асимметричные формы сращения)
3 )УЗИ обп,УЗИ почек, экскреторная урография(при дистопии-ротация,необычная локализация почки с ограниченой подвижностью; при фиксированном нефроптозе-медиальное расположение лоханки,извитой длинный мочеточник), ретроградная пиелография (е/и ф-я почки резко снижена), ангиография почечных сосудов для диф д-за дистопии(выявляют короткую сосудистую ножку) и нефроптоза(удлиненная), ОАК,БАК-креатинин, можно сцинтиографию для опр. состояния почек.анализ по Нечипоренко,Адис-Каковскому.
4) консультац уролога,ЛФК, отправить на госпитализацию
5)отношение к дистопии почек максимально консервативное, операция при осложнении гидронефрозом или мочекаменной б-ю.При изнуряющих болях и в случае гибели дистопиров-й почки-нефроэктомия.Оперативное перемещение почки крайне сложное из-за рассыпного типа к/с и малого калибра сосудов. При нефроптозе: почку возвращают на место-нефропексия, в общем стараются укрепить ложе местными тканями
Задача 144