В детское отделение ЦРБ через 2 часа после травмы мальчик доставлен 8 лет. упал с
1). болевой, дизурический,
2). Ушиб почки, ушиб селезёнки? травма промежности-гематома,травматический разрыв слизистой уретры. Диагноз: Травма промежности ушиб почки.
3). пункция мочевого пузыря, чтобы опоржнить его, рентген костей таза(исключаем перелом), УЗИ мочевого пузыря(исключаем разрыв), экстреторная урография (состояние ф-и почек и нет ли повреж мочеточников, м/п, ЧЛС, дальше контрастное в-во не пойдет,т.к закрыто выходное отверстие из м/п),цистоурероскопия( где произошел разрыв). Травма скорее всего нах-ся в уретре или в обл внутр отвестия уретры, т.к ребенок не мочится(закрыто внутр отверстие уретры оторвавшимся слиз уретры), кроме того было к/теч из уретры.,УЗИ ОБП(исключить разрыв селезенки,почки)
4). дать обезболивание(кеторол1/2таб или 0,5мл в/
М глубоко) и вызов СМП для доставки в ДХБ
5).при отсутствии разрыва паренхиматозных органов, срочная локальная операция, ушить разрыв уретры, после ушивания ввести катетер на 7 дней в уретру, чтобы избежать стеноза уретры, а/б в/в шир спектра цефтриаксон 1г/сут.Устанав-ся везикостома на пер бр стенку для осуществления оттока мочи.При угрожающих состояниях- диагностическая лапароскопия, а приподтвердившихся разрывах паренхиматозных органов-экстренная лапаротомия с коррекцией дефектов-ушивание,резекция,клипирование или удаление селезенки при размозжении.
Задача 147
У ребенка одного месяца отмечается желтуха, которая появилась с первого дня жизни и постепенно становится интенсивнее, приобретая зеленоватый оттенок.
1) с-м желтухи (холестаз- зеленоватый оттенок(т.к.накопление в крови биливердина), стул с рождения от желтоватого до белого цвета,гипербилирубинемия, резко повышена щелочная фосфатаза,моча темно-желтая, желчные пигменты – положительные, уробилиноген – отсутствует.), гепатоспленомегалия, ЗФР(прибавка 150гр)
2) с-м желтухи(обструктивный,холестатический характер)
3) Атрезия(внепеченочная?)ЖВП
4) ГБН(желтушная форма,кожа-цвет лимонный,увеличение печени и селезенки,анемия,ретикулоцитоз,гипербилирубинемия,м.неврологич.расстройства,астеничс-м,резус\АВОконфликт), идиопатич.неонатал. гепатит(обычно рождаются без желтухи,на2нед-обесцвечен.стул,моча-темно-желтая,гипербилирубинемия смешанная,увеличение печени,живота,нарушение общего состояния,м.геморрагич.с-м, пункциннн биопсия печени-гигантоклеточ.трансформация ),врожден.гепатит(вирусы) синдром «сгущения желчи»(обесцвечен.стул +холестаз,(при синдроме холестаза-хофитол 5-7дн по 2-3-кап трехкратно за15-20мин до еды, урсосан 10мг\кг в сут 1раз вечером,гапетопротекторы,вводят ч/з рот или по зонду в ДПК по 5мл 10%р-ра магнез,грелка,дюбаж,5-7раз,если после процедур уровень билирубина такой же-консульт.хирурга), цитомегалия, токсоплазмоз, Атрезия(внепеченочная)ЖВП-УЗИ,лапароскопия(нет желчного пузыря и протоков),пункцион.биопсия печени
5) повышение БР прям. и непр, ЩФ, АЛТ и АСТ(при атрезии чаще преобладает повышение прямого билирубина),моча- темно-желтая, желчные пигменты – положительные, уробилиноген – отсутствует(характерно для диагноза)
6) оперативн.: до 1,5-2мес возраста,при наличии атрезии на уровне общего желчного\печеночного протока и скпрастенотич.расширения-гепатико\холедохоеюностомия на изолирован.петле тощей кишки с анастомозом по Ру;при выражен.гипоплазии ходов(операция портоэнтеросомии по Касаи)-выделение фиброз.пластинки в воротах печени,куда открываются желточ.ходы и анастамозирование их с изолирован.петлей кишки; причина заболевания-гигантоклеточный гепатит,реовирус 3-го типа,действие неблаг.неинфекцион.факторов на зачаток печени на 4-8нед В\У жизни,описаны формы наследуемых холангиопатий.
| Задача 148 Прием в поликлинике. У ребенка 12 лет появилась рвота с примесью крови, дегтеобразный стул. Из анамнеза: родился вторым в семье. Беременность и роды без патологии. 1) с-м ЖКТ кровотечения, интоксикации,астеновегетативный, диспептический, анемический 2) Язвенная болезнь желудка,впервые выявленная,осложненная кровотечением; соп: анемия 3)ФГДС экстренная,ОАК,ОАМ,БАК,кал на кровь, рентген с барием(ниша)(в стадию ремиссии),планово-фракционное желудочное зондироваение,рН метрию, определение Н.pylory-серолог.,пцр,дыхат(определение нарастания в выдыхаемом воздухе продуктов гидролиза принятой внутрь мочевины под влиянием уреазы хеликобактера(измеряем до теста,разница более 3мм положит результат),ифа(определение а\г в кале),уреаз.экспресс-тест 4)строгий постельный режим,психический и физический покой,диета 1а-1б-1 При осложнении наряду с реанимационной помощью-в\в каждые 8ч.омепразол 40мг или каждые 6ч.ранитидин25мг 2-3сут,затем эрадикационный курс. 5) срочная остановка кровотечения, придать горизонт полож, на эпиг пузырь со льдом,м.морожен.мягкое или лед,промывание «ледяными»растворами (5%АКК,2%натрия гидрокарбонат) в/в кап 100 мл 5% аминокапрон(3-5мг\кг).10мл 10% р-ра глюкон кальц, 1-2 мл 1% р-ра викасола в/м, госпитализация, плазма, фибриноген, эндоскопич. диатермокоагуляция, лазерокоагуляция);если некупируемое кровотечение-оперативное щадящее лечение. |
6) гастроэнтеролог, хирург-реаниматолог
Задача 149
У новорожденного на второй день жизни внезапно появились и стали быстро нарастать нарушения дыхания, прогрессировала одышка, цианоз. При осмотре: состояние ребенка крайне тяжелое.
1)с-м дых-й недостаточности(смешанная,стадия субкомпенсации-частое поверхостное,цианоз,тахикардия), с-м ССН, с-м внутригр напряжения(смещение средостения вправо,слева – высокий тимпанит по всем легочным полям, при аускультации слева – дыхание не прослушивается)
2)рентген обзорный,при эмфиземе:наличие легочной ткани на фоне раздутой воздухом доли, с-м обеднения легочного рис; при спонанном пневмотороксе: затемнение, край коллабированного легкого,,уплощен купол диафрагмы, киста-четко отграниченная полость,
3 ) врожденная долевая эмфизема слева, декомпенсированная(порок проявляет себя с рождения,общий цианоз,одышка,дыхательная ассиметрия-отставание в акте дыхания вздутой половины грудной клетки; приступы асфиксии при кормлении); дифференцировать Спонтанный пневмоторакс(внезапно одышка, цианоз, тахипноэ; с участием вспомогательных мышц;смещение органов средостения, высокий тимпанит. при аускультации: не прослушивается). Врожденная киста легкого,осложненная разрывом кисты\пневмотораксом(без осложнений может бессимптомно,основной метод диагностики-КТ), ложная диафрагмальная грыжа(в заднебоковом отделе диафрагмы-щель Богдалека врожден.дефект,ч\з него перемещаются органы брюшной полости в грудную полость; (запавший живот,смещение сердца в противоположную сторону,цианоз,одышка,на стороне поражения ослабленное дыхание,тимпанит,иногда перистальтические шумы,Rg-в грудной клетке кишечные петли в виде разных по размерам ячеистых воздушных образований, при перемене положния тела-возвышенное на боку на стороне положения-прим грыже состояние улучшается,при пневмотораксе нет)
4) 2 м\р по СКЛ, по верх краю нижележ ребра. Показано при пневмоторксе, а при эмфиземе нельзя, т.к м/т развиться пневмоторакс.(но е/и проведена пункция,то при пневмотораксе много воздуха, а при эмфиземе мало)
5) кислородотерапия при пневмотораксе(кислородная полатка или кислород ч\з носоглоточный катетер со скорость 1,5л\мин).радикальное-удаление доли при эмфиземе
Задача 150
Вызов врача-педиатра на дом к ребенку 3-х лет. Болен 3-й день. Жалобы на боль в правом плечевом и левом коленном суставе, повышение температуры до 39,5оС, вялость, плохой аппетит.
1) С-мы: болевой, гипертермический, интоксикационный, астеновегетат, гепатомегалии, дых-х нар-й, желтухи, экзантемы, местный(нарушения ф-ии конечности).
2) О.Гематогенный Остеомиелит ( септикопиемическая форма-поражение сразу нескольких костей,одномоментно\последовательно развитие септич.очагов во внутр.органах+клиника) сепсис, псевдотуберкул, суставн форма ревматизм (летучие боли, пор-е сердца), флегмона( выр-я гиперемия, флюктуация, повышенная местная т-ра, нестойкая контрактура), туберкулез костей( разв постепенно, с-м Александрова-утолщение кожной складки на больной ноге, рентген с-м тающего сахара, атрофия мышц), травма коленного сустава,гепатит,пневмония
3) рентген( 14-21 день-слоистый периостит), радиоизотопное иссл с технецием, опр внутрикост давл-остеотонометрия(60-100-норма, а при ОГО 400), остеопункция на бакт.исследов,цитоскопия к\м по Грамму,остеомедуллография,УЗИ,ОАК, БАК (диспротеинемия), ОАМ,БАК,ЭКГ, маркеры гепатита, Rg ОГК.
4) 5)- госпитал. ДХБ, гнойное отделение;фрезевая декомпрессивная перфорация кортикл.слоя, перфорация метафиза иглами(3-4 канала) в напр-и эпифизар.зоны; проточн.санацион.лаваж ч\з иглу-канюлю или катетер со стороны диафизар.отдела; капельная инфузия а\б ч\з иглу в метафиз. воздействие на макроорганизм-дезинтоксикация-10%р-рдекстрозы с препаратами инсулина;пассивная иммунизация-антистафилакокковый гамма-глобулин; воздействие на возбудитель: цефалоспорины(цефтазидим50мг\кг в сут)+ванкомицин(в\в 1г 2раза в сут-сухое в-во д\и во фл.)
Задача 151
В роддоме ЦРБ новорожденный, возраст 2 суток. У новорожденного с первых минут после рождения обильные выделения прозрачной пенистой слизи изо рта и носа,
1)с-м непроходимости пищевода (выделение прозрачной пенистой слизи изо рта и носа, при попытках кормления синеет, поперхивается, вспененное молоко изо рта и носа); с-м вент нед-ти (приступы беспокойства, цианоза, синеет при попытке кормления). Диагноз: атрезия пищевода.
2)атрезия пищевода (м.б. вообще виды: трахеопищеводный свищ, оба конца слепо заканчиваются, оба конца соед. с трахеей, дистальный конец свищ в трахею, проксимальный в свищ в карину, есть трубка, но не проходима); + трахеопищеводный свищ (трахеобронхиальный свищ). Пилоростеноз (но при нем клиника развивается к 15-20 дню и рвота после кормления спустя 20 мин и большим объемом). При атрезии пищевода рвота не измененным молоком, после 3-5 глотков. При наличии свища эпизоды асфиксии, развитие пневмонии (появление пенистой мокроты на губах).
3)В родильном зале при осмотре ребенка неонатолог (педиатр): зондирование пищевода тонким уретральным катетером с закругленным концом, палец на корень языка и вводим зонд на 20-25 см, при проходимости пищевода из желудка пойдет жидкость. Зонд может остановиться раньше (6-8 см) и может свернуться, для исключения сворачивания проба элефанта (слона) по катетору присоединяем шприц 20мл и быстро вводим 5мл воздуха, при атрезии шумно выходит. Хирург и только в спец. стационаре может сделать рентген с урографином (1-0,5 мл –смазывается катетор) определяем уровень непроходимости, наличие воздуха в кишечники и желудке – свищ меж трахеей и абдоминальным отростком.
4)неправильная тактика. Если увидели слизь, отсосали и снова появилась слизь, то нужно было подумать об атрезии. Удлинен срок постановке диагноза, не произвели проверку катетором, хотя должны проверить пищевод и прямую кишку. Запрещено кормить ребенка т.к. возможна асфиксия, пневмония.
5)порок развития (атрезия пищевода) связан с нарушениями в ренних стадиях эмбриогенеза, разделение трахеи и пищевода происходит на4-5нед внутриутробного развития=с20 по 40 день развивается атрезия:для анамнеза беременной типично многоводие, угроза выкидыша в 1триместре. Признаки появляются в первые часы жизни (пенистые выделения, при аспирации цианоз в легких хрипы, нарастает одышка).
6)новорожденного не кормят, оценивают внешнее дыхание, проводят интубацию в случае нарушения проходимости дыхательных путей и ИВЛ при развитии РДС синдрома, ребенка в инкубатор (стерильный, поддержанием температуры), возвышенное положение на левом боку (профилактика гастроэзофагального рефлюкса), ставят зонд (с несколькими отверстиями в конечной части) в слепой верхний сегмент пищевода для аспирации слюны каждые 10-15мин грушей, из отдаленных районов транспортирует врач. Проводят инфузиб 5%раствора глюкозы 2мл/кг/час в периферическую вену.
Задача 152