Новорожденный, 2-е сутки жизни. Родился от молодых и здоровых родителей, оцека по шкале Апгар - 8 баллов, закричал сразу
1)с-м непроходимости пищевода (выделение прозрачной пенистой слизи изо рта и носа, при попытках кормления синеет, поперхивается, вспененное молоко изо рта и носа); с-м вент нед-ти (приступы беспокойства, цианоза, синеет при попытке кормления).ОАК,ОАМ: норма. Диагноз: врожденная атрезия пищевода
2)атрезия пищевода (м.б. вообще виды: трахеопищеводный свищ, оба конца слепо заканчиваются, оба конца соед. с трахеей, дистальный конец свищ в трахею, проксимальный в свищ в карину, есть трубка, но не проходима); + трахеопищеводный свищ (трахеобронхиальный свищ). Пилоростеноз (но при нем клиника развивается к 15-20 дню и рвота после кормления спустя 20 мин и большим объемом). При атрезии пищевода рвота не измененным молоком, после 3-5 глотков. При наличии свища эпизоды асфиксии, развитие пневмонии (появление пенистой мокроты на губах).
3)В родильном зале при осмотре ребенка неонатолог (педиатр): зондирование пищевода тонким уретральным катетером с закругленным концом, палец на корень языка и вводим зонд на 20-25 см, при проходимости пищевода из желудка пойдет жидкость. Зонд может остановиться раньше (6-8 см) и может свернуться, для исключения сворачивания проба элефанта (слона) по катетору присоединяем шприц 20мл и быстро вводим 5мл воздуха, при атрезии шумно выходит. Хирург и только в спец. стационаре может сделать рентген с урографином (1-0,5 мл –смазывается катетор) определяем уровень непроходимости, наличие воздуха в кишечники и желудке – свищ меж трахеей и абдоминальным отростком.
4)порок развития (атрезия пищевода) связан с нарушениями в ренних стадиях эмбриогенеза, разделение трахеи и пищевода происходит на4-5нед внутриутробного развития=с20 по 40 день развивается атрезия:для анамнеза беременной типично многоводие, угроза выкидыша в 1триместре. Признаки появляются в первые часы жизни (пенистые выделения, при аспирации цианоз в легких хрипы, нарастает одышка).
5,7)неправильная тактика. Если увидели слизь, отсосали и снова появилась слизь, то нужно было подумать об атрезии. Удлинен срок постановке диагноза, не произвели проверку катетором, хотя должны проверить пищевод и прямую кишку. Запрещено кормить ребенка т.к. возможна асфиксия, пневмония.
6)новорожденного не кормят, оценивают внешнее дыхание, проводят интубацию в случае нарушения проходимости дыхательных путей и ИВЛ при развитии РДС синдрома, ребенка в инкубатор (стерильный, поддержанием температуры), возвышенное положение на левом боку (профилактика гастроэзофагального рефлюкса), ставят зонд (с несколькими отверстиями в конечной части) в слепой верхний сегмент пищевода для аспирации слюны каждые 10-15мин грушей, из отдаленных районов транспортирует врач. Проводят инфузиб 5%раствора глюкозы 2мл/кг/час в периферическую вену.
8)Только раннее оперативное вмешательство спасет жизнь ребенка. В роддоме предоперационная подготовка: аспирация содержимого рото и носоглотки каждые 15 мин, оксигенотерапия, искл кормление. Транспортировка в максим короткие сроки спец бригадой. При явных признаках аспирации, нарушения дыхания, пневмонии, ателектазах –ларингоскопия с катетеризацией трахеи и аспирацией, при неэфективн под наркозом бронхоскопия. Инфузионная, антибак, симптоматическая терапия. Выбор оперативного вмешательства зависит от формы и состояния пациента. При удовл состоянии (доношен, нет других пороков жизненоважных органов и симптомов родовой травмы внутричерепной) – торокотомия и разделения трахиопищеводного свища, при диастазе до 1,5-2 см – прямой анастомоз, при большем- шейная эзофагостома и гастростома по Кадеру. Кормление через зонд введенный в гастростому или через анастомоз, на 6-7 сутки определяют состоятельность анастомоза при введении водорастворимого контраста 1-2 мл, после начинают кормить через рот гомогонезированым, через 2-3 нед ФГДС с оценкой степени проходимости, состояния кардии, симптомов эзофагита, при сужении (20-30%) бужирование.1 год диспансер. После эзофагогастростомии от 2-3 мес до 3 лет в возрасте, второй этап операции –пластика толстой кишкой.
Задача 162
Вызов врача-педиатра на дом к ребенку 3-х лет. Болен 3-й день. Жалобы на боль в правом плечевом и левом коленном суставе, повышение температуры до 39,5оС, вялость, плохой аппетит.
1) С-мы: болевой, гипертермический, интоксикационный, астеновегетат, гепатомегалии, дых-х нар-й, желтухи, экзантемы, местный(нарушения ф-ии конечности).
2) О.Гематогенный Остеомиелит ( септикопиемическая форма-поражение сразу нескольких костей,одномоментно\последовательно развитие септич.очагов во внутр.органах+клиника) сепсис, псевдотуберкул, суставн форма ревматизм (летучие боли, пор-е сердца), флегмона( выр-я гиперемия, флюктуация, повышенная местная т-ра, нестойкая контрактура), туберкулез костей( разв постепенно, с-м Александрова-утолщение кожной складки на больной ноге, рентген с-м тающего сахара, атрофия мышц), травма коленного сустава,гепатит,пневмония
3) рентген( 14-21 день-слоистый периостит), радиоизотопное иссл с технецием, опр внутрикост давл-остеотонометрия(60-100-норма, а при ОГО 400), остеопункция на бакт.исследов,цитоскопия к\м по Грамму,остеомедуллография,УЗИ,ОАК, БАК (диспротеинемия), ОАМ,БАК,ЭКГ, маркеры гепатита, Rg ОГК.
4) 5)- госпитал. ДХБ, гнойное отделение;фрезевая декомпрессивная перфорация кортикл.слоя, перфорация метафиза иглами(3-4 канала) в напр-и эпифизар.зоны; проточн.санацион.лаваж ч\з иглу-канюлю или катетер со стороны диафизар.отдела; капельная инфузия а\б ч\з иглу в метафиз. воздействие на макроорганизм-дезинтоксикация-10%р-рдекстрозы с препаратами инсулина;пассивная иммунизация-антистафилакокковый гамма-глобулин; воздействие на возбудитель: цефалоспорины(цефтазидим50мг\кг в сут)+ванкомицин(в\в 1г 2раза в сут-сухое в-во д\и во фл.)
6)ранее комплексное лечение,диспансеризация с рентгенологич.контролем;м.переход в хронич.; осложнения-местные: абсцессы мягких тканей, гной.остеоартрит,тромбофлебит,контрактуры,деформациянарушение роста костей,атрофия мягких тканей; общие-сепсис,амилоидоз.
Задача 163