Определение и патофизиология
Не так просто дать определение андрогенной алопеции, т.к. ее патофизиологические механизмы изучены не полностью и клинический аспект часто сильно зависит от пола.
Нам достоверно известно, что число фолликулов не уменьшается или уменьшается незначительно, речь идет скорее об уменьшении размеров волосяных фолликулов и об ускорении жизненного цикла волоса (2): фаза анагенеза сокращается, а фаза телогенеза меняется незначительно. Таким образом, выпадение волос становится более интенсивным.
Нельзя не упомянуть о важности наследственного фактора, особенно у мужчин, а также роли высокого уровня андрогенов. В самом деле, АГА многими рассматривается как «генетический каприз», который определяет срок жизни каждого волоса. Но у мужчин и женщин данное заболевание протекает по-разному.
Клиническая диагностика
У МУЖЧИН
Опрос пациента
В беседе с пациентом выясняется, встречались ли у него в семье, у родственников мужского пола случаи алопеции, и положительный ответ, особенно при рано наступающих и обширных алопециях, приводит к неутешительным прогнозам.
Необходимо также уточнить скорость возникновения себореи после мытья головы шампунем, наличие зуда и перхоти. Врач оценивает также степень беспокойства пациента и наличие дистонии.
Клинический осмотр
Он позволяет установить уровень себореи и стадию развитию АГА, которая начинается с простого выпадения волос на лбу, затем происходит сдвиг границы волосяного покрова на лбу и потеря волос на темени.
Классификация по Гамильтону-Норвуду позволяет отнести заболевание в зависимости от степени выраженности и стадии развития к одной из семи стадий, стадии со 2-й по 5-ю в свою очередь подразделяются на две подстадии (см. рис. на следующих страницах).
В конце осмотра проводят тест на натяжение, который в грубом приближении позволяет оценить степень выпадения волос.
Этот тест заключается в следующем: надо ухватить небольшой пучок волос в определенных участках волосяного покрова: на макушке, на висках и в т.н. «области короны» и потянуть. При отсутствии выпадения волос вытянется лишь несколько волосков (около 3). В этом случае речь идет о телогеновых волосах.
Динамика заболевания может быть различной, более или менее быстрой, иногда значительное облысение развивается в течение нескольких лет. Но процесс может и стабилизироваться; что представляет некоторые трудности для интерпретации результатов лечения.
Рисунок 1. Развитие заболевания по Гамильтону.
Рисунок 2. Классификация по Гамильтону.
Дополнительные анализы у мужчин
АГА у мужчин не требует никаких параклинических исследований, диагностика чисто клиническая. Иногда может потребоваться лишь трихограмма (см. далее), т.к. она имеет определенное значение для прогноза развития заболевания.
У ЖЕНЩИН
Распространение данного заболевания пока мало изучено, но в наши дни количество консультаций по поводу выпадения волос постоянно растет.
Опрос пациентки
В ходе беседы с пациенткой необходимо установить, когда появились первые признаки алопеции. Если болезнь возникла в препубертатном возрасте, то это свидетельствует о наличии серьезных гормональных нарушений.
Уточняются обстоятельства, сопутствующие началу заболевания и ход развития алопеции. При слишком быстром развитии заболевания следует выяснить этиологию гиперандрогении (возможна злокачественная природа).
Следует исключить классические причины алопеции, вызванные приемом различных препаратов с андрогенными свойствами, например, анаболиков или некоторых синтетических гестагенов, например, производных 19-нортестостерона.
В равной степени необходимо учитывать значение стресса и дистонического типа пациентки.
Клинический осмотр
В ходе клинического осмотра проверяется наличие следующих признаков, сопутствующих гиперандрогении:
- Гирсутизм-вирилизм.
- Повышенная себорея и акне.
- Нарушение менструального цикла, особенно олигогипоменорея и аменорея.
- Нарушение или отсутствие овуляций
- Ожирение и гипертония.
Возможны три клинических формы:
- Андрогенная алопеция по женскому типу: наиболее распространенная. Волосы редеют диффузным образом начиная с макушки. Расстояние между отдельными волосами увеличивается, обнажая кожу головы. Волосы становятся более тонкими, короткими и часто менее пигментированными.
В зависимости от степени выраженности, различают три стадии, I – II – III по Людвигу (см. рис. 3).
Рисунок 3. I, II, III
· Андрогенная алопеция по мужскому типу. Встречается крайне редко.
· Алопеция у женщин в период менопаузы, известная под названием IV типа «old» («сенильная») по Гамильтону, чаще возникает на темени.
В конце клинического осмотра проводят тест на натяжение волос.
Дополнительные анализы
Всегда можно провести эндокринологическое обследование, особенно в случае выраженной гиперандрогении (акне, гипертиреоз), но чаще всего оно дает нормальные результаты, так как речь идет лишь о повышении утилизации андрогенов, циркулирующих в волосяном фолликуле. Иногда отмечается повышенный уровень дигидротестостерона и 3-альфа-андростенедиолов.
Намного большее значение имеет трихограмма или волосяная формула: это анализ последствий АГА. Он позволяет установить нарушения цикла развития волос.
Волосяной покров – это постоянно обновляющаяся совокупность волос различной величины и возраста.
Цикл развития волоса состоит из трех фаз:
Анагеновая – катагеновая – телогеновая,
которые можно увидеть под микроскопом благодаря технике трихограммы (сначала с помощью специального пинцета вырываются при гемостазе 50 волос в трех различных местах головы (лобно-затылочная возвышенность – височные области), которые затем равномерно распределяются между предметным и покровным стеклами).
Рисунок 4. Трихограммы. А) Анагеновая фаза. Б) Телогеновая фаза. В) Телогеновая фаза (дистрофия анагеновой фазы). Г) Дистрофия телогеновой фазы.
· В анагеновой фазе волосы имеют широкую луковицу, кератогенная зона темная, эпителиальная зона светлая.
· В катагеновой фазе луковица становится более круглой, толщиной с хлопчатобумажную нить.
· В телогеновой фазе луковица предстает в виде небольшой светлой массы, заключенной в эпителиальную сумку.
Фаза роста или анагеновая продолжается от 2 до 3 лет.
Фаза регресса или катагеновая продолжается 2-3 недели.
Фаза отмирания или телогеновая продолжается 2-3 месяца.
Нормальная волосяная формула – это 80% анагеновых волос и менее 20% - телогеновых.
Отношение количества анагеновых волос к телогеновым (А/Т) отражает уровень цикла развития волос. В норме уровень развития волос равен 4-5.
При АГА выполнение трихограммы преследует четыре различные цели:
· Исключить ложное выпадение волос: волосяная формула нормальна и позволяет успокоить пациента.
· Подтверждение клинического диагноза при нарушениях трихограммы в зонах, обычно подверженных алопеции, при этом должна обследоваться и третья зона, контрольная.
· Составление прогноза, т.к. чем более изменена волосяная формула, тем раньше началась алопеция.
· Отслеживание динамики алопеции, что означает возможность оценивать эффективность лечения. Но контрольная трихограмма должна каждый раз проводиться в одно и то же время года, чтобы избежать влияния сезонных факторов на цикл развития волос.
Благодаря вышеизложенным четырем аспектам трихограмма является контрольным обследованием при АГА.
Мы систематически проводим такое обследование при лечении и женщин, и мужчин.
Трактофототрихограмма (разработанная BOUHANNA) представляет собой упрощенную форму фототрихограммы, которая в силу своей сложности применяется редко. На контрольном пространстве в 0,25 см2 осуществляется легкое натяжение волос. Волосы в телогеновой фазе легко отделяются и подсчитываются, волосы в анагеновой фазе обрезаются ножницами выше фолликулов. Макрофотография данного участка позволит в дальнейшем подсчитать количество волос. Таким образом, трактофототрихограмма с первого же сеанса позволяет давать количественную оценку 3 параметров: числа телогеновых волос, легко отделяющихся при натяжении, числа анагеновых волос, оставшихся на месте, и плотность капиллярной сети на см2. Это обследование проводится главным образом для оценки результатов лечения алопеции.
Биопсия волосяного покрова на глубине от 3 до 3,5 мм. Она может потребоваться при андрогенных алопециях рубцовых участков, так как позволяет обнаружить атрофированные фолликулы, имеющие уменьшенный диаметр и высоту, или их полное исчезновение.
Таковы основные данные, получаемые в ходе опроса пациента, при клиническом осмотре и по результатам трихограммы, которые позволяют нам диагностировать АГА. Теперь мы рассмотрим различные способы лечения данного заболевания.
Терапевтические методы
Следует различать местное лечение, направленное на уменьшение выпадения волос, и общее лечение.
Местное лечение
Даже при сомнениях в пользе данного лечения и трудностях при оценке его эффективности (за исключением MINOXIDIL), его все же необходимо проводить, т.к. оно имеет бесспорное психологическое значение.
Имеется в виду применение:
· Трихопептидов, трихосахаров, протеогликанов (Kevis против выпадения волос, LUTSINE против выпадения волос)
· Витамины, цистин, микроэлементы (CYSTI Z)
· Плацентарные экстракты
· Органические вытяжки и экстракты растений (энергетический лосьон CAPILLAIRE MDR (3)
· MINOXIDIL: наиболее действенный препарат местного действия.
MINOXIDIL (2-4-диамино-6-пиперинопиримидин-3-оксид) является периферическим сосудорасширяющим средством, используемым в лечении тяжелых артериальных гипертоний. У 70-80% пациентов, принимавших данный препарат per os более одного года наблюдался гипертрихоз, иногда очень сильно выраженный. Эффективность данного местного лечения подтверждена исследованиями, согласно которым начиная с пятого месяца лечения появляется пушок, а с седьмого месяца – т.н. промежуточные волосы длиной 1 см и выше, но небольшой толщины.
Удовлетворительные результаты достигаются в 20% случаев при приеме дважды в день 1 мл MINOXIDIL 2% в течение 1 года. После прекращения лечения выпадение волос возобновляется через 3 месяца.
Общее лечение
· Мужчины: общее лечение не приносит результатов.
· Женщины: главным образом речь идет об антиандрогенных препаратах.
Ацетат ципротерона или ANDROCUR – антиандрогенный препарат, оказывающий антигонадотропное действие и блокирующий дигидротестостерон (ДГТ) на уровне клеток-мишеней. Ежедневное подкожное введение 25 мг ANDROCUR и 1,5 мг эстрадиола в течение 21 дня хорошо переносится большинством пациентов (4).
Можно также использовать смесь андрокура и эстрогена per os (обычно в виде пилюли гестаген-эстрогена), такой состав обладает выраженным контрацептивным действием.
Упомянем также и спиронолактон (ALDACTONE), который также оказывает антиандрогенное действие. Его прием давал относительно хорошие результаты, в частности, в Соединенных Штатах (5).