Созылмалы жайылмалы (диффузды) остеомиелит.
Осылай бөлу клиникалық тәжірибе үшін ыңғайлы, өйткені шектелген және жайылған остеомиелиттер кезіндегі ота-оперативтік емнің бір-бірінен айырмашылығы бар.
ҚазҰМУ клиникасының мәліметтері бойынша (Шинкаренко Д. И. 1968)
210 созылмалы одонтогенді остеомиелитпен ауырғандардың ішінде (1958-1967 ж), 86,2% шектеулі остеомиелит; 13,8% жайылмалы түрі болғаны анықталған. Жайылмалы остеомиелит көбіне төменгі жақта кездеседі.
Клиникалық көрінісі.Созылмалы шектелген остеомиелит кезінде бұрынғы тесіктен қалған тыртық нәтижесінде бет әлпетінде аздап өзгерістерді кейде жыланкөзді көруге болады. Ауыз қуысында бұзылған тіс немесе түбір, кейде жазылмайтын тіс ұяшығында грануляцияны, одан іріңнің бөлініп тұрғанын анықтауға болады, шырышты қабықта бір немесе бірнеше жыланкөз болуы мүмкін. Дене қызуы қалыпты, қан көрсеткіштерінде де айқын өзгерістер жоқ.
Рентгенограмма.Одонтогендік ошаққа жақын жерде сүйек бүлінуі-деструкциясы айқын көрінеді, кейде сүйек тінінің шіріген бөлігі- секвестрлер анықталады. Сүйек тінінің сиректенуімен сүйек тінінің шіріген бөлігі-секвестр өзінің тығыздығы бойынша ерекшеленіп тұрады және бос жатқан үлкен мөлшердегі қою көлеңке түрінде көрінеді. Бірақ өте ұсақ мөлдір сүйек тінінің шіріген бөлігі-секвестрлер рентгенограммада анықталмауы мүмкін, сондықтан бұл зерттеу мәліметтерін жоғары бағалаудың қажеті жоқ.
Созылмалы шектелген остеомиелит өршиді және жедел остеомиелит клиникасын береді, бірақ жыланкөздер арқасында ірің оңай шығып қабыну процесі тезірек жазылады.
Егер жыланкөз бет терісі жағынан болса, ауру тез дәрігерге қаралады, ал егер ол ауыз қуысында болса жылдар бойы ауырып жүре береді. Әрбір жаңа өршуден кейін жарақат аймағы үлкейе береді де, бұл процесс созылмалы жайылған остеомиелитке айналуы мүмкін.
Созылмалы жайылмалы остеомиелиттің клиникасы.Бұл кемтарлыққа алып келетін ауру, әдетте ол жайылмалы жедел іріңді остеомиелиттен кейін дамиды.
Сырттай қарағанда, жақ сүйектерінің деформациясы және тыртықтар, жыланкөз жолдары қосылуынан пайда болған бет әлпетіндегі күшті деформацияны көруге болады. Жыланкөз тесігінің айналасынан саңырауқулақ тәрізді грануляция шығып, олардан көп мөлшерде ірің ағып тұрады.
Жыланкөз айналасындағы тері қабаты сырылып кеткен (56-сурет).
Ауыз қуысында көп тістері жоқ, қалған тістері қозғалмалы, олар бір жаққа қарай қисайып орналасқан. Жақ доғасы патологиялық сынық
Сурет-56. Созылмалы остеомиелиттер.
нәтижесінде қисайған. Шырышты қабық көкшіл, жыланкөздерден көп ірің ағып тұрады, жыланкөзді тексергенде жалаңаш сүйекті анықтауға болады, шайнау қызметі бұзылған. Дене қызуы әдетте қалыпты, аздап лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарлаған, анемия. Зәрде белок іздері бар.
Сүйек тінінің шіріген бөлігі-секвестрлер үлкен көлемді болады, кейде бүкіл төменгі жақ секвестрленеді. Сүйек тінінің шіріген бөлігі-секвестрлер біреу не көп болуы мүмкін және бүтін, орталық, шеттік болып бөлінеді (20-сурет). Сүйек тінінің шіріген бөлігі-секвестрация кезеңі-процесі орташа есеппен жоғарғы жақта 3-4 жұмаға, төменгі жақта 5-6 жұмаға созылады. Жақ сүйегінің жайылып жарақаттануы кезінде бұл кезең-процесс 3-6 айға созылуы мүмкін. Созылмалы остеомиелиттердің нақтамасы-диагностикасы үшін томографияның мәні зор.
Егер жыланкөз сүйектегі жарақат ошағынан алыс орналасып, екеуінің арасында көрінерліктей байланыс болмаса, түтік арқылы тексерген-фистулограмма істеген жөн.
Остеомиелиттің созылмалы түрі жиі өршіп тұрады. Бұл кезде науқастың жалпы жағдайы қиындап, көңіл-күйі нашарлайды, дене қызуы 38,5°С-ке дейін көтеріледі. Кей кезде іріңнің жиналуы нәтижесінде жыланкөз жолдары ашылып одан экссудат сыртқа шығады, ал кейде инфекция жақ маңындағы тіндерге және мойын аймағына таралып, абсцесс, флегмоналар дамиды.
Кейінгі 20 жыл ішінде жақ сүйектері созылмалы остеомиелитінің атипиялық түрінің саны едәуір көбейді, бұл түрінде химиялық емес реакциялардан продуктивті реакциялар басым. Көбіне төменгі жақ сүйегі, оның денесі, бұрышы және бұтағы жарақаттанады. Жиі жақ сүйектері созылмалы остеомиелитінің ұялық түрі кездеседі, бұл кезде сүйек затының ыдырауы жайылмалы түрде жүріп жеке ұсақ ошақтар құрады, бұларға некрозға ұшыраған сүйек бөліктері қосылған, олар көбіне сорылып кетеді. Остеомиелиттің бұл клиникалық ағымы ұзақ және жиі өршіп тұрады.
Клиникалық көрінісінде төменгі жақ сүйегінің бір бөлігінің қалыңдағанын айтуға болады. Бұрынғы жыланкөз жолдарының орнында қалған тыртықты өзгерістер және осы тіндердің жанындағы сүйекке жабысуы, төменгі жақ сүйегіне бекіген бұлшықеттің қалыңдағаны анықталады. Сипап тексергенде ауыз куысында ұяшық-альвеолды өсіндінің периостальды қалыңдағаны байқалады. Тістер интактылы, кейбір ауруларда жақ сүйектерінің ұзаққа созылған остеомиелитінде жыланкөздер болмайды. Сүйектегі эндостальды және периостальды түзілім айқын бөлініп тұрады. Көптеген ғалымлардың мәліметтері бойынша, бұл төменгі жақтың созылмалы остеомиелитінің продуктивті, гиперпластикалық немесе гиперостозды түрлерінің көрінісі болып табылады. Ауызда қуысында біріншілік созылмалы ағымда болуы мүмкін, бұл кезде ауру тарихында-анамнезінде тіс аймағында қабыну құбылысы болғаны. Ауру көбіне жас адамдарда кездеседі. Жақ сүйектерінің одонтогенді остеомиелитінің созылмалы сатысында өлген сүйектердің бөлінуі кезінде қан құрамы біраз қалыпқа келеді, Нв деңгейі көтеріледі, эритроциттер көбейеді, лейкоциттер саны төмендеп, кейінірек ЭТЖ қалыпқа келеді.
Рентгенологиялық суреті.Аурудың ұзақтығына және сүйектегі остеомиелиттік ошақтың орналасуына байланысты жақ сүйегінің сүйек тінінің шіріген бөлігі-секвестрленуі әртүрлі болады. Одонтогенді ошаққа жақын орналасқан бөліктердегі сүйек бүлінуі-деструкциясы анық көрініп тұрады, кейде сүйек тінінің шіріген бөлігі-секвестрлер айқын көрінетін қуысты көруге болады. Сүйек тінінің сиректенуіне байланысты сүйек тінінің шіріген бөлігі-секвестр өзінің тығыздығымен көрініп тұрады және үлкен мөлшердегі қою бос жатқан көлеңке тәріздес болады. Өте ұзақ және жылтыр (мөлдір) сүйек тінінің шіріген бөлігі-секвестрлер рентгенограммада анықталуы мүмкін, сондықтан бұл зерттеуді аса жоғары бағалауға болмайды. Төменгі жақтағы созылмалы остеомиелиттің ұялық түріндегі рентгенограммада бүліну-деструкция ошақтары төменгі жақтың денесінде, бұтағында көрінеді, олардың ішінде көптеген ұсақ сүйек тінінің шіріген бөлігі-секвестрлер орналасады. Кейіннен бұл сүйек тінінің шіріген бөлігі- секвестрлердің көбі сорылады, кейде қапталады (инкапсуляция). Бірнеше жылдар бойы төменгі жақ сүйегінде грануляцияға толған аз мөлшерде сүйек тінінің шіріген бөлігі-секвестрлері бар немесе сүйек тінінің шіріген бөлігі- секвестрсіз ұзақ ошақтар қалады. Жылдар өткен сайын қатаюы-склероздану кезеңі-процессі айқын жүреді де сүйектің бүлінуі-деструкция ошақтары остеосклероз ошақтарымен алмасады.
Төменгі жақтағы созылмалы остеомиелит кезіндегі продуктивті өзгерістің күштілігі рентгенограммада сүйектің эндостальды және периостальды қайта құрылуымен сипатталады. Сүйектің кемік затының құрылысының көмескілігі, оның едәуір қаттылығы, сүйек қатаюы-склерозы анықталады.
Сүйек тінінің аздаған сорылу ошақтарын әрең байқауға болады. Түзілген сүйек тінінің шіріген бөлігі-секвестр қабы уақыт өткен сайын қатайып, кәдімгідей күшке шыдайды. Бірақ организмі әлсіреген ауруларда және қарттарда тіннің қайта тіктелуі-регенерациялық кезеңі-процесс төмендегендіктен, әсіресе төменгі жақтың көп бөлігі өлеттенсе сүйек тінінің шіріген бөліг-секвестрлік тығыз қабық құралмайды.
Ажырату нақтамасы-диагнозы.Келесі аурулардан ажырату керек: 1.Актиномикоз.2.Жақ сүйектерінің ісіктері.3.Жақ сүйектерінің туберкулезі.
Актиномикоздың ерекшелігі — ұйыспа-инфильтрат ағаштай қатты немесе тығыз, жыланкөздер көп, одан үгітіңді зат (крошковидное) бөлінеді. Жағындыны микроскопиялық тексергенде саңырауқұлақтар-друзалар табылады. Туберкулезде, ауруды тексергенде біріншілік ошақ, Пирке, Манту сынамалары оң болады. Жыланкөздерден иіссіз ірің ағады, сүйек тінінің шіріген бөлігі-секвестрлер өрнексіз.
Қатерлі ісіктер кезінде сүйек және сүйек қабы жағынан реактивті және репаративті кезеңдер-процестер болмайды. Қозғалмалы тістерді жұлғаннан кейін күшті қан кетіп, оны тек сыртқы ұйқы артериясын байлап тоқтатуға болады.
Емі.Ота-оперативтік емнің сипаты мен көлемі, дәрілік заттарды таңдау, физиотерапевтік ем және басқа жалпы емдеду кешенді-комплексінің шаралары аурудағы жақ сүйек остеомиелитінің классикалық көрінісінің жинақталуына және осылардың ішінде одонтогенді қабыну кезінің-процесінің өту барысына байланысты болады. Созылмалы жақ сүйек остеомиелитімен ауырған ауруларды емдеудің негізгі міндеті — сүйектің сүйек тінінің шіріген бөлігі-секвестрленген бөлігін уақытында алып тастау, яғни секвестрэктомия болып табылады.
Бұл ота-операция алдында дәрігер келесі мәселелерді шешіп алуы керек:
Ота-операция уақытын анықтау. 2. Секвестрлік қуысқа жету жолы. Ауыз іші арқылы жету әдісі таңдалады. 3. Аурудың отадан кейінгі кезеңін жүргізу.
Секвестрэктомия ота-операциясына секвестр шекаралары рентген суретте жақсы көрінген кезде ғана кірісу керек. Барлық қозғалған тістерді жұлуға ұмтылу дөрекі қателік болып есептеледі. Тек себепші тіс жұлынады, егер ол бұрын (ертеректе) жұлынбаған болса. Қалған қозғалмалы тістерді біржақты байланыстырушы шендеуіш-қазықпен бекіту керек немесе қажетті протез дайындау керек.
Шектелген остеомиелитте секвестрэктомия бір кезеңде, ал жайылған түрінде бірнеше кезеңге бөлініп жүргізіледі. Сүйек түзілуін сақтау мақсатында грануляцияны қырып алмайды. Жыланкөз жолындағы грануляциялық тін толық қырылып алынады немесе кесіледі. Ота-операция кезінде кесілген патологиялық өзгерген тістерді гистологиялық зерттеуге жіберу керек, әсіресе күмәнді жағдайда.
Ота-операцияға дейін сүйекте пайда болған қуысты толтыру мәселесін шешіп алу керек. Егер қуыс кішкентай болса, оны гемостатикалық губкамен немесе көрсеткіші бойынша антибиотиктермен толтырып, 1-2 резиналық қашыртқы-дренаж салып тігеді. Үлкен қуыстарды пластикалық кезеңдерге-процестерге жағымды әсер ететін материалдармен толтыру керек. Жақ сүйектің созылмалы одонтогенді остеомиелитінен кейнгі қалған қуыстар мен ақауларды толтыру үшін көптеген әртүрлі пластикалық материалдар ұсынылған. Нативті формалинделген немесе мофилденген сүйек ауто-және аллотрансплантаттарын қолданғанда жақсы нәтижелер беретіні анықталған (Безруков А. И. 1979, Плотников Н. А. 1979, ВодолашкинМ. П. 1981).
ҚазҰМУ клиникасында және хирургиялық стоматология кафедрасында, жақ сүйектердің созылмалы одонтогенді остеомиелитіндегі секвестроэктомиядан кейінгі сүйекте пайда болған қуыстар мен ақауларды толтыру үшін брефоостеопласт қолдану әдісін ұсынған. Ұсынылған әдіс брефоостеопласт дайындау кезеңінде оның құрамына емдік эффектісін едәуір дәрежеде жоғарлатуға бағытталған дәрілік заттар қосуға мүмкіндік береді.
Брефоостеопласт ЦНИИС (1993) әдісі бойынша дамуы кенеттен бұзылған 20-25 жұмалық адам ұрығының аяқ-қолдарының қуысты сүйектерінен дайындалады.
Гомогенизация, лиофилизация, гамма-сәулесімен залалсыздандыру-cтерилдеу нәтижесінде алынған препараттар ұрық сүйегінің бактерицидтік, пластикалық гемостатикалық, қасиеттерін сақтайды (репаративті кезеңдерді-процестерді жоғарлату, айқын антигендік қасиетінің жоқтығы). Ота-операциядан кейнгі кезеңде ауруларға төсектік тәртіп, көрсеткіші бойынша антибиотерапия ережесін ескере отырып, антибиотиктер, сульфаниамидтер, десенсибилизациялық терапия тағайындайды. Жалпы жағдайын жақсартатын ем жүргізіледі. Жергілікті байқаулар, УЖЖ, УКС, ауыз қуысын мұқият күту.
Қосымша аурулары бар болса, мамандардың кеңесі бойынша созылмалы остеомиелитпен бірге басқа ауруларын қатар емдеу керек.
Егер ауруға емханада ота-операция жасалса, ол жұмыстан босатылады. Диффузды созылмалы остеомиелитте жұмысқа жарамсыздық мерзімі айларға созылуы мүмкін. Асқыну болған жағдайда (патологиялық сынық, контрактуралар, сүйек ақаулары т. б.) ауруларды мүгедектікке ауыстырады.
Болжамы.Сүйек көп мөлшерде жарақаттанса және сүйектік тіннің шіріген бөлігі-секвестрлік қаптың түзілуіне тіндік реакциялар жеткіліксіз болса патологиялық сынық (жалған буын) пайда болады. Жақ сүйек бұзылысы, самай-төменгі жақ буынының анкилозы және шайнау бұлшықеттерінің тыртқы контрактурасының пайда болуы диффузды остеомиелиттің осындай түрлерімен байланысты. Остеомиелиттің ұялы сүйектік тіннің шіріген бөлігісіз-секвестрсіз көріністе өтуі, әсіресе біріншілік және екіншілік иммунды жетіспеушілік жағдайында және аурулар фотосептикопиемия, ішкі ағзалар амилоидозымен асқынып көп жылдарға созылады. Жақ-сүйек остеомиелитіңщ диффузды түрінің ішінде сүйектің ұзақ уақытқа созылатын ұяшықты, гиперпластикалық жарақаттануымен ауырған аурулар диспансерлік бақылауда болуы керек. Жиі аталған жарақаттар нәтижесінде ауруды мүгедектікке аударуға тура келеді. Созылмады остеомиелит қайталануы-рецидиві болса, екінші рет ота-операция жасалады. Егер ауруға емханада ота-операция жасалса, ол жұмыстан босатылады.
Асқынулардың алдын алу.Егер медициналық көмек уақытында көрсетілмесе немесе мамандандырылған болмаса созылмалы одонтогендік емес жақсүйек остеомиелитінде көптеген асқынулар болады:
1. Одонтогенді теріасты гранулемасы. 2. Тыртықтар түзіліп, буыннан тыс контрактуралардың пайда болуы. 3. Гиперостозды түрі, анкилоз. 4. Төменгі жақ сүйегінің патологиялық сынуы. 5. Жалған буын. 6. Гайморит. 7. Төменгі жақ самай буынының артриті. 8. Ірінді отит. 9. Үшкіл жүйке невралгиясы. 10. Беттің ымдау бұлшықетінің шала салдануы-парезі мен салдануы-параличтері. 11. Жаралы стоматит. 12. Созылмалы остеомиелиттің өршуі кезінде әртүрлі жұмсақ тіндердің Іріңді-қабыну аурулары, бет жүйкесінің-нервісінің тромбофлебиті, кавернозды синустың тромбозы, менингиттер, менингоэнцефалиттер, сепсис, септикопиемия т. б. болады.
Әр кезде есте сақтайтын жай — созылмалы остеомиелит дұрыс емделмеген жедел остеомиелит нәтижесі (салдары) болып табылады, сол себепті іріңді асқынулардың алдын алу үшін жақ сүйегінің жедел одонтогенді остеомиелитін дұрыс емдей білу керек. Егер кезең-процесс созылмалы кезеңге өтсе, бірден ота-операция мезгілін белгілеп, уақытында секвестрэктомия жасау керек. Күтіп отыру тактикасы өте қауіпті, өйткені бұл кезде шектелген кезең-процесс жайылған түріне өтіп кетуі мүмкін. Асқыну болған жағдайда уақытында оны жою керек. Есте сақтайтын жай, егер ауру организмінде ұзақ уақыт ірің ошағы сақталса, ол ішкі ағзалардың амилоидозына ауысуы мүмкін. Қосымша аурулары болған жағдайда, мамандардың кеңесін алып, оларды да созылмалы остеомиелитпен қатар емдейді.
Остеомиелиттер профилактикасы. Бәрінен бұрын кең көлемде жалпы сауықтыру шараларын жүргізу керек. Жарамсыз-герметизмге шыдамайтын тістер жұлынады. Тістерді жарақатты жұлғанда, қосымша аурулары болса немесе әскери далалық жағдайда жұлынса мүмкіндігінше алдын алу-профилактика ретінде антибиотиктер қолданылады. Тістердің қиналып жарып шығуы кезінде „ақыл тісті" уақытында жұлу керек.