Перечислите возможные осложнения глюкокортикостероидной терапии
6. Какими методами проводится контроль гепаринотерапии?
Задача №86
Витя К., 14 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на головную боль, отеки в области лица, на ногах, увеличение живота, уменьшение количества выделяемой мочи.
Заболеванием почек страдает в течение 10 лет. В первые 2 года болезни почти непрерывно наблюдались рецидивы, затем в течение 5 лет была ремиссия, после которой вновь начались обострения заболевания, протекающие с обширными отеками, протеинурией. Последнее обострение началось 3 месяца назад после переохлаждения. Занимался самолечением. Бесконтрольно принимал диуретические средства (фуросемид, гипотиазид), глюкокортикоиды. Диету и режим не соблюдал, катался на велосипеде, купался, загорал. Родители здоровы. Рос и развивался нормально.
При поступлении в больницу состояние оценивалось как тяжелое. Отмечались бледность кожных покровов, вялость, отеки типа анасарки. Масса тела 100 кг, рост 167 см. АД в пределах 125/95 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. ЧСС 84/мин. Границы сердца расширены в обе стороны, больше влево. Живот увеличен в объеме, край печени выступал из под реберной дуги на 5—6 см. Мочился редко, малыми порциями.
В моче белка — 29,7 г/л, относительная плотность мочи 1,030. Реакция мочи вначале была щелочная, затем кислая. В осадке мочи — единичные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Периферическая кровь: эр. 4,01х1012/л, Нb 100 г/л, л. 4,7. 109/л, СОЭ 69 мм/ч. Остаточный азот крови 35,7 ммоль/л, мочевина 9,48 ммоль/л, фибриноген 29,3 мкмоль/л, общий белок крови 46,8 г/л, альбумины 2%, глобулины 98%, a—4%. b—26%, g—20%. Холестерин 23,33 ммоль/л, щелочной резерв крови 3,6 г/л.
Было назначено лечение: режим постельный; диета без соли и с ограничением белка и жидкости; из лекарственных препаратов — преднизолон, лейкеран, гепарин. Ребенок получал альдактон, фуросемид, эуфиллин, коргликон.
Однако состояние его прогрессивно ухудшалось. Нарастали вялость, сонливость. Периодически отмечались возбуждение, одышка, тахикардия; падало артериальное давление. Параллельно утяжелению общего состояния отмечалось увеличение содержания мочевины в крови до 18,6 ммоль/л. Несмотря на проводимое лечение, нарастали явления сердечно-сосудистой и почечной недостаточности и наступил летальный исход. Состояние осложнялось присоединившейся пневмонией.
ВОПРОСЫ
Выделите ведущие синдромы
Сформулируйте наиболее вероятный диагноз
3. Какие изменения в биологическом анамнезе крови отмечаются у больного ?
4. Какие осложнения глюкокортикоидной терапии Вы знаете ?
5. Какие симптомы включают в себя "нефротический синдром"?
6. Как классифицируется хроническая почечная недостаточность?
Задача №87
Ира Ф., 13 лет, обратилась на консультацию к нефрологу, с жалобами на избыточную массу тела, появление в анализах мочи большого количества белка.
При попытке отказаться от приема глюкокортикоидов, получаемых на протяжении 10 лет в связи с хроническим нефритом, нефротической формой. Девочка от первой беременности, роды протекали нормально Масса тела при рождении 3400 г. В течении первых лет жизни перенесла респираторные инфекции, эпидемический паротит, корь.
Впервые заболела нефритом в возрасте 3 лет— появились распространенные отеки, олигурия, протеинурия — до 14,85 г/л. Повысился холестерин крови, развилась гипопротеинемия. С этого времени постоянно получает 15 мг преднизолона в день. При попытке снизить дозу его до 5—7,5 мг вновь рецидив нефротического синдрома. Первые 2 года болезни провела в стационаре районного центра. В последующие годы периодически поступает в детские больницы с обострениями нефрита В 10 лет перенесла сывороточный гепатит, после чего снова наблюдалось ухудшение в течении нефрита — появились отеки, протеинурия. Постепенно стало развиваться ожирение.
В течение ряда лет, были сделаны попытки отменить гормональные препараты. Через неделю после отмены развивалась массивная протеинурия, появлялись отеки, увеличивалось СОЭ — до 40—-50 мм/ч. Самочувствие девочки во время осмотра нефрологом на фоне ежедневного приема 15 мг преднизолона удовлетворительное.
Обращала внимание избыточная масса тела при низком для данного возраста росте. Подкожно-жировой слой был распределен неравномерно — наблюдались избыточное отложение жира в области шейных позвонков, широкий плечевой пояс округлость лица с расширением его нижней части. Кожа сухая, мраморная, с гиперпигментацией в области локтей, на бедрах определялись стрии. Выражены эмоциональная лабильность, неустойчивост настроения, повышенная утомляемость. Артериальное давление в пределах возрастной нормы. Анализы мочи и крови без патологи