Дима П., 4 лет, направлен в урологическое отделение детской больницы с подозрением на опухоль в брюшной полости
Однако осмотр ребенка, проведенный урологом и педиатром, выявил вместо опухоли увеличенный мочевой пузырь, верхняя граница которого находилась значительно выше пупка. Со слов матери, у ребенка постоянно определялся увеличенный «тугой» живот. Одновременно наблюдались непроизвольные мочеиспускания, больше ночью, обильные. Днем ребенок мочился редко— до 2—3 раз. В последнее время моча стала выделяться постоянно каплями, стал больше пить. По поводу недержания мочи в два года ребенка впервые осмотрел уролог поликлиники, но обследования ни он, ни участковый педиатр не назначили.
Все это время внимание родителей больше отвлекало косоглазие, которое было у мальчика. Проводилось лечение у окулиста. И лишь в последнее время в связи с постоянным самопроизвольным истечением мочи в виде капель, увеличением живота родители вновь обратились в поликлинику.
Ребенок был осмотрен хирургом и направлен в стационар с подозрением на онкологическое заболевание. Мальчик второй в семье, рос и развивался нормально, ничем не болел. Родители и старший ребенок здоровы.
В результате рентгеноурологического обследования установлено следующее. На цистограмме отмечены значительное увеличение мочевого пузыря, наличие ложных дивертикулов. Одновременно выявлен двусторонний уретерогидронефроз. После проведения экскреторной урографии и цистографии появилась клиника пиелонефрита: повысилась температура, стали отмечаться лейкоцитурия, бактериурия. Выявлены изменения со стороны крови в виде анемии, палочкоядерного сдвига, увеличения СОЭ. До 10 ммоль/л повысилось содержание мочевины сыворотки крови.
ВОПРОСЫ
Выделите ведущие синдромы
Сформулируйте предварительный диагноз
Составьте план дополнительного обследования
4. Какие методы обследования необходимо назначить при подозрении на существования порока мочевыводящей системы?
Дайте рекомендации по дальнейшему лечению ребенка
6. Каков прогноз в данном случае?
Задача №79
Олег, 9 лет, в мае пожаловался на боли в животе. Одновременно появились симметричная геморрагическая сыпь на коже конечностей, артралгии, отек голеностопных суставов, а через 2 недели появился мочевой синдром — протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия.
Обследовался в больнице районного центра по месту жительства. Клинический диагноз: геморрагический васкулит, смешанная форма — кожно-суставная с абдоминальным и почечным синдромами.
Начата соответствующая терапия, однако после исчезновения кожных и суставных явлений на первый план стала выступать быстро прогрессирующая почечная недостаточность. Нарастали азотемия, анемия, и в октябре ребенка в тяжелом состоянии перевели в нефрологическое отделение больницы.
Обращали на себя внимание резкая бледность с желтушным оттенком и сухость кожных покровов, похудание. Отмечались бледность видимых слизистых оболочек, обложенный грязным налетом язык, запах мочевины изо рта. Артериальная гипертензия— 150/100 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум во всех точках. Других отклонений не было, диурез — 500—700 мл. Кровь: эр. 3,04х1012/л. затем 2,5х1012/л, Нb 84—65 г/л, СОЭ 70 мм/ч. Относительная плотность мочи 1,003—1,005, белок 0,23—0,495 г/л. эритроцитурия и лейкоцитурия. Мочевина в сыворотке крови 37,5 ммоль/л, креатинин 0.292 ммоль/л, мочевая кислота 0,23 ммоль/л. Уровень b—липопротеидов — 4,9 г/л, холестерина — 4,3 ммоль/л. Общий белок крови 74 г/л. альбумины 67,4 %, глобулины 32.6%, a— 15,3%, b—6.7%. g— 10,6 %. Глюкоза 3,8 ммоль/л, билирубин 10,4 мкмоль/л.
Позже были проведены экскреторная урография, радиоизотопная ренография. Рентгенологически выявлены позднее заполнение чашечно-лоханочной системы, увеличенные в размерах и деформированные лоханка и почка справа. Слева система так и не заполнилась. На УЗИ признаки гидронефроза с двух сторон. Резкое снижение функций обеих почек отмечено при радиоизотопной ренографии.
ВОПРОСЫ
Выделите ведущие синдромы