ЗВІЛЬНЕННЯ ДРЕНАЖНОГО МІШКА ВІД СЕЧІ
КЛІЗМА. ГАЗОВИВІДНА ТРУБКА
Оснащення:стерильна газовивідна трубка (в упаковці), вазелін, шпатель, судно (якщо процедура виконується в ліжку), туалетний папір, рукавички, ширма (якщо процедура виконується в багатомісній палаті).
| Етапи | Обґрунтування |
| 1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність та хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на проведення процедури | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію |
| 2. Відгородити пацієнта ширмою (якщо процедура виконується в багатомісній палаті) | Повага гідності пацієнта |
| 3. Підготовка оснащення | Забезпечуються необхідні умови для проведення процедури |
| 4. Надіти рукавички | Забезпечується інфекційна безпека |
| 5. Запропонувати або допомогти пацієнту лягти на лівий бік із зігнутими і приведеними до живота ногами. Примітка якщо пацієнту протипоказане положення на лівому боці, газовивідну трубку ставити в положенні пацієнта лежачи на спині із зігнутими в колінах і розведеними ногами | Анатомічна особливість розташування прямої та сигмоподібної кишок. Полегшується уведення газовивідної трубки |
| 6. Покласти під сідниці пацієнта клейонку, а на неї пелюшку | Виключається забруднення постелі, забезпечується інфекційна безпека |
| 7. Поставити на пелюшку, поруч із пацієнтом, судно з невеликою кількістю води. Примітка у деяких випадках пацієнт може ходити з уведеною газовивідною трубкою | Надалі вільний кінець трубки буде опущений у судно. Активність сприяє збільшенню моторної функції кишок |
| 8. Шпателем взяти невелику кількість вазеліну і змастити ним закруглений кінець трубки на протязі 20-30 см | Полегшується уведення газовивідної трубки в кишки. Запобігається виникнення неприємного відчуття і травми слизової оболонки |
| 9. Перегнути трубку, затиснути її вільний кінець між IV і V пальцями правої руки, закруглений кінець взяти як ручку | Виключається витікання вмісту кишок під час уведення трубки. Забезпечується інфекційна безпека |
| 10. Виконання процедури Розсунути сідниці І та II пальцями лівої руки, правою рукою ввести газовивідну трубку в пряму кишку на глибину 20—30 см | Забезпечується вільне просування трубки |
| 11. Опустити вільний кінець трубки в судно (тривалість процедури визначає лікар) | Можливе виділення разом із газами рідких калових мас |
| 12. Зняти рукавички. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 13. Закінчення процедури Надіти рукавички, витягти трубку і кинути її в судно. Обтерти відхідник пацієнта туалетним папером у напрямку спереду назад (у жінок) | Запобігання інфікуванню сечовивідних шляхів |
| 14. Прибрати клейонку і пелюшку, зняти рукавички, вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 15. Укрити пацієнта ковдрою, допомогти йому набути зручного положення. Забрати ширму | Забезпечується комфорт |
| 16. Занурити використані предмети в дезінфекційний розчин | Забезпечується інфекційна безпека |
| 17. Зробити запис про виконання процедури і реакцію пацієнта | Забезпечується послідовність медсестринського догляду |
КЛІЗМА ОЧИСНА
Місце проведення:палата, процедурна, домашні умови.
Оснащення:кухоль Есмарха, стерильний наконечник (в упаковці), вазелін, шпатель, туалетний папір, таз, судно (якщо процедура виконується в постелі), рукавички, клейонка, пелюшка, штатив (у лікувальному закладі), ширма (якщо процедура виконується в багатомісній палаті).
| Етапи | Обґрунтування |
| 1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на проведення процедури. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта на інформацію |
| 2. Підготовка оснащення | Необхідна умова для проведення процедури |
| 3. Надіти рукавички | Забезпечується інфекційна безпека |
| 4. Розкрити упаковку, витягти наконечник і приєднати його до кухля Есмарха, закрити вентиль, налити в кухоль 1 л води, закріпити кухоль на штативі на висоті 1 м від рівня кушетки (у домашніх умовах - використовувати допоміжні пристрої), відкрити вентиль і злити трохи води через наконечник. Температура води залежить від мети постановки клізми: - при атонічних закрепах - 18—20°С; - при спастичних закрепах -35-37°С; - в інших випадках - 28-30°С. За допомогою шпателя змастити наконечник вазеліном | Витискання води із системи і перевірка її прохідності. Холодна вода стимулює перистальтику кишок. Тепла вода зменшує спазм непосмугованих м'язів і сприяє випорожненню кишок. Вода індиферентної температури розріджує калові маси і викликає перистальтику. Полегшується введення наконечника в пряму кишку, уникаються неприємні відчуття у пацієнта |
| 5. Покласти на кушетку клейонку, що звисає в таз, і пелюшку. Попросити пацієнта або допомогти йому лягти на лівий бік. Якщо процедура виконується в постелі, то ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота. У разі неможливості укласти пацієнта на лівий бік клізму ставити в положенні пацієнта лежачи на спині | У разі нетримання води в прямій кишці вода буде стікати в таз. Анатомічна особливість розташування прямої та сигмоподібної кишок. Допустиме положення для виконання даної процедури |
| 6. Нагадати пацієнту про необхідність затримати воду в кишках протягом 5-10 хв | Час, необхідний для розрідження калових мас і початку перистальтики |
| 7. Виконання процедури Розсунути сідниці І та II пальцями лівої руки, правою рукою обережно увести наконечник у відхідник, просуваючи його в пряму кишку спочатку в напрямку до пупка (3-4 см), а потім паралельно хребту на глибину 8-10 см | Анатомічна особливість вигинів прямої кишки |
| 8. Трохи відкрити вентиль, щоб вода повільно витікала в кишку. Якщо вода не надходить в кишку, підняти кухоль вище ніж на 1 метр або змінити положення наконечника. У разі відсутності результату замінити наконечник | Уникаються неприємні відчуття у пацієнта. Отвір наконечника може закриватися каловими масами або притискатися до стінки кишки |
| 9. Запропонувати пацієнту глибоко дихати | Покращується проходження води в кишках за рахунок зміни внутрішньочеревного тиску |
| 10. Після введення води в кишку закрити вентиль і обережно витягти наконечник. Зняти рукавички | Не допускається травмування слизової оболонки кишки. Забезпечується інфекційна безпека |
| 11. Допомогти пацієнту підвестися з кушетки і дійти до туалету, якщо з'явилися позиви на дефекацію (або запропонувати судно) | Виключається ризик падіння у зв'язку зі швидкою ходою. Виключається забруднення приміщення |
| 12. Переконатися, що процедура пройшла ефективно (вода повинна містити фекалії) | Оцінка ефективності процедури |
| 13. Закінчення процедури Надіти рукавички, від'єднати наконечник і покласти його в посудину з дезінфекційним розчином | Забезпечується інфекційна безпека |
| 14. Зняти рукавички і вимити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 15. Зробити запис про виконання процедури і реакцію пацієнта | Забезпечується послідовність медсестринського догляду |
КЛІЗМА ГІПЕРТОНІЧНА
Оснащення:грушоподібний балон або шприц Жане, стерильна газовивідна трубка (в упаковці), шпатель, вазелін, 100 мл 10% розчину натрію хлориду або 50 мл 20% розчину магнію сульфату (за призначенням лікаря), туалетний папір, рукавички, клейонка, пелюшка, судно, лоток, ширма (якщо процедура виконується в багатомісній палаті).
| Етапи | Обґрунтування |
| 1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на проведення процедури (якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою) | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта на інформацію |
| 2. Підготовка оснащення | Необхідна умова для проведення процедури |
| 3. Повідомити пацієнту необхідну інформацію про розчин, що вводиться | Дотримується право пацієнта на інформацію |
| 4. Помістити флакон із розчином у посудину з водою і підігріти його до 38°С | Виключається можливість передчасної перистальтики у відповідь на подразнення холодом |
| 5. Перевірити температуру розчину (не води!) | Забезпечується безпека пацієнта |
| 6. Набрати в грушоподібний балон 50 (100) мл одного із зазначених теплих розчинів | Теплий розчин не викликає передчасної перистальтики і забезпечує ефективність проведення процедури |
| 7. Надіти рукавички | Забезпечується інфекційна безпека |
| 8. Виконання процедури Увести газовивідну трубку (якщо неможливо укласти пацієнта на лівий бік, клізму ставити в положенні лежачи на спині) | Забезпечується введення розчину на достатню глибину. Допустиме положення для даної процедури |
| 9. Приєднати до трубки грушоподібний балон і повільно ввести розчин | Запобігання неприємним відчуттям у пацієнта |
| 10. Не розтискаючи грушоподібний балон, від'єднати його від газовивідної трубки. Витягнути газовивідну трубку | Виключається всмоктування розчину в балон |
| 11. Помістити використані предмети в лоток. Зняти рукавички і помістити їх у той самий лоток. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 12. Нагадати пацієнту, що він повинен затримати розчин у кишках протягом 20-30 хв | Час, необхідний для транссудації рідини в просвіт прямої кишки |
| 13. Допомогти пацієнту підвестися з кушетки (ліжка) і дійти до туалету (або запропонувати судно) | Забезпечується безпека пацієнта |
| 14. Переконатися, що процедура пройшла успішно (вода повинна містити фекалії) | Оцінка ефективності процедури |
| 15. Закінчення процедури Якщо пацієнт безпомічний, надіти рукавички і витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок). Потім вимити промежину | Запобігання інфікуванню сечовивідних шляхів. Забезпечується особиста гігієна |
| 16. Зняти рукавички, вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 17. Допомогти пацієнту (в разі необхідності) набути зручного положення в постелі | Забезпечується потреба у відпочинку після процедури |
| 18. Зробити запис про виконання процедури і реакцію пацієнта | Забезпечується послідовність медсестринського догляду |
ЗВІЛЬНЕННЯ ДРЕНАЖНОГО МІШКА ВІД СЕЧІ
Оснащення:рукавички, мірна посудина для збирання і вимірювання кількості сечі, тампон зі спиртом, посудина для сміття.
| Етапи | Обґрунтування |
| 1. Підготовка до процедури Надіти рукавички | Забезпечується інфекційна безпека |
| 2. Помістити мірну посудину під відвідною трубкою дренажного мішка | — |
| 3. Виконання процедури Звільнити відвідну трубку від тримача; відкрити затискач трубки; злити сечу в мірну посудину. Примітка: присісти на підлогу навпочіпки, але не нахилятися вперед | Забезпечується можливість діурезу. Забезпечується інфекційна безпека. Забезпечується правильне положення тіла |
| 4. Закрити затискач. Протерти кінець відвідної трубки тампоном із спиртом. Закріпити відвідну трубку в тримачі | Забезпечується інфекційна безпека |
| 5. Закінчення процедури Зняти рукавички і викинути їх у посудину для сміття | Забезпечується інфекційна безпека |
| 6. Переконатися, що трубки, які з'єднують катетер і дренажний мішок, не перегнуті | Виключаються порушення відтоку сечі |
| 7. Доповісти лікарю і (або) зробити запис про кількість сечі, час її вимірювання, колір, запах та прозорість | Забезпечується динамічне спостереження та послідовність догляду |